学龄前儿童哮喘的诊疗现状及进展课件.pptx

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1、学龄前儿童哮喘的诊疗现状及进展,主要内容,喘息不是一种疾病，而是一种症状，可与多种疾病相关,喘息不是一种疾病，而是一种症状，表现为呼吸过程中持续的哮鸣声，提示呼吸道的某些部位狭窄或阻塞。学龄前儿童喘息的诊断和管理是个挑战，因为此症状可与多种疾病相关。,Ducharme FM, et al. Lancet. 2014;383(9928):1593-60,学龄前儿童喘息的发生率：32%-49%,Bisgaard H, et al. Pediatr Pulmonol. 2007;42(8):723-8Martinez FD, et al. N Engl J Med. 1995;332(3):133-

2、8.,欧美1-5岁儿童, n=9490 1,*哮喘样症状：咳嗽、喘息或呼吸困难,图森儿童呼吸研究：一项前瞻性研究，对1246名新生儿进行为期6年的观察，以研究学龄前儿童喘息的自然史。最终826名儿童完成研究。,一项研究对7251个欧美家庭进行电话访谈，这些家庭至少有1名1-5岁儿童，以了解哮喘样症状在学龄前儿童的发生率及其影响。研究共包括9490名儿童。,来自多项长期、前瞻性队列研究的结果：学龄前喘息的预后并非完全良性,学龄前儿童是最容易遭受不可逆肺发育受损的高危年龄组2。即使3岁前一过性喘息，6岁时肺功能仍有显著受损，甚至16岁时肺功能仍有显著受损儿童期喘息，尤其是持续性更久的喘息，可导致喘

3、息持续存在并延至成人期，或虽获得暂时缓解但在青年至中年期复发风险又增高早期一过性喘息和持续性喘息儿童，与6岁后起病的迟发型喘息和无喘息者相比，肺功能均有下降，提示无论发病和缓解年龄如何，所有学龄前喘息儿童均存在早期肺损伤。儿童期喘息，可导致成人期肺功能下降-FEV1预计值%下降10%-FEV1/FVC下降5%儿童期喘息，越早发病，则疾病越严重、持续，肺功能越差,Grad R, et al. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(2):299-307.,与无喘息症状的儿童相比，哮喘患儿到成年期发展为慢阻肺的风险升高,相比7岁时无喘息症状的患儿：严重哮喘患儿发展为慢阻肺

4、的风险增加近32倍哮喘患儿发展为慢阻肺的风险增加近10倍,一项澳大利亚纵向、前瞻性研究中，对484名6-7岁哮喘儿童每7年进行一次临床评估，直至50岁。共346名儿童完成研究，其中197人同时完成呼吸问卷和肺功能检测。50岁时，将其分为不同亚组：非哮喘、哮喘缓解、当前哮喘和慢阻肺。旨在评估儿童哮喘与成年慢阻肺之间的关联。结果表明，哮喘儿童在成年期发展为慢阻肺的风险显著升高。,Tai A, et al. Thorax. 2014;69(9):805-10,学龄前儿童复发性喘息与气道炎症相关,Krawiec ME, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;16

5、3(6)1338-43,一项研究中，对20例在6个月内至少有2次喘息发作或喘息持续2个月喘息儿童（中位年龄14.9个月）和6例无喘息的正常对照儿童（中位年龄23.3个月），进行支气管镜检查及支气管肺泡灌洗（BAL）。结果显示，喘息患儿组BAL液中的总细胞、淋巴细胞、巨噬/单核细胞、中性粒细胞、上皮细胞和嗜酸性粒细胞与无喘息对照组相比，均显著升高。,研究证实，在年幼喘息儿童中，存在气道炎症。,学龄前儿童喘息已出现哮喘特征性的病理变化,Saglani S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(9):858-64,一项研究包括40例3个月-5岁学龄前

6、儿童：确认喘息组（CW）16例，报告喘息（RW）组14例，对照组10例，进行纤维支气管镜检查，比较支气管内膜活检标本中的上皮网状基底膜厚度（RBM）和炎症情况。结果表明，CW组基底膜厚度较对照组显著增厚（4.6 m vs 3.8 m，P0.05），CW组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强（P0.05）,确认喘息组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强,在学龄前确诊哮喘儿童中，已经出现成人和学龄期儿童哮喘患者的特征性病理变化，提示在此阶段进行治疗干预，可改变进展为哮喘的自然史,*CW：患儿父母报告喘息且经视频问卷证实为喘息；RW：患儿父母报告喘息但未经视频问卷证实为喘息。,识别学龄前哮喘高危患儿并进

