结直肠癌检测专家共识解读2020版ppt课件.pptx

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1、,结直肠癌分子标志物检测专家共识解读,内容简介,2,1,结直肠癌分子标志物的临床意义,精准检测要点,RAS(KRAS+NRAS),BRAF V600E,MMRMSI,推荐级别，样本选择，检测技术，结果评估,结直肠癌分子生物标志物检测专家共识发表于中华病理学杂志2018年第4期,结直肠癌分子检测指南的发展,进一步规范中国结直肠癌患者的分子标志物检测，为临床治疗提供可靠依据,中国结直肠癌KRAS基因突变检测专家共识发布,Molecular Biomarkers for the Evaluation of ColorectalCancer: Guideline From the ASCP, CAP,

2、 AMP, and ASCO,2016,2012,欧洲肿瘤内科学会mCRC共识指南在线发表于肿瘤学年鉴,2017,针对亚洲mCRC患者对指南进行了更新和修订以适应治疗和管理,2018,日本肿瘤内科学会(JSMO)第3版CRC治疗的分子检测指南,RAS基因在结直肠癌中的检测意义抗EGFR治疗疗效预测因子,临床意义,检测先行要点,RAS(KRAS+NRAS),抗EGFR治疗是转移性结直肠癌患者非常重要的治疗方式其作用位点是EGRF的胞外区域，通过对与EGFR结合的酪氨酸激酶（TK）的抑制作用，阻断细胞内信号转导途径，从而抑制癌细胞的增殖，诱导癌细胞的凋亡。,RAS野生型复发或转移性结直肠癌患者能够

3、从抗EGFR治疗中获益。,Karapetis CS, et al. N Engl J Med 2008;359:1757-65,Sorich MJ, et al. Ann Oncol. 2015 Jan;26(1):13-21.,5,RAS基因在结直肠癌中的检测意义独立预后因子,RAS基因激活可以预示III期和IV期肠癌患者的预后更差,AJCC 8th EditionK. W. Brudvik, et al. Br J Surg. 2015 Sep;102(10):1175-83,RFS,OS,KRAS状态与肝转移切除预后关系,临床意义,检测先行要点,RAS(KRAS+NRAS),RAS 突变

4、与更差的RFS和OS相关,RAS基因在结直肠癌中的检测意义独立预后因子,临床意义,检测先行要点,RAS(KRAS+NRAS),Christensen T D, Acta Oncologica, 2018:1-6.,RAS突变与肺癌和卵巢转移的风险增加有关。,RAS 突变型mCRC(32% 266/838) 中位OS为25.0个月(95% CI, 22.6至28.1个月)RAS野生型mCRC中位OS为32.1个月(95% CI, 28.9至35.5个月;HR, 1.52 95% CI, 1.26 to 1.84; P0.001),Federico Innocenti, MD, 2019 ASCO

5、,RAS基因在结直肠癌中的检测意义独立预后因子,临床意义,检测先行要点,RAS(KRAS+NRAS),各个RAS及BRAF突变对mCRC患者的疾病的复发及总生存期的影响,J. Taieb, Annals of Oncology 28: 824830, 2017,ESMO,中国专家共识2018推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行RAS和BRAF基因突变检测。RAS基因突变分析应包括KRAS和NRAS中第2号外显子的第12、13位密码子，第3号外显子的第59、61位密码子，以及第4号外显子的第117和146位密码子。,RAS基因在结直肠癌中的检测策略,临床意义,检测先行要点,RAS(KRA

6、S+NRAS),BRAF基因检测 BRAF V600E突变在结直肠癌中的具有重要地位,BRAF基因作为RAF-MEK-ERK信号转导通路中的重要成员，在肿瘤细胞增殖、分化和凋亡等方面发挥重要作用，参与着结直肠癌的发生与发展BRAF V600E在mCRC患者中的突变率大约在8%-12% ，并且几乎与RAS突变不重叠；BRAF突变率比高加索人群略低5.4-6.7% vs. 5-12% (2016亚洲ESMO)起源: 近端结肠齿状腺微卫星不稳定, 超甲基化RAS WT女性, 高度腹膜，淋巴结和脑转移风险,Maria RG, et al. Cancer Discov. 2013 May; 3(5):

