责任意外险理赔实务ppt课件.pptx

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1、责任意外险理赔实务,2018.07,一、责任险理论基础二、责任保险理赔流程处理三、险种介绍-公众责任险、物业管理责任险、停车场责任险四、意外险理论基础五、意外险理赔实务,目录,一、责任保险理论基础,(一）责任保险属于广义财产保险的范畴，与人身保险相比虽然都包括把人身伤亡作为保险事故，但二者有着本质的不同，即责任保险的保险标的是被保险人对第三者依法应当承担的赔偿责任。 （二）责任保险承保的民事赔偿责任是侵权责任和合同责任。 （三）侵权责任的构成要件 侵权民事责任构成要件是指侵权行为人承担民事责任所应当具备的条件，是判断行为人承担民事责任的基础。侵权民事责任的构成要件主要包括：,一、责任保险理论基

2、础,1.损害事实。这是决定追究民事责任的前提。 2.行为的违法性。违法行为，是指侵权行为具有违法性，为法律所禁止。这是承担一般民事责任的必要条件。 3.违法行为和损害事实之间存在因果关系。 4.行为人的过错。这是行为人承担民事责任的主要条件。 此外，受害人对于侵权行为的发生或侵权损害后果的扩大存在过错的，应当依法免除或减轻侵权行为的民事责任。 （四）中华人民共和国侵权责任法规定，因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。,（五）责任保险的索赔时效被保险人向保险人提出索赔：按保险法规定第二十七条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自

3、其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。,一、责任保险理论基础,（六）责任保险的归属方式,保险责任的归属方式,期内发生式,期内索赔式,1、期内发生式 以损失（事故）发生的时间为基础，即保险事故必须发生在保险期间内，保险人才按照保险合同承担赔偿责任。例如雇主责任险、公众责任险（1）事故必须发生在保险期限内。（2）不论意外事故或损失在何时发现。（3）不论被保险人提出的索赔是在保险期限内还是期满之后。,2、期内索赔式 以损害事故索赔提出的时间为基础，计算责任事故的有效期。保险人不考虑责任事故发生的具体时间，只要首次正式提出索赔的时间在保险单有效期内，保险人就要承担赔偿责任。 含义：追溯期开始后发生

4、的事故引起的人身伤害或财产损失导致的任何索赔，必须在保险单有效期内向被保险人正式提出索赔，而且被保险人对事故发生不知情或不能预料的，保险人负责赔偿。,一、责任险理论基础二、责任保险理赔流程处理三、险种介绍-公众责任险、物业管理责任险、停车场责任险四、意外险理论基础五、意外险理赔实务,目录,二、责任保险理赔流程处理,保险公司理赔处理流程,二、责任保险理赔流程处理,保险公司理赔处理流程,二、责任保险理赔流程处理,（一）保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。 （二）保险人自收到赔偿或者给

5、付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。 （三）预付赔款的前提之一是，保险责任明确，且支付金额不超过估损金额的50%。,二、责任保险理赔流程处理,（四）重复保险、不足数承保、道路客运承运人责任险项下的超载问题应遵循比例赔付原则。 （五）代位追偿赔案的处理原则 1.代位追偿必须以保险人履行赔偿义务为前提； 2.代位追偿是保险法规定的保险人的权利。根据权利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险人支付给被保险人的赔偿金额范围内，保险人可根据实际

6、情况接受部分或全部权益转让。 3.自保险人向被保险人支付赔偿金的两年内，保险人可行使代位追偿权。,二、责任保险理赔流程处理,（六）中华人民共和国保险法第六十五条责任险中赋予了第三者附条件的保险赔偿金直接给付请求权，该条款的适用条件为： 1.被保险人对第三者的赔偿责任依法已经确定； 2.被保险人自身未依据已确定的法律责任向第三者进行赔偿或未足额赔偿； 3.被保险人客观上能够请求却不请求保险人向第三者支付赔偿金； 4.第三者对保险人的直接请求权范围，限于其未从被保险人处获得的赔偿数额，最高不超过被保险人应当承担的赔偿责任数额，且应在保险合同约定的责任限额内。,二、责任保险理赔流程处理,（七）重复保