7、行有效早期干预，有利于疾病控制和改善预后,80以上的哮喘起始于3岁前。持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期。从喘息的学龄前儿童中，识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效的早期干预是必要的。儿童哮喘的早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。,中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.,小结,喘息不是一种疾病，而是一种症状，与后期肺功能损伤及成人期发展为慢阻肺相关。学龄前儿童复发性喘息与气道炎症相关，可出现哮喘特征性的病理变化。因此，需要对学龄前喘息进行早期干预，由此更好地保护肺功能，减少后期进展为哮喘和慢阻肺的风

8、险。,主要内容,基于喘息病因的诊疗：目前诊断仍有困难,学龄前喘息的病因,Ducharme FM, et al. Lancet. 2014;383(9928):1593-60,学龄前儿童喘息的病因诊断：面临巨大挑战,0 1 2 3 4 5 6 岁,毛细支气管炎 or 哮喘？,哮喘,学龄前喘息,Ducharme FM, et al. Lancet. 2014;383(9928):1593-604Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.,在毛细支气管炎和哮喘这两种疾病之间，仍存在很多诊断不明的儿童1

9、：这种状况至少仍需持续一段时间。例如，那些首次喘息发作在1岁之后，对哮喘治疗无反应性的儿童。,毛细支气管炎常被作为喘息性疾病的首诊诊断1：在1-2岁婴幼儿中，伴有病毒感染临床证据的首次喘息发作通常被诊断为细支气管炎，即使是后续被诊断为哮喘的儿童。,存在“学龄前儿童不存在哮喘”的错误旧观念1：许多学龄前喘息儿童到6岁时不再出现症状, 肺功能检测仅适用于6岁以上儿童。鉴于诊断上困惑，一些工作报告甚至不建议在年幼儿童中进行哮喘诊断专家观点：学龄前儿童存在哮喘，由于缺乏哮喘诊断的相关检测方法，试验性治疗有助于诊断2,毛支,毛细支气管炎的疾病概述和临床特征,毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎主要发生于2

10、岁以下婴幼儿，峰值发病年龄2-6月龄以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷（三凹征）、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄和阻塞是该病的病理基础呼吸道合胞病毒（RSV）是该病最常见的病原体，占50%以上，也是最易引起重症的病原体,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志2015;53(3):168-171,毛细支气管炎的诊断及病情评估,应主要根据病史及体格检查，临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级应评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态,中华医

11、学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志2015;53(3):168-171,毛细支气管炎的治疗,监测病情变化，对症和支持治疗可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗不推荐常规应用全身糖皮质激素，可选用雾化吸入糖皮质激素治疗住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入治疗不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径给药仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物不推荐胸部理疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志2015;53(3):168-171,毛细支气管炎很可能就是哮喘的第一次发作,Ducharme FM, et al. Lancet. 2014;383(9928):1593-60李志华. 中国医学创

12、新 2013;10(23):147-148,多因素分析显示，毛细支气管炎患儿发生支气管哮喘的主要危险因素包括：重度患病（毛细支气管炎）：OR=3.8湿疹：OR=5.2一级亲属哮喘史：OR=4.41岁内反复上呼吸道感染（3次）：OR=6.0,一项国内研究中，选取84例毛细支气管炎患儿为研究对象，对其出院后5年内的呼吸道感染及支气管哮喘发作情况情况进行随访，分析毛细支气管炎后发生支气管哮喘的相关因素。,毛细支气管炎常被作为喘息性疾病的首诊诊断：在1-2岁婴幼儿中，伴有病毒感染临床证据的首次喘息发作通常被诊断为细支气管炎，即使是后续被诊断为哮喘的儿童1。,哮喘是一种慢性气道炎症性疾病,Barnes

13、PJ, et al. Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-844,儿童哮喘的分期和临床表现,1 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.2 申昆玲, 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识. 临床儿科杂志, 2014, 32(6): 504-511.,儿童哮喘发病年龄提前，学龄前儿童哮喘患病升高,Radhakrishnan DK, et al J Allergy Clin Immunol. 2014;134(5):1057-62.e5,加拿大8个连续出生队列研究（1993-2000）分

14、析哮喘诊断年龄和因首次哮喘诊断入院的儿童比例。结果显示，儿童哮喘诊断平均年龄从1993年的4.71.5岁提前到2000年的2.62.0岁（P0.0001）。,多个出生队列研究证实，哮喘患病率显著升高，而哮喘诊断年龄提前。哮喘患病率升高主要由于3岁以下儿童哮喘诊断率的变化。,GINA 2015：学龄前哮喘的诊断,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015,学龄前儿童提示哮喘的症状,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Up

