犬咬伤课件.ppt

《犬咬伤课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《犬咬伤课件.ppt（45页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、狂犬病及暴露后处置,课件综合：李 虎（潞河教学医院） 课件参与：高再生（大兴教学医院） 曹双军（良乡教学医院）,第一部分：狂犬病 Rabies 第一章 定义 第二章 流行环节 第三章 临床表现 第四章 诊断第二部分：狂犬病暴露后处置 第五章 暴露分级和处置原则 第六章 伤口处理 第七章 被动免疫制剂 第八章 狂犬病疫苗,第一章 狂犬病的定义,狂犬病是由狂犬病毒侵犯神经系统引起的人畜共患急性传染病。人因被感染狂犬病毒的犬、猫、野生动物等致伤而感染发病，潜伏期一般为13个月。临床特征为伤口异常感，多汗，流涎，狂躁，怕水，怕声，怕光，怕风等。病程短，病死率极高。,第二章 狂犬病的流行环节,（一）传染

2、源我国狂犬病的主要传染源是病犬，其次为病猫，还有其他一些温血动物。欧美国家以野生动物为主，以及吸血蝙蝠。,狂犬病的流行环节,（二）传播途径主要途径：狂犬病毒通过病兽咬伤、抓伤、舔及破损皮肤或粘膜进入人体内。其他途径：比如通过呼吸道、消化道、器官移植、胎盘感染等途径传播 。,狂犬病的流行环节,（三）易感性人普遍易感。但发病与否和以下几个因素相关：（1）病毒量。（2）受伤部位。（3）受伤程度。（4）伤口处理。（5）被动免疫制剂。（6）狂犬病疫苗。,第三章 狂犬病的临床表现,狂犬病的临床过程,潜伏期前驱期急性期（临床表现期）昏迷和死亡,狂犬病的潜伏期,定义：狂犬病毒经破损伤口或粘膜进入身体后到出现狂

3、犬病症状前的这段时间被称为潜伏期。大约80%的患者潜伏期在90天左右。大约20%的患者潜伏期在2年内。超过2年的很少，但有报道。,狂犬病的前驱期：,非特异性症状：大多数病人有低热、头痛、倦怠、周身不适、食欲不振、恶心、精神恍惚、烦躁、恐惧不安、咽喉发紧等。特异性症状：伤口部位及其神经通路上有疼痛、刺痒、麻木、蚁走感等感觉异常。,急性期（临床表现期）,（一） 愈合的咬伤伤口或伤口周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。（二）“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）

4、。,昏迷和死亡,发病数天之后进入昏迷状态。由于呼吸循环衰竭而死亡。,实验室检查,（一）入院后的实验室诊断：1. 免疫荧光抗体法检测病毒抗原2. RTPCR方法检测病毒核酸（二）死后的实验室诊断 1. 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 2. 脑组织中病理切片存在NEGRI体 3. 脑组织标本中分离到病毒,第四章 狂犬病的诊断,临床诊断病例：流行病学史，加上任何一条临床表现。确诊病例：临床诊断病例，加上任何一条实验室检查阳性结果。,举例：狂犬病患者一例,患者，男，45岁，2012年12月1日因为发热在通州区某医院诊治，诊断“支气管炎”，输液一天，不见好转，患者去朝阳某医院，也诊断“支气管炎肺炎

5、”，在急诊留观两天，后患者拔掉输液管，咬伤其妻，跑回通州，在我院急诊就诊。追问病史，三个月前被狗咬伤小腿，未处理伤口，未就诊。初步考虑狂犬病，后转入传染病医院确诊，死亡。分析：自家狗咬伤，伤口不大，未处理伤口，未接种疫苗，未注射血清或者蛋白。,第二部分 狂犬病暴露后处置,“狂犬病暴露”：特指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或皮肤破损处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。预防狂犬病的三件武器: 第一 规范的伤口处理。 第二 正确使用抗狂犬病被动免疫制剂。 第三 全程接种合格狂犬病疫苗。,哪些动物是传染源呢？,这里特指哪些动物致伤需要

6、到狂犬病免疫预防门诊就诊呢？（1）狗：9598%左右。（2）猫：23%左右。（3）其他：2%左右。比如猪、马、牛、羊、鼠类、兔子、蝙蝠、狐、鼬等。（4）已经发病的狂犬病病人。,第五章 暴露分级和处置原则,WHO和我国卫生部均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级，并分别采取不同的处置原则。,如何区分一级暴露和二级暴露？ 暴露处皮肤有无破损如何判断二级暴露和三级暴露？ 暴露处有无主动出血,第六章 伤口处理,二级暴露伤口的处理步骤第一步：肥皂水或自来水冲洗伤口至少15分钟，用干净纱布吸干水分。第二步：碘酒消毒，酒精脱碘。提示：一般不需要使用破伤风抗毒素。,三级暴露的伤口处理步骤： 1、冲洗 2

7、、消毒 3、清创 4、局部使用被动免疫制剂 5、包扎或者缝合提示：建议注射破伤风抗毒素。,第一步 冲洗伤口,伤口冲洗是暴露后处置中很重要的环节。首先，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感。因此，彻底冲洗消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险。可以局麻。,冲洗伤口的具体操作,1.首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲洗伤口。2.用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口。3.重复第1、2步至少15分钟 冲洗时可以将污血挤出。4.用生理盐水（如无法达到，可用清水）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤

