第二十九章老年病人手术的麻醉ppt课件.ppt

《第二十九章老年病人手术的麻醉ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第二十九章老年病人手术的麻醉ppt课件.ppt（43页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、老年病人手术的麻醉（Anesthesia for senile patient ）,广州医学院第二临床学院麻醉学教研室万丽 1041834Tel：13710053761,第二十九章,目的与要求,掌握老年病人麻醉前准备与评估，麻醉前用药熟悉老年病人麻醉处理与选择，术后常见并发症了解老年生理与药理特点,WHO标准：4559岁为中年，6074岁为较老年，7589岁为老年，90岁以上长寿老年注意点：生理年龄实际年龄，器官的功能衰退也不与年龄同步，并发疾病的因素对衰老的影响超过增龄的因素,第一节 老年生理及药理特点Characteristic of senile Physiology and pharm

2、acology,一、生理特点,1.循环系统心肌收缩力下降，动作电位延迟，冠脉血流储备减少，心室顺应性减低纤维蛋白和纤维蛋白原含量增高、血液粘滞性增加，有血栓形成倾向红细胞变形能力低下，易于堵塞微循环，故老年患者心脑血管意外可能性增加,2.呼吸系统肺-胸顺应性显著，肺活量，气体交换受限残气量和功能残气量，残气量排出时间和通气阻力，呼吸储备功能，最大通气量对缺氧及高CO2的刺激不敏感各种因素可通气需要量，诱发呼吸功能不全,3.神经系统 自主神经兴奋性下降, 对循环系统调节能力降低, 应激适应能力下降,对麻药敏感性升高4.老年人身体成分改变 含水量减少、骨质增生、韧带钙化，导致穿刺困难、气管插管困难

3、等,5.消化系统和肝脏 肝脏合成蛋白、代谢药物能力下降，胆碱酯酶活性明显降低，药效增强或作用时间延长6.肾脏 老年肾功能明显下降，水电解质维持困难,血清肌酐及尿素氮增加，可使经肾排泄的药物半衰期延长,7.内分泌系统 易并存糖尿病,甲旁素分泌增加,骨质疏松发病率增加,但老年人可耐受中等程度的应激8.基础代谢和体温 基础代谢率降低,体温调节能力下降,故术中需注意保温,二、药理特点,1.老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长；2.老年人血浆蛋白降低，血浆内游离型药物浓度增加；3.肝脏酶水平降低，影响药物代谢速度；4.肾脏排泄功能减退，药物作用时间延长;5.对兴奋性药物反应差,对抑制性药物敏感.

4、,功能残气量增加，麻醉加深较慢，苏醒过程延长 吸入麻醉药MAC随年龄增长显著降低，40岁以后每10年减低4%，老年人的恩氟烷、异氟烷1MAC值分别为1.2 %和0.8%。,1.吸入麻醉药,敏感性增加，麻醉剂量均应减少50% 药效显著增强 消除半衰期延长，硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、芬太尼、哌替啶的消除半衰期分别延长至13-15h、7-8h、4h、4.5h、15h及7.5h,2.静脉麻醉药及阿片类药,细胞通透性改变、脱水 局部血流减少、组织疏松，药物易于扩散 硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散,3.局部麻醉药,高龄对肌松药的影响取决于药代动力学 阿曲库铵很少受高龄的影响 琥珀胆碱经血浆胆碱

5、酯酶水解,故所需剂量下降 泮库溴铵主要经肾排出，老人清除率降低40% 维库溴铵经肾排出仅20%，高龄可延长作用时间 肌松拮抗剂量不宜减少，抗胆碱药改为格隆溴铵,4.肌肉松弛药,总之，老年人对麻醉药的反应性增强、作用时间延长。对老年人用药量应减少，减慢给药速度，加强监测，密切观察病人用药后反应，尽量避免药物过量引起的意外,第二节 老年病人的麻醉特点 Characteristic of Anesthesia for senile patient,一、麻醉前准备与评估,1.老年人麻醉风险因素 老年人风险增大的原因，主要为年龄相关性疾病，其次为增龄引起的功能减退 围术期风险关系最大的是缺血性心脏病、心

