慢性肺曲霉病诊疗指南要点解读课件.pptx

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1、慢性肺曲霉病诊疗指南要点解读,人体与曲霉的互相作用免疫反应病原体,The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Thorax 2015, 270.,急性/亚急性侵袭,慢性,变应性,肺曲霉病的分类,The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Thorax 2015, 270.,Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):45-68,Clin Infect Dis. 2016 Aug;63(4):e1-e60,Denning et al. Eur Respir J. 2016

2、 Jan;47:45-68,Clin Infect Dis. 2016 Aug;63(4):e1-e60,慢性肺曲霉病（CPA）,慢性肺曲霉病（CPA）,Harrisons Principle of Internal Medicine, 2008Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760,组织病理,侵袭,定植,病程/时间,1月,3个月,1-3个月,影像学表现,结节或实变，伴或不伴空洞,多发空洞伴周围炎性渗出，伴或不伴曲霉球,稳定单一的曲霉球,固有免疫的缺陷,（-） （+）,慢性肺曲霉病（CPA）,最常见的CPA类型是慢性空洞型肺曲霉病（CCPA）。未

3、予治疗可进展为慢性纤维化型肺曲霉病（CFPA）。较不常见的CPA表现有曲霉结节和单发曲霉球。具有肺疾病基础的非免疫抑制患者均可发生上述类型的CPA。亚急性侵袭性肺曲霉病（SAIA）（曾被称为慢性坏死性肺曲霉病，CNPA）是一种相对进展快速的感染（3个月），通常见于中等程度的免疫抑制患者。,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,CPA的不同类型,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,单发/简单型曲霉球,曲霉结节,亚急性侵袭性曲霉病SAIA或慢性坏死性肺曲霉病CNPA,慢性空洞性肺曲霉病

4、CCPA,慢性纤维化型肺曲霉病CFPA,单个/简单型曲霉球,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,发生于非免疫抑制患者单一空腔内存在单个曲霉球在就诊前至少3个月没有影像学进展，无临床症状或临床症状轻微血清或微生物证据提示是曲霉菌所致严重并发症-咯血,慢性空洞型肺曲霉病CCPA,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,也被称为复杂型曲霉球一个或多发厚壁/薄壁空洞（包含或不包含曲霉球、或不规则腔内容物）血清或微生物证据提示是曲霉菌所致肺部和/或全身症状显著病程至少3个月，并且影像表现进展，

5、伴有炎症指标上升在未接受治疗的情况下，数年后这些空洞可以进展扩大并融合，逐步发展成为空腔周围浸润或胸膜穿孔,慢性纤维化型肺曲霉病CFPA,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,存在至少2个肺叶的严重纤维化和肺结构破坏，并伴有由于CCPA导致的肺功能受损如果是单个肺叶严重的纤维化和肺结构破坏伴有空腔，则仍属于CCPA通常这种纤维化表现为实变，但也可表现为大空腔周围伴有纤维化,曲霉结节,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,单个或多个结节(3cm)可以有或没有空洞（空洞不常见）不是CPA

6、常见类型它们容易和肺结核球、肿瘤、隐球菌病、球孢子病和其他疾病相混淆,曲霉结节只能通过组织学确诊无组织侵袭，但常见坏死,亚急性侵袭性肺曲霉病/慢性坏死性肺曲霉病SIAI/CNPA,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,常见于轻度免疫抑制或极度虚弱患者患者，病程1-3月影像学可表现为空洞、结节、进行性实变伴“脓肿形成”SAIA与CCPA具有相似的临床和影像学症状但进展更为快速,活检显示菌丝侵袭肺组织，同时微生物检测证实为曲霉所致血液标本（呼吸道标本）曲霉半乳甘露聚糖抗原更多见阳性,Harrisons Principle of Interna

7、l Medicine, 2008Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760,组织病理,侵袭,定植,病程/时间,1月,3个月,1-3个月,影像学表现,结节或实变，伴或不伴空洞,多发空洞伴周围炎性渗出，伴或不伴曲霉球,稳定单一的曲霉球,固有免疫的缺陷,（-） （+）,日本CPA指南2014年,慢性进展性肺曲霉病（CPPA）,慢性肺曲霉病（CPA）,CPA的临床特点和诊断要素,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,曲霉的实验室检测,Mikulska M et al.Expert review of a

8、nti-infective therapy 2015;13(1):103,互动问答1您认为CPA的微生物学检查中阳性预测值最高的是下列哪项？,痰培养曲霉阳性肺组织曲霉培养阳性支气管肺泡灌洗液GM试验血清曲霉IgG血清曲霉IgM,CPA的诊断,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,培养和镜检,在痰液中发现烟曲霉和菌丝不作为诊断依据支气管镜标本检出烟曲霉更多见于感染（包括慢性肺曲霉病）而非定植发表的系列研究中培养的阳性率为56-81%提高曲霉检出率的方法特殊真菌培养基优于常规细菌培养平板反复培养大量未稀释的痰液培养抗真菌治疗过程中的培养阳性预

