急性脑血管病诊治指南课件.pptx
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1、1,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010解读,浙江省中医院神经内科,张丽萍 副主任医师,2,中国需要自己的指南,3,中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南修订历程,历时一年广泛征求意见深入讨论几易其稿,4,2010中国缺血性脑卒中/TIA指南的三项基本原则,4,5,卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA美国卒中指南,2008 ESO欧洲卒中指南,2008 AHA/ASA美国卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2010中国卒中二级预防指南,new,2005
2、 中国脑血管病防治指南,6,亮点,与05版脑血管病指南相比,新指南的亮点是什么?,循证医学证据指导,参考国际规范,结合中国国情缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始严格按危险分层采用合适的治疗方案,新指南对缺血性卒中的药物治疗建议充分体现了其核心原则!,7,8,一、修订准绳,1在循证医学原则指导下,参考国际标准,结合国情、可操作性、第1版运用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级规范参考了国际指南和常用标准,并结合国情和实用性制定。2对每项医治措施或临床问题,先当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归结和分析评价,然后依据证据等级和共识给出推荐意见。3推荐意见尽可能依据最可靠的
3、证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。4对国内常用疗法,在循证医学原则指点下,充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价钱和易运用性等多方因素。,9,二、推荐强度与证据等级规范(包括治疗和诊断措施),1推荐强度(分4级,级最强,级最弱): 级:基于A级证据或专家高度一致的共识; 级:基于B级证据和专家共识; 级:基于C级证据和专家共识; 级:基于D级证据和专家共识。,10,二、推荐强度与证据等级规范(包括治疗和诊断措施),2治疗措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低): A级:多个随机对照实验(RCT)的Meta分析或系统评价;多个RC
4、T或1个样本量足够的RCT(高质量); B级:至多1个较高质量的RCT; C级:未随机分组但设计良好的对照实验,或设计良好的队列研究或病例对照研究; D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。,11,二、推荐强度与证据等级规范(包括治疗和诊断措施),3诊断措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低): A级:多个或1个样本量足够、采用了参考(金) 标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); B级:至多1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究,采用了金标准和盲法评价(较高质量); C级:回顾性、非盲法评价的对照研究; D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。,12,I院前处理,院前处置
5、的关键是迅速辨认疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的辨认若患者忽然呈现以下症状时应考虑脑卒中的可能:一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;一侧面部麻木或口角歪斜;说话不清或了解言语困难;双眼向一侧注视;一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐;既往少见的严重头痛、呕吐;意识障碍或抽搐。,13,I院前处理,二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,包括: 处置气道、呼吸和循环问题;心脏观察建立静脉通道;吸氧;评估有无低血糖。应避免:非低血糖患者输含糖液体; 过度降低血压; 大量静脉输液。应迅速获取简要病史,包括:症状开始时间;近期患病史;既往病史;近期用药史。,14,
6、I院前处理,推荐意见:对忽然出现上述症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(级推荐)。,15,急诊室诊断及处理,由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。一、诊断1病史采集和体格检查:尽快进行病史采集和体格检查(见中相关内容)。,16,急诊室诊断及处理,2诊断和评估步骤:(1)是否为脑卒中?注意发病方式、发病时间,排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查(见中相关内容)。(2)是缺血性还是出血
7、性脑卒中?除非特殊原因不能检查,所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学(CT或MRI)检查,排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。(3)是否适合溶栓治疗?发病时间是否在4.5或6h内,有无溶栓适应证(见中相关内容)。,17,急诊室诊断及处理,二、处理应密切监护基本生命功能,如气道和呼吸;心脏监测和心脏病变处理;血压和体温调控。需紧急处理的状况:颅内压增高,严重血压异常,血糖异常和体温异常,癫痫等(见中相关内容)。推荐意见:按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽能够在抵达急诊室后60min内完成脑CT等评价并做出治疗决定(级引荐)。,18,卒中单元,卒中单元(strokeunit)是组
8、织化管理住院脑卒中患者的医疗模式,把传统医治脑卒中的各种独立方法,如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane零碎评价(归入23个实验,4911例患者)已证明卒中单元分明降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。,19,卒中单元,推荐意见:收治脑卒中患者的医院应尽能够建立卒中单元,一切急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐,A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。,20,急性期诊断与治疗,一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括:病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。(一)病史和体征1病史采集:询问症状出现的时间最
9、为重要。其他包括神经症状发生及进展特征,心脑血管病危险因素,用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后,立刻进行一般体格检查和神经系统体检。,21,急性期诊断与治疗,3可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有:(1)中国脑卒中患者临床神经功用缺损程度评分量表(1995)。(2)美国国立卫生院脑卒中量表(NationalInstitutes of health StrokeScale,NIHSS),是目前国际上最常用量表。(3)斯堪地那维亚脑卒中量表(Scandina。ianStrokeScaleSSS,22,急性期诊断与
10、治疗,(二)脑病变与血管病变检查1脑病变检查:(1)平扫CT:急诊平扫CT可精确辨认绝大多数颅内出血,并协助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血,因而可辨认缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。,23,急性期诊断与医治,(3)标准MRI:规范MRI(T1加权、T2加权及质子相)在辨认急性小梗死灶及后颅窝梗死方面分明优于平扫CT。可辨认亚临床梗死灶,无电离辐射,不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者自身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐惧症)等局限。(4)多模式MRI:包括弥散加
11、权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。DWI在症状呈现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间,对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学形态。弥散一灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常)提示能够存在缺血半暗带。,24,急性期诊断与治疗,2血管病变检查:颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因,指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。(1)颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变
12、,特别是狭隘和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,但其受操作技术程度和骨窗影响较大。,25,急性期诊断与治疗,(2)MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准,MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄,但对远端或分支显示不清。(3)DSA的精确性最高,仍是当前血管病变检查的金标准,但主要缺点是有创性和有一定风险。,26,急性期诊断与治疗,(三)实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查:平扫脑CT或MRI;血糖、血脂肝肾功能和电
13、解质;心电图和心肌缺血标志物;全血计数,包括血小板计数;凝血酶原时间内(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);氧饱和度;胸部X线检查。,27,急性期诊断与治疗,部分患者必要时可选择的检查:毒理学筛查;血液酒精水平;妊娠实验;动脉血气分析(若怀疑缺氧);腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);脑电图(怀疑痫性发作)。,28,(四)诊断,急性缺血性脑卒中的诊断可依据:(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者);(4)脑CT或MRI扫除脑出血和其他病变(5)脑C
14、T或MRI有责任梗死病灶。,29,(五)病因分型,对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛运用TOAST病因分型,将缺血性脑卒中分为:1.大动脉粥样硬化型2.心源性栓塞型3.小动脉闭塞型4.其他明确病因型5.不明原因型等5型,30,(六)诊断流程,急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估(4)能否停进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。(5)病因分型?参考TOAST标准,结合病
15、史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。,31,推荐意见,(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(级推荐)。(2)在溶栓等治疗前,应进行头颅平扫CT检查(级推荐)。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(级推荐)。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(级推荐)。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐)。(6)应进行血管病变检查(级推荐),但在症状出现6h内,不过分强调此类检查。(7)依据上述标准的诊断流程进行诊断(级推荐)。,32,二、一般处理,目前对普通处理的初等级研讨证据较少,共识性推荐意见如下。(一)吸氧与呼吸支持(1)合并低氧血症患者(血氧饱和度低于
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