内镜在消化系统疾病诊治中的应用课件.ppt

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1、内镜在消化系统疾病诊治中的应用,内镜发展史,1805年德国的Bozzini提出内镜的设想 1932年Wolf和Schindler研制成功半可曲式胃镜1957年美国Hirscho Witz制成第一台纤维胃镜1980年美国Di Magno和Green发明超声胃镜1983年美国Welch Allyn公司研制出电子内镜 1998年日本富士公司开发出放大内镜1999年以色列生产胶囊内镜,纤维内镜 (1957年以后),1957年，美国第一台 1963年，日本开始生产纤维胃镜60年代后期，日美改进，增加了活检和治疗管道等，出现前视式和斜视式内镜1962年，Oerhoet首先研制出纤维结肠镜用于临床1968年

2、，Mucune首先通过纤维镜十二乳头插管成功进行了ERCP,纤维内镜的原理及构造,光导纤维的导光原理 全反射特征的光导纤维导光束和导像束均由玻璃纤维组成，纤维极细，约为发丝的1/10数目越多，图像的分辨率越高纤维内镜及附属设备的构造冷光源纤维内镜的基本构造：前端部、弯曲部、插入管、操纵部、接目部、导光光缆等纤维内镜的附属器械：活检钳、细胞刷、 穿刺针、 喷洒管、异物钳等,电子内镜,1983年，美国发明并应用于临床原理：通过安装在内镜顶端的CCD将光学影像转变为数字信号，由同轴电缆导出，再经视频处理器处理后将图像重建在电视监视器上第三个里程碑 （硬式胃镜、纤维内镜、电子内镜）,超声内镜,1957

3、年，Wild和Reid等将1015MHz的超声探头插入直肠腔内对直肠癌进行超声扫描1968年，渡边等开展了前列腺的超声检查1976年，Franzin将探头插入食管腔内进行心脏的M超检查。以上均为非直视下将超声探头插入较浅体腔内进行的尝试1980年，Dimagno和Green首次应用内镜和超声组合在一起的电子线阵型超声胃镜做动物实验获得成功，从此便诞生了真正意义的超声内镜,超声内镜的结构及类型,线阵性扫描型：探头较小，扫描范围小，对食管管腔小的器官探查较方便旋转扇形扫描型：扫描范围广，结构较复杂，易出故障微型超声探头：直径为1.73.2mm。频率可达1220MHz,放大内镜,1998年日本富士公

4、司开发出放大内镜结构、原理与普通内镜并无本质的区别只是在物镜与导光束或物镜与CCD间装有不同倍数的放大镜头一般放大倍数为3035倍，最高可达170倍新近推出的共聚焦内镜，可将图像放大1000倍以上,胶囊内镜,胶囊内镜的发展简史1985年，Iddan发明可用于血管内摄影的微型照相机后，开始构想1999年1月，以色列Given影像公司，成功推出了能满足临床要求的胶囊内镜(M2A) 2000年，在美国消化疾病周上，展示了应用CE检查动物和人体胃肠道的录像；2001年8月，获得美国FDA批准,胶囊内镜的构造,胶囊内镜的仪器设备包括：内镜胶囊、信号记录器和图像处理站M2A胶囊内镜：大小11mm27mm，

5、重约3.7g。最大视角140度，有效可视区30mm，采样频率2帧/秒，可运行68小时。主要元件包括：微型照相机，微波转换器，光源和电池等,胶囊内镜的构造,Given数据记录仪：重305g，束于患者腰部，通过8片阵列传感器接收信号，可记录10小时以上RAPID电脑工作站：负责处理数据。用RAPIDTM软件判断胶囊内镜的位置，观看录像，保存图片等国产OMOM胶囊和其类似，包括一次性智能胶囊、数据记录仪、OMOM影像工作站,普通内镜的种类,上消化道食管镜胃镜十二指肠镜下消化道小肠镜结肠镜乙结肠及直肠镜,子母镜胆管胰管,特殊内镜的种类,大钳道内镜双钳道内镜放大内镜可变硬度肠镜双气囊小肠镜（全消化道内镜