15、dated 2015,复发性喘息，包括睡眠中或致病因素存在时，如活动、大笑、哭闹或暴露于烟草烟雾或空气污染,喘息,哮喘预测指数（API）：有助于临床医生从学龄前喘息儿童中识别出哮喘高危患儿,API严格指标阳性：在过去1年喘息发作4次，并且具有1项主要危险因素或2项次要危险因素1。,中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.Fox M, et al. Ann Allergy Asthma

16、 Immunol, 2014;112(3):188-190.,API的临床意义：API能有效地预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。如果API阳性，建议按哮喘规范治疗1。API阳性预示6-13岁时发生哮喘的机会升高4-10倍；API阴性预示95%儿童不会发生哮喘2。API的临床应用：API是一种简单、廉价、无创性的指标，并已得到验证2。临床医生可通过API阳性识别哮喘高危儿童3。,规律使用低剂量ICS及按需使用SABA，至少2-3个月，可对哮喘诊断提供参考,5岁及以下儿童缺乏哮喘诊断相关检测方法，试验性治疗有助于诊断规律使用低剂量ICS及按需使用SABA，至少2-3个月，可对哮喘诊断提供

17、参考,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.,试验性治疗2-3个月后，应对治疗反应进行评估,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015,2015GINA：5岁及以下儿童哮喘长期管理,加拿大指南 2015：学龄前儿童哮喘可操作性诊断标准,Ducharme FM, et al. Can Respir J 2015;22(3):135-143,Global Strategy for the Asthm

18、a Management and Prevention. Updated 2015,GINA2015：5岁及以下儿童哮喘控制的分级治疗方案,ICS：学龄前哮喘儿童最有效的控制药物,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志2008;46(10):745-753Bacharier LB, et al. Allergy 2008;63:5-34Papadopoulos NG, et al. Allergy 2012 ;67(8):976-97,NHANES

19、III调查结果：学龄前儿童哮喘ICS治疗不足,Halterman JS, et al. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 3):272-6,大多数中重度哮喘患儿包括多次住院者未接受恰当哮喘治疗，尤其是年龄5岁患儿，接受不规范治疗的风险升高4.48倍,年龄5岁为哮喘不规范治疗的危险因素，OR=4.48（95%CI: 1.59-12.64, P=0.005）,美国国家健康和营养调查（NHANES）III 1988-1994中，对2个月-16岁哮喘儿童的数据进行分析。将过去1个月接受维持期药物（ICS等）治疗者定义为规范治疗。共计1025例哮喘患者入选，其中524例为中重度。结果显

20、示，中重度哮喘儿童中，仅26%接受规范治疗。,BUD治疗学龄前中重度哮喘患儿，与安慰剂相比，显著减少哮喘急性发作天数百分比,Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1500-6.,哮喘急性发作天数百分比（%）,一项单中心、双盲、平行小组、随机对照研究，纳入2-5岁中重度哮喘患儿38例，其中BUD组19例，安慰剂组19例，研究期为8周，评估肺功能和气道高反应性以了解BUD的疗效，研究结果显示，BUD在改善哮喘加重天数百分比（P=0.01）、无症状天数(P0.05)、24小时症状改善(P=0.03)、气道高反应(s

21、Raw、Rra5、Rint、Xrs5)、肺功能方面，与安慰剂相比，差异具有统计学意义。,BUD治疗学龄前中重度哮喘患儿，与安慰剂相比，显著增加无症状天数百分比,Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1500-6.,无症状天数%,P=0.03,一项单中心、双盲、平行小组、随机对照研究，纳入2-5岁中重度哮喘患儿38例，其中BUD组19例，安慰剂组19例，研究期为8周，评估肺功能和气道高反应性以了解BUD的疗效，研究结果显示，BUD在改善哮喘加重天数百分比（P=0.01）、无症状天数(P0.05)、24小时症状改