7、险的赔偿公式：该保单项下应付赔款=赔偿金额X本保险单项下每次事故赔偿限额/所有保单赔偿限额之和,一、责任险理论基础二、责任保险理赔流程处理三、险种介绍-公众责任险、物业管理责任险、停车场责任险四、意外险理论基础五、意外险理赔实务,目录,三、险种介绍公众责任险,保险责任：在保险有效期限内，被保险人在保险单明细表中列明的地点范围内依法从事生产、经营等活动以及由于意外事故造成第三者人身伤亡或财产损失，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任，保险人在保险单规定的赔偿限额内负责赔偿。,责任是否成立必须满足以下3个条件:1、损害事实的存在 2、被保险人必须存在侵权行为3、侵权行为与损害结果之间存在因果关系 。

8、第三者的概念-只要被保险人对该财产具有保险利益（保险利益包括所有权、据有权、合同规定产生的利益），则该财产就不能定义为第三者的财产，也就不在“公众责任险“的保障范围内了,三、险种介绍公众责任险,三、险种介绍公众责任险,责任除外1、绝对除外责任：巨灾风险、不可抗力（不能预见、不能避免并不能克服的客观情况 ）、道德风险、政府行为导致的责任或损失比如：地震、战争、核（放射性）污染、被保险人或其代表的故意行为或重大过失、政府征用、没收、罚款、罚金、惩罚性赔偿等2、其他险种承保：不应该在公众责任保险中承保，可在其他保险中承保的项目。如：运输工具的责任、雇主责任、职业责任、自身的财产、在被保险人照管和控制

9、的财产、售出的产品的责任等注：在99版中盗窃及抢劫也是属于除外责任,三、险种介绍公众责任险,公众责任险事故类型1人员伤亡：地板湿滑摔倒、椅子不结实倒塌、广告牌砸伤人、玻璃门碰伤人、顾客被精神病人或歹徒所伤等；2财产损失：广告牌砸伤车辆、水管爆裂导致邻居财产受损、烟熏导致药店药材受损等；3复合事故（人伤与财损同时发生）：广告牌掉落同时砸伤行人和车辆等。,三、险种介绍公众责任险,人员伤亡案件的处理流程1安抚情绪，情感沟通2询问伤情，提出建议3伤情检查，对症治疗4商定数额，签订协议5备齐材料，办理索赔,三、险种介绍公众责任险,财产损失案件的处理流程1安抚情绪，情感沟通2协助施救，降低损失3统计损失，

10、确认清单4核实价值，寻求报价5商定数额，签订协议6备齐材料，办理索赔,三、险种介绍公众责任险,单证要求1、出险通知书及事故报告2、事故证明书（例如派出所证明、法院判决书）3、第三者索赔函4、财产损失清单（有财物损失时）5、药费单正本，门诊病历（如有住院需提供医院盖章的住院证明或出院小结，病假单，用药清单）6、法院盖章的赔偿凭证（双方通过法院调解的）7、伤者及陪护人单位盖章工种证明或完税工资单,三、险种介绍公众责任险,8、出险当地法医部门伤残鉴定报告9、死亡证（殓葬证）或法医尸检报告或户口注销证明10、处理事故人员住宿发票、来回程车票、工种证明11、伤者的身份证复印件12、与第三者签定的赔偿协议

11、13、支付凭证（银行转账单）14、其他相关资料,三、险种介绍公众责任险,赔偿范围及标准1、受害方(第三者)的人身伤亡及财产损失，按责任比例赔付2、索赔人支出的、经法庭判决应由被保险人赔偿的诉讼费用3、发生保险事故时必要的、合理的紧急救助费用以上第1、2点赔偿总金额不得超过保单约定的每次事故的赔偿限额;第3点赔偿总额不得超过保单约定的每次事故的赔偿限额.,三、险种介绍公众责任险,赔偿的条件（1）被保险人的侵权行为已经对第三者造成了人身伤害或财产损失，被保险人因此依照法律应承担民事上的经济赔偿责任，上述侵权行为的后果必须是意外的、偶然的、非故意的。（2）导致侵权并造成第三者损害的活动是已在保险单中