8、口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂，较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。,第二步 消毒,彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口周围。按照一般手术的方法消毒伤口周围，碘酒两遍，酒精脱碘。伤口里面也可以使用稀释5-10倍左右的碘伏消毒。再用生理盐水彻底冲洗伤口。冲洗干净后，使用双氧水浸泡伤口5-10分钟，再用生理盐水冲洗伤口，用干净纱布吸干水迹，就可以开始清创了。,第三步 清创,应用外科手术的方法，清除伤口内的淤血，凝血块，污染的组织，碎烂的组织，特别是创口表层的脂肪组织、坏死的筋膜及陈旧的肉芽组织。尽可能的清除伤口内可能被狂犬病病毒

9、污染的组织，清创要彻底。,第四步 使用被动免疫制剂 （第七章详细介绍使用方法)第五步 包扎或者缝合,第七章 被动免疫制剂的使用,被动免疫制剂的作用 狂犬病的最短潜伏期在10天左右，而初次接种狂犬病疫苗后，一般需7-10天体内才能产生足够滴度的狂犬病中和抗体，因此在疫苗免疫后尚未出现中和抗体的“窗口期”，只有使用狂犬病被动免疫制剂才能起到有效的免疫保护作用。狂犬病被动免疫制剂的半衰期为14-21天，可以为疫苗诱发主动免疫赢得时间。因此，狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生。,被动免疫制剂的作用机理,中和伤口以及周围的游离病毒，直接与已经吸附在宿主细胞上的病毒发生作用，使

10、病毒从宿主细胞上脱落，也可以直接与宿主细胞发生作用从而阻止病毒吸附到宿主细胞上，以延长潜伏期。,被动免疫制剂适用人群,第一：三级暴露者（首次暴露）第二：免疫功能低下的二级暴露者第三：二级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康（高度怀疑为疯动物）时，建议使用被动免疫制剂 。,北京市被动免疫制剂种类：抗狂犬病免疫血清狂犬病人免疫球蛋白,局部浸润注射的深度,局部浸润注射的范围,被动免疫制剂局部封闭注射的注意事项,如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，并尽可能的使用原倍血清或蛋白，最大功效的发挥其药理作用。当然也会存在以下两种情况：（1）伤口较大或有多处伤口，按推荐剂量使用

11、原倍血清或蛋白不足以浸润注射所有伤口周围的（尤其是婴幼儿，体重很小)，可以用0.9%生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。,（2）伤口较小或者仅一处伤口，患者体重较大（比如一个大胖子，伤口在小指），按推荐剂量使用血清或蛋白，局部充分注射后，免疫制剂会有大量剩余，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。比如斜方肌和大腿外侧肌肉。强调一个问题：伤口周围浸润注射的被动免疫制剂的作用，远远强于远离伤口的深部肌肉注射。如果没有做伤口周围的浸润注射，仅仅注射在远离伤口的深部肌肉，被动免疫制剂的作用几乎等于零，甚至会影响疫苗的效果。,第八章 狂犬病疫苗,狂犬病疫苗的作用： 狂犬病疫苗内含一

12、定量的灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，达到预防狂犬病发生的目的。必要时和抗狂犬病被动制剂同时使用，效果更佳。,狂犬病疫苗的适用人群,二级暴露和三级暴露。高危人群的暴露前免疫。,接种程序：,目前有五针法和四针法两种程序。（1）五针法接种程序：从就诊当天开始计算，第0（注射当天）、3、7、14、28天各接种一个剂量。（2）四针法接种程序：从就诊当天开始计算，第0天（注射当天）左右上臂三角肌各接种一个剂量，第7、21天各接种一个剂量。就诊三次，接种四针。提示：无论四针法还是五针法，成人和儿童的剂量是一样的。,接种狂犬病疫苗可能遇到的问题,鉴于狂犬病100%的致死率，暴露后无任何使

13、用禁忌。（1）目前研究表明合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。（2）哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的常发育。 （3）新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能均不健全。被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时使用被动免疫制剂。,（4）正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。尽量避免注射同一侧肢体。鉴于狂犬病的致死性，应

14、优先接种狂犬病疫苗。,41,分析病例:,女，4岁，2011年2月25日上午，被一野犬咬伤右侧面部。北京市某口腔医院处理伤口，行缝合术后，晚22：00左右到狂犬病免疫预防门诊，接种疫苗，拒绝注射被动免疫制剂，此后于2月28日、3月4日各接种1剂疫苗。3月8日患儿出现呕吐、发热，3月9日出现头痛、言语不清等症，先后到就诊3家二/三级医院，以“心衰、肺炎” “脓毒症、感染性休克、重症肺炎、化脓性脑炎？”等诊断治疗。由于出现怕光、流涎等症状，3月11日诊断为狂犬病，3月19日死亡。,分析：,这是顺义区一犬伤多人事件。其他6人均注射了被动制剂和疫苗，至今健在。患儿伤口位于面部，神经丰富,病毒传播速度快，潜伏期短。未注射被动制剂。一期缝合伤口。诊疗顺序不当。,思考题（1）,某患者，被狗咬伤，查体无明显出血，仅仅有齿痕。第一问：按WHO的暴露分级，应该为A一级暴露、B二级暴露，C三级暴露. 选择（ ）第二问：按照WHO的处置原则，应该做哪些处理？A处理伤口，B接种疫苗，C注射被动免疫制剂。 选择（ ）,思考题（2）,某患者，被猫咬伤，查体左前臂可见3厘米伤口，深及肌肉层，有大量出血。第一问：按照WHO的暴露分级，应该为A一级暴露、B二级暴露，C三级暴露. 选择（ ）第二问：按照WHO的处置原则，应该做哪些处理？A处理伤口，B接种疫苗，C注射被动免疫制剂。 选择（ ）,谢谢！,