7、487490.Cutsem EV, et al. Annals of Oncology 27: 13861422, 2016.Phipps AI, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012; 21:1792-1798.,临床意义,检测先行要点,BRAF V600E,BRAF突变患者的中位OS为13.5 个月(95% CI, 11.2至18.5个月), BRAF野生型患者中位OS为30.6个 (95% CI, 29.0至33.5个月，危险比HR, 2.01 95% CI, 1.49 to 2.71; P0.001,BRAF基因检测 BRAF V60

8、0E突变与晚期结直肠癌的预后,Federico Innocenti, MD, 2019 American Society of Clinical Oncology,BRAF V600E突变是转移性结直肠癌明确的独立不良预后因素,临床意义,检测先行要点,BRAF V600E,Yucai Wang, et al. 2018 ASCO. abstract No.3513,多元回归分析(校正年龄，性别和肿瘤部位)NRAS vs WT：HR=1.830，95%CI=1.401-2.391，P0.001NRAS vs KRAS：HR=1.372，95%CI=1.059-1.776，P=0.016NRAS

9、vs BRAF V600：HR=0.808，95%CI=0.574-1.136，P=0.220,BRAF基因检测 非BRAF V600E 突变类型对预后的影响,临床意义,检测先行要点,BRAF V600E,中位OS11.4个月43.0个月60.7个月,D594,US三个中心：Mayo Clinic，MDACC，FM数据- 9,643例mCRC：BRAF非V600E突变在mCRC患者约占2.2%，是一种预后好的亚型,Jones et al， JCO 2017,BRAF基因在结直肠癌中的检测策略与意义独立预后因子,中国专家共识2018BRAF V600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对

10、预后进行分层，指导临床治疗。,临床意义,检测先行要点,BRAF V600E,BRAF基因在结直肠癌中的检测策略与意义2019 NCCN结肠癌更新内容,临床意义,检测先行要点,BRAF V600E,关于适用抗EGFR患者的更新：,KRAS/NRAS野生型,KRAS/NRAS/BRAF野生型,关于BRAF V600E阳性的mCRC的用药指导方案更新：,达拉非尼（Dabrafenib）+曲美替尼（Trametinib）+西妥昔单抗/帕尼单抗,康奈非尼（Encorafenib）+比美替尼（Binimetinib）+西妥昔单抗/帕尼单抗,关于BRAF V600E突变与Lynch综合症的相关性更新：,在M

11、LH1缺失的情况下，如果患者携带BRAFV600E突变，绝大多数病例可以排除林奇综合征，但是仍有大约1%此种病例是林奇综合征。对于携带BRAFV600E突变且具有强烈家族史的患者，应该进行胚系突变筛查以谨慎排除林奇综合征。,Lynch综合征的筛查策略(2017 CSCO诊疗指南),CSCO结直肠癌诊疗指南2017版,MMR/MSI在结直肠癌中的检测策略与意义 lynch综合征筛查,MMRMSI,临床意义,检测先行要点,Lynch综合征的筛查策略(2017 CSCO诊疗指南),CSCO结直肠癌诊疗指南2017版,MMR/MSI在结直肠癌中的检测策略与意义 lynch综合征筛查,MMRMSI,临床

12、意义,检测先行要点,微卫星不稳定（MSI）的形成机制,MMRMSI,临床意义,检测先行要点,DNA错配修复(MMR)系统,任意MMR蛋白缺失,微卫星不稳定（MSI）,致癌症发生,DNA 错误修复受损,MMR蛋白缺失MLH1 MSH6 MSH3 PMS1 MSH2 PMS2 MLH3,MMR与MSI的一致性,MMRMSI,临床意义,检测先行要点,MMR和MSI一致率90%,错配修复蛋白缺失(MMR-D)高频微卫星不稳（MSI-H）结直肠癌一个独特分子亚型,MMRMSI,临床意义,检测先行要点,Imai and Yamamoto. Carcinogenesis 2008Umetani, Annal