9、示唑类耐药的可能,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,抗原检测,当取折点为0.4时，BAL GM的敏感率和特异性约为77.2%和77.0%;折点0.5时,敏感性和特异性为85.7%和76.3%血液GM检测在取0.7为折点时，对CPA诊断的敏感性和阳性率是66.7%和63.5%；另一项研究中，血清GM的敏感性仅为23%用于CPA的诊断，应该进行BAL而非血清GM检测,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,抗体检测,Denning et al. Eur Respir J. 2016 J

10、an;47:45-68,曲霉特异性抗体检测是CPA的关键诊断特点曲霉特异性抗体诊断感染的阳性预测值（PPV）为100%对可以曲霉结节的诊断价值尚不明了所有患者怀疑慢性或亚急性侵袭性曲霉病需要接受烟曲霉特异性抗体IgG或曲霉沉淀素检测。如果临床高度怀疑，但抗体阴性，应考虑检测烟曲霉特异性抗体IgE（尤其是在哮喘、囊性纤维化患者中）和其他替代IgG。同时考虑进行其他检测曲霉的方法（痰培养和PCR、曲霉抗原、经皮活检/抽吸等）。,抗体检测,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,抗体检测,有待解决的问题：试剂盒的标准化；和其他真菌的交叉阳性假阴性

11、：非烟曲霉所致的CPA在低丙种球蛋白血症和一些其他情况的CPA患者中可能存在选择性的烟曲霉特异性抗体IgG再生功能障碍。可能同时存在肺炎链球菌和嗜血杆菌功能性抗体水平的低下。伴有曲霉球的患者抗体滴度值通常较高，但抗体滴度值与疾病的程度和严重程度通常无关。抗体滴度值通常随着治疗成功缓慢下降，但除非持续数年的治疗否则抗体仍然可测得。抗体滴度值急速的上升通常是治疗无效或复发的征兆。,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,分子生物学检测,PCR敏感性高于培养呼吸道标本曲霉PCR阳性单独用于确认CPA尚不充分感染和高真菌负荷的患者通常PCR呈高度阳

12、性在抗真菌治疗过程中检测出PCR高度阳性提示抗真菌药物耐药PCR能够直接检测耐药突变,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,组织病理学检查,活检和病灶切除能够将亚急性侵袭性曲霉病（SAIA）和慢性空洞型肺曲霉病（CCPA）加以区分，并判断组织对于曲霉菌感染的反应CPA：曲霉菌丝并伴有慢性炎症反应的表现。偶尔也表现为周围纤维化或混合炎性渗出的肉芽肿。SAIA：曲霉菌丝侵入肺实质并伴有急性炎性反应或组织坏死反应。,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,慢性肺曲霉病（CPA）,互动问答2不

13、考虑经济因素，您会为没有明显临床症状的CNPA患者推荐下列哪种处理方法？,伏立康唑口服伊曲康唑胶囊口服伊曲康唑溶液口服静脉用伏立康唑/卡泊芬净1-2周后唑类药物口服不予抗真菌治疗，随访观察,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,CPA的药物治疗,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,抗真菌疗程,Clin Infect Dis. 2016 Aug;63(4):e1-e60,倾向口服伊曲康唑康唑和伏立康唑作为抗真菌治疗药物（强推荐；高证据等级）泊沙康唑对有不良反应或临床治疗失败者可作为3

14、线治疗药物（强推荐；中等证据等级）,慢性肺曲霉病（CPA）,CPA的临床复杂性,慢性病程，往往有肺基础疾病，容易忽视和混淆免疫状态的多样性和可变性各种类型可以互相混杂演变，也可和侵袭性感染、变应性疾病相互转化，具体个案的临床表现可能异常复杂和细菌性肺炎/结核/其他真菌感染/非感染性疾病鉴别可和其他感染共存，容易被忽视病程迁延反复，可为终身性疾病诊断为治疗服务，目的是取得最佳转归（躯体、心理、经济、家庭、社会）,张静，瞿介明。肺曲霉病病谱及其诊断策略。中华结核和呼吸杂志，2015，38（1）：11-13。,日本深部真菌病指南2014年,From Dr Koichi Izumikawa,Denning et al. Eur Respir J. 2016 Jan;47:45-68,非免疫抑制患者影像学发现空洞或结节病灶时推荐实施的呼吸道标本关键检测,CPA诊治策略,病理生理机制(免疫机制),慢性病程和临床特点影像学 特异or非特异,诊断,治疗及随访,Personal perspective,诊断把握度？治疗目标？局部药物浓度？诱导耐药风险？药物选择？疗程和随访计划？患方诉求？,谢谢关注！,Comments are welcome ,