6、）,超声内镜(环扫及扇扫)鼻胃镜胶囊内镜窄带成像（NBI）内镜共聚焦内镜,消化内镜的临床应用,诊断与治疗相结合,国内应用现状,内镜设备方面，目前主要依靠进口我国开展消化内镜检查已有40余年诊断与治疗得到蓬勃发展。如止血治疗、套扎术、乳头切开取石、鼻胆管引流术、胆道支架安放术、粘膜切除术（EMR）、粘膜下剥离(ESD)、内镜下食管下段环形肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)等等,内镜对消化系统疾病诊断适应证,凡诊断不清估计内镜能到达病变部位,胃镜检查的适应证,食管病变疑食管炎症、溃疡、肿瘤、静脉曲张、异物、狭窄等胃及十二指肠病变上腹不适消化道出血钡餐有发现

7、而无法明确治疗后复查及随访(溃疡,萎缩,肠化及不典型增生),十二指肠镜检查的适应证,疑十二指肠降段病变ERCP:胆、胰疾病,结肠镜检查的适应证,便血排便习惯改变腹痛、腹块、消瘦、贫血原发灶不明的转移性腺癌肿瘤标志物升高,内镜检查的禁忌证,严重心肺疾病：心衰、心梗、心律紊乱、哮喘发作、呼衰插入途径有内脏穿孔或严重急性炎症无法配合,内镜检查各不同部位异常图象,内镜检查各不同部位异常图象,内镜检查各不同部位异常图象,内镜检查各不同部位异常图象,内镜检查各不同部位异常图象,内镜检查各不同部位异常图象,内镜检查各不同部位异常图象,内镜检查各不同部位异常图象,内镜检查各不同部位异常图象,内镜与其他传统检查

8、手段比较的优势,直接观察病变可取活组织检查内镜与超声、染色、放大等技术结合，大大提高了对病变性质和范围的诊断正确率,内镜与其他传统检查手段比较的不足之处,只能观察粘膜，对消化道大体形态和动力性疾病，如胃下垂、贲门失弛缓症、食管裂孔疝难以诊断，对憩室病、皮革胃易漏诊病变定位较困难：空肠、回肠、部分结肠不能完全取代传统影像学检查，应互为补充,内镜在消化系统疾病治疗中应用,内镜技术的问世是医学史上的一次革命产生了“内镜外科”和“微创手术”的新概念消化道疾病的治疗进入一个新时代,内镜下常用的治疗(胃镜),非静脉曲张上消化道出血 喷洒、注射、高频、激光、微波、金属夹、氩刀、热探头食管胃底静脉曲张出血 硬

9、化剂、组织胶、套扎、钛夹息肉摘除上消化道狭窄 气囊扩张、支架贲门失弛缓症 气囊扩张、POEM消化道内镜功能复位术上消化道恶性肿瘤 EMR、ESD上消化道异物 经皮内镜下胃、空肠造瘘,非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗,药物治疗: 喷洒、注射高频电凝止血：单极、双极、多极激光止血： Nd:YAG微波止血钛夹止血氩离子血浆凝固术(APC),微波凝固止血的顺序,钛夹止血后露出血管再出血的钛夹治疗,血管畸形及Dieulafoy出血,食管胃底静脉曲张出血内镜治疗,内镜下注射硬化剂(EIS)橡皮圈结扎术(EVL)尼龙绳圈套结扎术注射组织胶 (TH),单发结扎器,塞德六连发结扎器的安装,套扎过程（1）,第一步

10、,第二步,第三步,第四步,套扎过程（2）,第一步,第二步,第三步,第四步,A,B 食管静脉曲张内镜治疗后 C 尼龙线套圈结扎治疗后,A,B,C,上消化道息肉摘除术,高频电切尼龙绳结扎加电切皮圈套扎高频电活检钳夹除微波烧灼法氩气刀烧灼法,息肉内镜下分型A 无蒂息肉B 亚蒂息肉C 有蒂息肉,A,B,C,热活检钳,息肉回收器,圈套器,息肉切除术,第 一 步,第二步,第四步,第三步,内镜下黏膜切除术(EMR),适应证 食管、胃早期肿瘤病理分化良好隆起型2cm凹陷型1cm深度不超过黏膜层范围小于食管周径的1/3 胃淋巴瘤、皮革胃等粘膜下病变的诊断,禁忌证肝硬化、血液病等有出血倾向者病灶直径超过安全范围者