13、s of Surgical Oncology 2000Rosen et al. Modern Pathology (2006) 19, 1414-1420,IHC for MMR protein status,MMR-D = MSI-H,MMR/MSI与mCRC免疫治疗疗效预测因子,MMRMSI,临床意义,检测先行要点,Le DT, et al. N Engl J Med 2015; 372: 25092520,dMMR肿瘤免疫治疗的机制,MMRMSI,临床意义,检测先行要点,Yanping Xiao and Gordon J. Freeman. CANCER DISCOVERY, 2015.

14、,MMR/MSI与mCRC免疫治疗疗效预测因子,MMRMSI,临床意义,检测先行要点,MJ Overman, et al. 2018 ASCO GI, Abstract#554.A Thierry, et al. 2018 ASCO GI, Abstract#553.,中国专家共识2018可考虑对所有结直肠癌患者进行MMR或MSI检测，用于Lynch综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗,MMR/MSI在结直肠癌中的检测策略与意义,与mCRC免疫治疗/预后,Lynch综合征筛查,临床意义,检测先行要点,MMRMSI,新兴生物标志物在结直肠癌中的检测,中国专家共识2018 未对其他分子生物标志物进行

15、限定,临床意义,检测先行要点,内容简介,2,1,Biomarker 临床意义,精准检测先行要点,RAS(KRAS+NRAS),BRAF V600E,MMRMSI,推荐级别，样本选择，检测技术，结果评估,临床意义,检测先行要点,标本类型和处理,所有标本进行基因突变检测前均需要先进行常规病理检查和诊断，必须经病理诊断医师确定确保肿瘤细胞比例大于50%小活检标本含有200个以上肿瘤细胞对于胸腹水脱落细胞学样本，至少需要50mL以上，且含有200个以上肿瘤细胞确认没有明显的坏死、黏液和炎性病变的组织，保证有足够的细胞用于检测,病理质控,临床意义,检测先行要点,离体后在尽可能短的时间内提取DNA贮存备用

16、，一定要经病理学评估确认。,新鲜组织,石蜡组织,细胞学样本,血液样本,应严格遵照血液标本采集、运输和储存的标准流程与规范。,至少50ml以上胸腹水，200个以上的肿瘤细胞。,离体处理： 半小时内切开固定固定液类型： 10%中性福尔马林缓冲液固定液量： 至少为组织体积4-10倍,Cejas P, et al. Curr Cancer Drug Targets. 2012 Feb;12(2):124-31.Vakiani E, et al. J Clin Oncol 30:2956-2962, 2012.,临床意义,检测先行要点,标本的选择,手术标本,活检标本,有多原发灶肿瘤应同时检测,转移灶,原

17、发灶,首选,血液标本,首选,标本的选择,Cejas P, et al. Curr Cancer Drug Targets. 2012 Feb;12(2):124-31.Vakiani E, et al. J Clin Oncol 30:2956-2962, 2012.,临床意义,检测先行要点,标本的选择原发灶及转移灶,指南的推荐ESMO来源于肠道原发瘤或肝转移组织可用于RAS基因突变检测2017 ASCO/CAP在治疗预测性的生物标志物检测中，首选标本是转移性或复发性的结直肠癌组织，如果这些标本可获得的数量充分，则应采用这些标本。如果无这些标本，可以接受的备选是原发肿瘤组织NCCN（2018

18、V2）所取组织可以是原发结直肠癌组织和/或转移灶。有文献报道两种标本的KRAS，NRAS和BRAF突变情况相似中国专家共识（2018）有多原发灶肿瘤应同时检测。患者有原发灶及转移灶时，也应同时检测。患者治疗后出现复发和 或转移，治疗针对复发和 或转移时，应对复发灶或转移灶进行检测。,Cejas P, et al. Curr Cancer Drug Targets. 2012 Feb;12(2):124-31.Vakiani E, et al. J Clin Oncol 30:2956-2962, 2012.,临床意义,检测先行要点,标本的选择原发灶及转移灶,转移灶与原发灶的一致性,结直肠癌常用