12、约定的，而非其他行为。,三、险种介绍公众责任险,（3）受害第三者已经向被保险人提出了索赔，并且，经过法院或政府有关部门判定了责任和赔偿金额，或在保险人的直接参与下，经调解与受害者达成了赔偿协议。,三、险种介绍公众责任险,领款要求公众责任险领取赔款的是被保险人或经被保险人授权直接划给受害方,三、险种介绍物业管理责任保险,赔偿范围1）在承保期限内，被保险人因管理或从业管理过程中的疏忽或过失造成第三者人身伤亡或财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任；2）事先经保险人书面同意的诉讼费用；3）发生保险责任事故后，被保险人为缩小或减少对第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任所支付必要的、合理的费用。,三

13、、险种介绍物业管理责任保险,除外责任1）在承保期限内，被保险人因管理或从业管理过程中的疏忽或过失造成第三者人身伤亡或财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任；2）事先经保险人书面同意的诉讼费用； （一）被保险人及其代表的故意行为； （二）战争、敌对行为、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫； （三）政府有关当局的没收、征用； （四）核反应、核辐射及放射性污染； （五）震动、移动或减弱支撑； （六）地震、雷击、暴风、暴雨、洪水、火山爆发、地下火、龙卷风、台风等自然灾害，但因被保险人管理、维护不善，造成灾害来临时本不应发生的损失除外； （七）大气、土地、水污染及其他污染； （八）直

14、接或间接由于计算机2000年问题。,三、险种介绍物业管理责任保险,除外责任下列各项损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人根据非经政府有关部门核准，且保险人未书面认可的协议应承担的责任；（二）被保险人或其代表及雇员的人身伤亡，以及上述人员所有的，或虽非其所有但由其保管或控制的非物业的财产损失；（三）罚款、违约金、罚金或惩罚性赔款；（四）本保险单明细表或有关条款中规定的应由被保险人自行负担的免赔额；（五）因保险责任事故引起的停产、减产等间接损失；（六）精神损害。其他不属于本保险责任范围内的一切损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。,保险责任：本保险单明细表中列明的由被保险人经营的机动车辆

15、停车场内停放的汽车，在本保险期限内，因被保险人的过失造成下列损失，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿：（一）火灾、爆炸、外界物体倒塌或碰撞、空中物体坠落、他人恶意行为造成的损坏；（二）全车被盗窃、被抢劫、被抢夺，经县级以上公安部门立案侦查，满三个月未查明下落的。第四条 仲裁或诉讼费用及事先经保险人书面同意支付的律师费用，保险人也负责赔偿。第五条 发生保险责任事故后，被保险人为控制或减少损失所支付的必要的、合理的费用,保险人负责赔偿。第六条 对于每次事故，保险人就上述第三条、第四条、第五条项下的赔偿金额分别不超过本保险单明细表中列明的每次事故每个

16、车位赔偿限额；在保险期限内，保险人的累计赔偿金额不超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。,三、险种介绍停车场责任险,与公众责任险附加停车场责任险对比在本保险单明细表中列明地点范围内停车场由于意外事故造成第三者的人身伤亡或财产损失（包括车辆的失窃）依法应由被保险人承担的赔偿责任，保险人负责赔偿。,三、险种介绍停车场责任险,停车场责任险的免除责任第七条 下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或车辆使用人的故意行为；（二）战争、敌对行为、军事行为、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动；（三）地震、雷击、暴雨、洪水、台风等自然灾害；（四）政府有关部门的行政行为或执法行为；（