11、,黏膜切除术,第一步,第二步,第五步,第六步,第三步,第四步,内镜黏膜下剥离术(ESD),标记 ：首先用0.1%0.4%靛胭脂染色、显示肿瘤边界,在边界外侧约5 mm作标记黏膜下注射 ：病变区域黏膜下层注射液体后黏膜层、黏膜下层与固有肌层分离,有利于完整地切除病灶,不易损伤固有肌层,减少穿孔和出血环形切开： 黏膜下注射、病变被充分抬举后, 沿标记外侧作环形切开,先切开病变的远侧端黏膜下剥离： 当肿瘤四周被充分切开后,可使用圈套器剥离切除病灶,食管、贲门狭窄的内镜治疗,气囊、水囊扩张术食管金属支架置入术,食管狭窄,扩张前后的食管,扩张前狭窄口,狭窄口扩张后,球囊扩张（贲门失弛缓症）,水囊扩张（食

12、道、幽门狭窄等）,注射及测压装置,气囊或水囊扩张器,食管支架（1）：防反流支架,食道支架（2）：可回收支架,上口边沿有可供回收支架的牵引丝主要用于良性食管狭窄的临时支撑（如贲门失弛缓症）也用于食管癌术前临时放置，术中取出,食管支架（3）,食管癌,支架上口,支架中段,防反流膜,消化道内镜功能复位术,胃扭转肠套叠肠扭转,上消化道恶性肿瘤的内镜治疗,早期食管癌、胃癌EMRESD,进展期食管癌、胃癌 局部化疗 局部注射非特异性免疫激活剂 冷冻疗法 射频治疗,内镜下上消化道异物取出术,上消化道的异物种类多样（硬币、异齿、塑料制品）幼儿、痴呆者误服有严重损伤性者应利用透明帽或外套管异物取出后注意有无粘膜损

13、伤和皮下气肿,取筷子,圈套器套取长条形棒状异物,球形异物（核桃）网篮套取,异物取出术,适应证 所有食道内异物停滞的异物能引起穿孔、出血、中毒者异物致消化道梗阻者一周以上异物未从胃内排出者,禁忌证有穿孔可能者巨大异物严重食管静脉曲张，食管病理性狭窄，贲门失驰缓症，估计取出不可避免损坏食管者已经消化道穿孔，需外科手术者合并有心脑肺等重要器官疾病不能耐受和配合胃镜检查者,经皮穿刺内镜下胃、空肠造瘘术,经皮穿刺内镜下胃造瘘术（PEG） 适应证 吞咽不能 长期输液，反复发生感染者,PEG牵拉置管法,PEG牵拉置管法,缝合前,缝合后,食管括约肌关闭情况,内镜下常用的治疗(十二指肠镜),胆源性胰腺炎乳头括约

14、肌切开乳头括约肌成型胆管结石碎石及取石术梗阻性黄疸的引流(内,外),狭窄乳头区探条扩张术,网篮套住结石,网篮取出结石,取石气囊,内镜下乳头切开取石,十二指肠乳头,切开,取石,内镜下乳头括约肌切开术（EST）,适应证胆总管结石胆总管下端良性狭窄胆道蛔虫病胆肠吻合术后胆总管盲端综合征急性梗阻性化脓性胆管炎,禁忌证食管、幽门或十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者患有严重凝血功能障碍及出血性疾病,内镜下鼻胆管引流术（ENBD）,适应证急性化脓性梗阻性胆管炎原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻肝胆管结石所致的胆管梗阻，也用于预防胆总管结石嵌顿胆源性胰腺炎胆管良性狭窄创伤性或医源性胆瘘硬化性胆管炎，可在胆管引

15、流的同时行甾体类激素等药物灌注其他用途，如胆石的溶石治疗等,禁忌证有ERCP禁忌证有重度食管静脉曲张并有出血倾向者,ENBD 鼻胆管引流,胆总管型,肝内胆管型,内镜下胆管塑料支架引流术（ERBD）,适应证恶性肿瘤所致的胆道梗阻胆管结石有以下情况者老年或其他手术风险大、不宜手术者不宜EST或内镜取石不成功者预防结石嵌顿或胆管炎发作，可作为术前准备良性胆道狭窄，可在内镜胆道扩张后应用硬化性胆管炎胆瘘,禁忌证有ERCP禁忌证慎用：肝门部胆管肿瘤，肝内分级多支胆管受侵，引流范围极为有限者,内镜下胆管金属支架引流术,适应证 无法根治性切除的恶性胆管梗阻（引流胆系较丰富，估计引流效果理想） 预计至少可存活