19、分子生物标志物在原发灶和转移灶中的表达整体一致率90%,转移或复发灶的标本是 首选 。基于临床研究的数据，在无法获取转移或复发灶标本时，原发灶标本是可选的标本来源。,30,检测流程,临床意义,检测先行要点,测序法Sanger焦磷酸测序二代测序,PCR法荧光定量PCR-rtPCR数字PCR法-dPCR 高压液相色谱-HPLC高分辨率熔解曲线-HRM,IHC法MMR检测时与PCR法有高度一致性，PCR法敏感性更高。,选择CFDA获批的DNA提取试剂盒。,组织质量、数量，肿瘤细胞比例,推荐以作为组织学的基因检测的突变丰度截断值（Cut Off 值）,血液检测应重新进行方法学验证与cut off的建立

20、。,血液样本的提取推荐血液专用ctDNA提取试剂盒。,先行常规病理诊断,病理质控（HE染色）合格,最佳的突变截断值（Cutoff值）应以临床研究疗效的实践结论为依据,Jessup JM., et al. AJCC cancer staging manual. 8th ed. New York: Springer, 2017:251-274.,基于国际指南的推荐，结合目前已有的大型临床研究的证据，推荐以5%作为组织学的RAS基因检测的突变丰度截断值（Cut off值）,突变丰度截断值,国际指南的推荐,临床研究中Cutoff值的应用,临床意义,检测先行要点,其中，第18条提到了RAS检测中Cuto

21、ff值的建立 18. 实验室采用的结直肠癌分子生物标志物检测方法应能够检出标本中的突变，考虑到检测方法的分析灵敏度（检测限制 或LOD限值）和肿瘤富集程度（如显微切割），至少能检出5%频次的突变等位基因。 注意：推荐操作时检测的最低肿瘤细胞含量至少应为检测方法LOD的2倍。 （类型：专家共识意见；证据强度：不充分，获益与风险均等；证据质量：低）。在方法学越来越追求高灵敏度的同时，结直肠癌中低频次基因突变的肿瘤是否对靶向治疗完全无效？,ASCO/CAP指南首次提出关于突变频次检出的问题,J Clin Oncol.2017 Feb 6:JCO2016719807,临床意义,检测先行要点,突变丰度截

22、断值,33,当使用NGS方法将检测灵敏度提高到1%后，并未提高接受抗EGFR治疗的mCRC患者生存期,THERASCREEN PYRO（5% sensitivity）,低频基因突变与临床疗效的相关性,NGS 454 GS JUNIOR（1% sensitivity）,Vidal J., et al. ESMO GI 2018.Vidal J., et al. Annals of Oncology 0: 18, 2019. Epub,最优Cut-off值的探索 ULTRA Trial,当以5% RAS突变丰度作为抗EGFR治疗患者筛选的Cut-off值时可得到最优的ORR, PFS, 和OS。低

23、突变丰度的患者仍可从抗EGFR治疗中获益,C. Santos, Annals of Oncology, 2019-03-06,RAS（包括KRAS及NRAS）、BRAF V600E、MMR/MSI检测对指导治疗、预后判断以及lynch综合征筛查具有重要意义,推荐以5%作为组织RAS基因检测的突变丰度截断值Cut off值,小结,RAS检测,RAS野生型,突变型,预后差,推荐抗EGFR治疗,MMR检测,MSI检测,其他MMR缺失,MLH1缺失,DNA甲基化或BRAF V600E,散发性结直肠癌,MSL/MSS,MSI-H,辅助筛查Lynch综合征,BRAF检测,BRAF突变型,野生型,HE病理学评估肿瘤细胞含量50%,THANK YOU,