6、绞痛、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病和痴呆 老年颅内、胸内、腹腔内手术风险高于四肢手术，急诊手术风险高于择期手术,心血管系统的评估与准备 冠心病:术中心肌缺血与心率过快、血压波动及冠脉痉挛有关，药物治疗主要应用受体阻断剂、硝酸盐和钙通道阻断剂，术前用药以消除焦虑疼痛，避免心率增快和血压升高，必要时吸氧、硝酸甘油含服，术前使用的降压药、抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用,2.老年人麻醉前病情评估和准备（1）,高血压：评估血压及控制程度，了解靶器官受损程度。确保围术期血压平稳是提高手术安全性、降低并发症和死亡的最重要措施。 术前舒张压达14.6kPa(110mmHg), 应延期手术 抗高血压治疗

7、应持续至麻醉前, 停止降压药有害无益,2.老年人麻醉前病情评估和准备（2）,心动过缓:若心率60次/min，做阿托品试验了解窦房结功能。注意病窦综合征，考虑起搏器的安装 对于心律失常病人进行动态心电图检查，明确心律失常的性质、发作规律，及对血流动力学的影响，术前给予正规内科抗心律失常治疗,2.老年人麻醉前病情评估和准备（3）,呼吸系统的评估与准备 对下述情况给予肺功能和动脉血气测定: 大量吸烟史；咳嗽及呼吸困难；70岁以上；有肺部疾患；有术后并发症史；肥胖；胸或腹腔内手术；严重神经肌肉或胸壁疾患； 术前准备目的在于改善呼吸功能，提高代偿功能，增加麻醉耐受性。准备重点：控制呼吸道感染、戒烟、减少

8、呼吸道分泌物；进行呼吸锻炼,2.老年人麻醉前病情评估和准备（4）,麻醉前尽量使血压维持于平时水平，减少波动 帕金森症状重者可产生限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛，自主神经功能障碍导致呼吸道分泌物增多，体位性低血压等，术中、后易出现血压波动，术后呼吸抑制等，应避免使用多巴胺对抗药丁酰苯类和丙嗪类,3.中枢神经系统的评估和准备,4.糖尿病人的评估和准备 术前常伴有心、脑、肾、视网膜等血管病变，术前应积极控制血糖，手术尽量安排于上午，空腹不超过8小时，口服降糖药术前晚停用，术中改用胰岛素，并监测血糖水平，按比例给予胰岛素（1U：2-4g葡萄糖），血糖14mmol/L，静注胰岛素5-10U,5.骨关节病

9、变 关节慢性病变可致插管困难.而治疗药物消炎镇痛药和皮质激素可影响凝血功能及创口愈合，导致肾上腺皮质危象，应予注意 此外，老年病人应纠正贫血，保持血红蛋白10g以上，术前纠正水电解质紊乱，低血钾等,二、麻醉前用药,避免麻醉性镇痛药，减少镇静催眠药剂量 咪唑安定2mg，im，必要时度冷丁30-50mg；阿托品，东莨菪碱易引起口干，应酌情使用。 对术前并存疾病复杂病人，还应对使用药物进行调整，避免相互作用的不良反应，但对心血管药物，宜维持至术前,三、麻醉处理及选择,对抑制药敏感，麻醉剂量较年轻人减少，应选用对生理干扰少，恢复迅速的麻醉方法 （一）局部麻醉 短小手术可选择，对机体干扰最小，但作用较局

10、限，麻醉效果较差，若镇痛不全，则可能因剧烈应激而致心脑血管意外发生,下肢、下腹部手术可采用，可减少深静脉血栓发生率血流动力学改变较全麻明显，麻醉平面宜控制于胸6以下老年人脊麻起效快、扩散广、作用时间长，故用量酌减，注意补液、控制平面，适当应用血管活性药物,（二）椎管内麻醉,（三）全身麻醉（1）,适用于心、胸、颅脑和上腹部大手术，能全面抑制手术刺激的强烈反应，便于呼吸管理，特别利于冠心病、高血压、呼吸功能差的肺病患者 现代吸入麻醉药呼吸道刺激小，对手术刺激疼痛抑制完全，可解除支气管痉挛，体内分解少，苏醒快，适用于老年人麻醉,芬太尼类对老年人有益，多数静脉麻醉药在老年人清除率降低，作用时间延长，苏