16、3个月 （经济条件许可）,内镜下胆管金属支架置入术,内镜下常用的治疗(肠镜),息肉摘除EMR支架止血,内镜下常用治疗的并发症,出血穿孔腹腔感染、胆道感染再狭窄支架移位、脱落急性胰腺炎结石嵌顿,特殊内镜双气囊小肠镜或全消化道内镜,适应证各种原因的吸收不良综合征消化道出血，经胃镜和结肠镜检查未能明确病因者疑为小肠病变，经X线钡剂等检查未能发现病灶或发现病灶不能明确性质者,小肠镜检查禁忌证,小肠广泛粘连严重心肺疾患急性消化道穿孔 腐蚀性胃、食管损伤急性期 急性重症咽喉部疾病不能合作者,Double-baloon enteroscopy,DBE,结构：构造上与普通电子小肠镜相似，头端多一气孔；内镜视角

17、120度，长度为2.0m，外径8.5mm, 外套管外径12.2mm，工作钳道2.2mm由主机部分、内镜、外套管和气泵四部分组成内镜和外套管前端各安装一个可充气、放气的气囊，两个气囊分别连接专用气泵,DBE,The Fujinon overtube,The Fujinon DBE system,DBE,患者的准备 经口进镜的患者 检查前需禁食12小时经肛门进镜的患者 需严格按照结肠镜检查时清洁肠道的方法准备术前碘过敏试验；术前10分钟肌注丁溴东崀菪碱10mg、地西泮5mg，经口检查者口服消泡剂，口咽部行局部麻醉。镇静或麻醉剂的应用进镜途径的选择,DBE,插镜方法插镜方法一般操作经口检查操作技巧经

18、肛门检查操作技巧判断位置小肠镜治疗操作技巧,Olympus SBE angulation technique,空肠腺癌,小肠神经内分泌瘤,小肠血管扩张,小肠黏膜鹅卵石样表现,克罗恩病肠腔狭窄,Typical hamartomatous polyp(错构瘤息肉) in patients with PeutzJeghers syndrome,病例（一）：女，65岁。因“中下腹阵发性疼痛伴恶心呕吐3周”入院，粪 隐血阳性小肠镜见：空肠环型狭窄，近端见多个药丸。,术中所见：屈氏韧带下方115cm处有一狭窄段，近端小肠扩张增厚，狭窄段处肠壁增厚，长约15cm术后病理：空肠粘膜下层血管瘤,病例（二）：男，

19、61岁，因“反复解暗红色便6周”入院。粪便隐血强阳性小肠镜见：回肠新生物,手术中见：末端回肠距回盲瓣60cm见小肠肿瘤约11.2cm，侵犯浆膜外，局部肠内有积血术后病理诊断：回肠血管瘤，血管内皮细胞增生,病例（三）： 女性, 74岁, 因“反复黑粪3年”入院小肠镜: 空肠新生物,手术病理示: 空肠间质细胞瘤,病例（四）,男，77岁，因阵发性腹痛、腹胀2月入院小肠镜示空肠上段新生物手术见距屈氏韧带25cm处小肠占位3x4cm大小，盆腔、大网膜、小肠系膜见大量转移结节病理示空肠壁内见腺癌细胞浸润，考虑来自胰腺癌，大网膜见癌组织浸润,小肠镜示空肠上段新生物,病例（五）,男性，53岁，因“反复脐周疼痛