17、五）核反应、核辐射和放射性污染。第八条 对于下列各项，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其雇员的人身伤亡及其所有或管理的财产损失；（二）车内装载、携带的物品的损失；（三）车上零部件或附属设备被盗窃、被抢劫、被抢夺；（四）车辆本身的缺陷或进场前已发生的损失；（五）无合法牌照的车辆的损失；（六）未交付停车费或无停车凭证的车辆的损失；,三、险种介绍停车场责任险,（七）因保险责任事故造成的任何性质的间接损失；（八）罚款、罚金及惩罚性赔偿；（九）本保险单明细表或有关条款中规定的免赔额。第九条 其他不属于保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。,三、险种介绍停车场责任险,与公众责任险附加停车场

18、责任险的免除责任对比 由于下列原因造成的保险事故，保险人不负赔偿责任：驾驶人员的故意行为；酒后开车或无有效驾驶证；受本车货物撞击；自然磨损、朽蚀、轮胎自身爆裂或车辆本身故障；因停车场缺乏应有保卫人员和安全防范措施。,三、险种介绍停车场责任险,一、责任险理论基础二、责任保险理赔流程处理三、险种介绍-公众责任险、物业管理责任险、停车场责任险四、意外险理论基础五、意外险理赔实务,目录,四、意外险理论基础,意外伤害保险概念在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险人按合同规定给付保险金的一种保险。 意外伤害概念意外指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被保险人主观意愿的。伤害伤

19、害三要素：致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可。常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。,四、意外险理论基础,意外伤害保险保障项目构成死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金。医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是以附加险形式承保。停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。,四、意外险理论基础,保险利益原则新保险法中有关人身保险利益的规定本人配偶

20、/子女/父母前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。 与投保人有劳动关系的劳动者除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。,投保人的资格认定被保险人的资格认定条款针对不同保险标的做出的不同约定人身意外伤害保险条款（2003年）规定“年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。”学生幼儿意外伤害保险条款（2007年新版）规定“在依法开办的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的40岁以下的全日制大、中、小学学生和三周岁以上（含三周岁）的幼儿，可作为本保险合同的被保险人。”,四、

21、意外险理论基础,保险法有关法条第三十三条投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡的保险金给付总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。如何理解？,四、意外险理论基础,事故原因类责任免除投保人、被保险人、受益人的故意行为；因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；原子能或核

22、能装置所造成的爆炸、污染或辐射 其他,四、意外险理论基础,概念辨析见义勇为和职务行为虽然属于主观故意行为，但不能作为故意行为而免除责任；故意行为：应理解为自伤、自残或在主观上有谋取保险金意图的行为。挑衅：若一个理智的人置身于被保险人的立场上进行判断，该事故结果是否可以预料到。如果该结果可以预料到，而被保险人具有民事行为能力，且本身并无精神疾病，则其行为为故意行为，保险责任不成立，应予以拒赔处理。,四、意外险理论基础,事故期间类责任免除战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；

23、被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间；被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。其他期间,四、意外险理论基础,一、责任险理论基础二、责任保险理赔流程处理三、险种介绍-公众责任险、物业管理责任险、停车场责任险四、意外险理论基础五、意外险理赔实务,目录,一般理赔流程,审核出险时保险合同是否有效审核出险事故的性质审核事故证明材料确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪）估损简易案件的初审和估损,初审和估损,“分人分险、分别立案”的原则一次事故，多人出

24、险；若分属不同保单应分别立案一人投保，多保单出险，应分别立案被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案团体保险，一起事故多人出险应一次立案,立案,常见的欺诈标识,保险金额太高，与被保险人的经济状况不符合；分别向多家保险公司购买为数众多的保单，而总保额相对其收入状况有过高之嫌；被保险人或受益人经济状况差，或负债累累；有关健康状况及是否从事危险职业均隐匿不告知或告知避重就轻；投保时故意误填被保险人的年龄；在同业的理赔记录不良而遭婉拒续保；被保险人近期曾经遭受一些内在或外在的突发事件影响而意志消沉；在核保中或保险合同生效后不久即申请理赔；受益人在理赔过程中采取不合作的态度或是理赔申请书的事故经过内容非常详尽且“专业化”；被保险人的死因不单纯或在国外旅行时不明原因死亡。,谢谢大家,