11、醒延迟，故宜选用短效药物丙泊酚等，对其它各种药物应适当调整 肌松药的使用术终监测通气功能,（三）全身麻醉（2）,1.全麻诱导和气道处理,诱导速度易缓慢，少量递增，严密观察，适可而止气道处理困难，极度松动牙齿、义齿需提前取出，颞颌关节活动障碍、颈椎僵硬者易致插管困难颈椎病的患者，颈部不易过度伸展，防止基底动脉受压致脑供血不足；环状软骨加压应避免压迫颈动脉减轻插管时心血管反应，静注适量芬太尼类或艾洛预防老年人骨质疏松，安放体位注意避免损伤，皮肤注意加垫避免受压,全身麻醉,呼吸监护,2. 麻醉维持（1）,麻醉不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓 循环和呼吸的管理至关重要，老年人对缺氧耐受性极差，应避

12、免缺氧和二氧化碳蓄积；对容量不足或过度耐受较差，应精确补液量，必要时中心静脉压监测下进行，对容量已补足而循环仍不稳定者，可使用小剂量多巴胺维持,老年人HCT 30%-32%，Hb 100g/L，可不输血 心室功能不全老年人，应尽可能维持Hb正常范围 老年贫血而心功能不全者，可输血同时用利尿剂 老年患者对肌松药敏感性不变，但作用时间明显 延长，故维持剂量酌减，给药间隔时间相应延长，提前停用肌松药,2. 麻醉维持（2）,3. 苏醒期,发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高 原因：药物敏感性增高、代谢降低、苏醒延迟、呼吸恢复欠佳 故老年患者入恢复室继续观察，并呼吸支持，对药物残余作用，恢复欠佳者

13、，可考虑拮抗，但一般主张老年患者自然清醒,二,（四）全麻-硬膜外阻滞联合麻醉,优点：可实现两者优势互补，减轻心脏负荷，改善冠脉循环，减少全麻药用量，减轻全麻药物对机体的不良影响，术后可保留硬外导管进行术后镇痛 总之，老年人麻醉需做到镇痛完善，重视术中监测，早发现并正确及时处理各种意外！,四、麻醉处理原则（重要）,作好术前评估，正确了解重要脏器功能状态积极术前准备，最大限度改善生理状况保证安全和手术需要基础上，选择扰乱最小的麻醉选择对循环呼吸影响小的麻醉药物，剂量酌减、给药间隔延长诱导期、维持期注意维持血流动力学稳定，保持呼吸道通畅、避免缺氧、控制输液量苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全等并发症,第

14、三节 术后常见并发症(Sympotoms of post-operation),一、呼吸系统功能障碍,特点：呼吸道反射活动低下，呼吸中枢对二氧化碳反应减弱，对芬太尼、镇静药敏感性增加，术后易致呼吸衰竭；通气不足尽早气管插管、辅助通气，维持氧饱和度94%预防肺部感染：充分排痰吸痰，积极抗感染等,二、循环系统功能障碍, 高血压：静滴硝酸甘油或拉贝洛尔等，术后尽早恢复麻醉前降压药 低血压：积极补液，对心输出量减低所致则病因处理，如抗心衰等，为防心肌缺血，可使用多巴胺2-5g/kg 心律失常：窦速、窦缓、室上速、室速、房颤 心功能不全：避免血压波动、限制液体输入，抗心衰治疗，必要时气管插管，PEEP,三、中枢神经系统功能障碍,一过性兴奋、谵妄等多为药物残余作用或麻醉过程中缺氧所致代谢异常：水中毒、低钠、低糖、低氧等可致定向力障碍及中枢症状术后认知功能障碍：麻醉药为主要原因，其他过度通气、低血压、缺氧、代谢异常等也可能参与作用,四、疼痛,良好镇痛有利于防止其他并发症，加速康复 常用PCEA、PCIA等 注意老年人用药量减少，同时监测呼吸功能,思考题,老年病人心血管系统评估与处理？老年病人的麻醉处理原则是什么？老年病人麻醉管理及注意事项有哪些？老年病人麻醉后常见并发症有哪些？,