20、，低热2年”入院，粪便隐血阳性钡剂灌肠：小肠病变，Crohns病可能大,小肠镜：回肠多发溃疡性增生性病变小肠粘膜病理：坏死组织伴肉芽肿增生,病例（六）：女性，72岁，反复粪便隐血伴重度贫血入院胃、肠镜反复（）,特殊内镜胶囊内镜,适应证原因不明消化道出血无法解释的、怀疑为肠源性的腹痛、腹泻炎性肠病小肠肿瘤、息肉血管畸形肠营养吸收不良病NASIDS所致肠道疾病了解Crohn病及乳糜泻的累及范围，观察手术吻合口情况监控小肠息肉病综合征的发展,特殊内镜胶囊内镜,禁忌证怀疑有肠道狭窄或梗阻的患者怀疑有肠瘘者孕妇及婴幼儿明确有憩室同时有手术禁忌证有严重的吞咽困难者严重动力障碍有心脏起搏器者,胶囊内镜检查的

21、并发症,最常见：胶囊内镜排空延迟最严重：诱发肠梗阻主要为两方面影响因素功能性和生理性因素：消化道生理弯曲和动力异常病理性因素：解剖结构异常，必要时外科手术取胶囊,特殊内镜胶囊内镜,优点痛苦较小 提供全消化道图像阳性率相对较高（68）缺点价格昂贵操控性差图像有盲区不能活检行进过程中停止,空肠腺癌,CD: 回肠的大溃疡,Whipples disease. Diffuse lymphangiectasia （淋巴管扩张）with swollen whitish,club-shaped villi（肠绒毛）.,超声内镜的适应证,消化系肿瘤的术前分期淋巴结扫描和活检确定消化道粘膜下肿瘤的起源和性质判断胃

22、底食管静脉曲张的程度与治疗效果显示纵隔、盆腔和直肠周围病变,判断消化性溃疡的愈合和复发巨大胃皱襞的评价诊断十二指肠壶腹肿瘤胆囊及胆总管中下段病变的诊断胰腺良恶性病变的诊断,超声内镜的禁忌证,严重心肺疾患、休克、脑出血等危重状态已知或怀疑消化道穿孔者进入途径中有严重急性炎症，特别是腐蚀性炎症不能配合者其他：明显胸主动脉瘤、巨大憩室、重度食管静脉曲张、高位食管癌、高度脊柱弯曲畸形等,正常食管壁EUS,正常胃壁EUS,超声胃镜,食管平滑肌瘤 胃镜所见：食管下段距门齿40cm左侧壁，可见一0.7cm0.7cm隆起，表面光滑 超声所见：病灶处可见低回声团块，大小约1.2cm0.8cm，向腔内突出，边界清

23、楚，内部回声均匀，起源于肌层,EUS引导下腹腔神经节阻滞,适应证胰腺癌尤其是胰体或胰尾癌引起的疼痛慢性胰腺炎由于胰管梗阻可引起腹痛腹腔神经节化学性阻滞，使疼痛缓解或消失，84% 病人短期内可以止痛，需要反复重复注射,内镜窄谱光成像技术,NBI（narrow band imaging) 是一种新兴的内镜技术NBI是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断消化道疾病的一门内镜技术主要着眼于观察消化道粘膜表面的微细腺管形态及微血管形态，从而发现一些普通内镜下难以发现的病灶，更加精确地引导活检，以提高诊断准确率,NBI,窄带成像系统具有普通内镜和NBI两种工作模式

24、，只需按动一个按钮就可以快速转换。与色素内镜相比，称之为“电子染色”。NBI合并使用放大内镜可以更清晰地观察粘膜腺管开口的形态和微小血管形态。,NBI主要临床应用,食管上皮内癌 Barrett食管 胃结肠早期癌 炎性肠病,B, NBI,A, WLI of ampullary adenoma (壶腹部腺瘤) showing lateral tumor spread,Figure 1. ME findings with NBI within an adenoma of superficial elevated(0-IIa) type,Figure 2. ME findings with NBI within an early gastric cancer of 0-IIatype:,Confocal laser endomicroscopy,共聚焦内镜，是共聚焦激光显微镜和传统电子内镜的有机结合体，兼具二者之长与其他光学技术如放大内镜、染色内镜和窄波成像（NBI）等比较，它不仅可观察上皮表层结构，而且可进行断层扫描，观察粘膜深层结构放大1000倍的图像可使内镜医生在内镜检查同时不需活检和组织病理检查而获得组织学诊断,普通内镜色素内镜共聚焦内镜,内镜在消化疾病诊治中的发展趋势,诊断功能无法替代治疗功能不断发展,谢谢！,