22、善(P=0.03)、气道高反应(sRaw、Rra5、Rint、Xrs5)、肺功能方面，与安慰剂相比，差异具有统计学意义。,小结,学龄前儿童喘息的病因诊断面临巨大挑战，细支气管炎和哮喘是两种最常见病因。毛细支气管炎主要发生于2岁以下婴幼儿，呼吸道合胞病毒（RSV）是该病最常见的病原体，不推荐常规应用全身糖皮质激素，可选用雾化吸入糖皮质激素治疗。毛细支气管炎很可能就是哮喘的第一次发作。哮喘是一种慢性气道炎症性疾病。哮喘预测指数（API）能有效地预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性，有助于从学龄前喘息儿童中识别出哮喘高危患儿。如果API阳性，建议按哮喘规范治疗。学龄前儿童哮喘诊断应基于症状特征

23、、危险因素及试验性治疗反应。疑似哮喘的学龄前儿童，应视情况给予按需使用SABA每日使用低剂量ICS的试验性治疗。ICS是治疗哮喘最有效的控制药物，但目前学龄前儿童哮喘ICS治疗不足。ICS作用于多种炎症介质。,基于喘息表型的诊疗：目前指导意义有限,ERS工作报告2008：学龄前喘息表型及维持期治疗,Brand PL, et al. Eur Respir J. 2008;32(4):1096-1110,ERS工作报告更新2014：学龄前喘息的分类和管理,并非在所有患者中，EVW和MTW的区分均十分清晰，二者之间有很大重叠；部分儿童可能保持一种固定的喘息发作模式，如EVM或MTW，但许多患者的症状

24、模式会随着时间而改变，其气道病理学变化尚不清楚；评估喘息发作的严重程度及频率很重要。,表型分类的意义有限,Brand PL, et al. Eur Respir J. 2014;43(4):1172-1177,每日控制药物：对于MTW患儿, ICS是每日控制治疗的首选；对于EVW患儿, 如果符合以下情况，每日治疗可考虑ICS：发作程度严重（需住院或使用全身糖皮质激素）； 或发作次数频繁； 或临床医生怀疑患儿发作间期症状被漏报。任何一种控制治疗应被视为一种试验性治疗，需定期随访：若无获益，应停止治疗；需考虑有利的自然病程：逐步降阶梯治疗至最低有效剂量，若低剂量治疗基础上无症状3个月，则可予以停药

25、。,每日控制治疗的选择需考虑喘息发作程度和频率,ERS工作报告2008发表以来，学龄前儿童喘息分类及药物治疗已发生演变,当前国际指南不再强调区分喘息表型以指导治疗,推荐意见2在复发性（严重）喘息和/或哮喘和/或家族史的学龄前儿童中，建议低剂量ICS作为首选一线治疗。LTRA作为二线治疗。,Brand PL, et al. Eur Respir J. 2014;43(4):1172-7.Boluyt N, et al. Pediatrics. 2012;130(3):e658-68,荷兰儿科呼吸学会2012,英国哮喘管理指南BTSSIGN2014,喘息表型通常来自于回顾性分析，当患儿首次出现喘息

26、时，采用表型分类不能很好区分患者。而且患儿症状表现形式会随其长大也变化。,小结,ERS工作报告2008发表以来，关于学龄前儿童喘息表型分类的认识已有进展。并非在所有患者中EVW和MTW的区分均十分清晰，二者之间有很大重叠，而且学龄前儿童喘息表型分类54.1%在1年内发生变化，当前国际指南不再强调区分喘息表型以指导治疗。每日ICS治疗是复发性喘息最有效的治疗方法。鉴于表型难以识别，在任何有明显症状的喘息儿童中，每日ICS初始治疗都是合理选择。,主要内容,雾化吸入布地奈德治疗学龄前儿童喘息,申昆玲,等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,喘

27、息急性期,喘息缓解期,重度喘息：1mg/次，与支气管舒张剂联合吸入，每20分钟1次，连续3次同时给予全身糖皮质激素，连续1-3天随病情缓解，雾化间隔可逐渐延长为4、6、8至12h中度喘息：1mg，同样给予上述联合用药，2次/d，连续2-3d,对象：年龄3岁但预测可能发展为哮喘的高危儿，需尽量争取长期BUD雾化吸入剂量：从1mg/d开始，逐渐减量，每1-3个月调整一次治疗方案，直至最小有效维持量（0.25mg/d）疗程：个体化，酌情给予3、6、9或12个月,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014修订版）,应用ICS应遵循适量、有效、足疗程及规范用药的原则,总结,学龄前儿童喘息的预后

28、并非完全良性。学龄前儿童为肺损伤易感人群，即使一过性喘息，也可导致后期肺功能下降。学龄前儿童复发性喘息与气道炎症相关，可出现哮喘特征性的病理变化。因此，需早期干预，以改善长期预后。细支气管炎和哮喘是学龄前儿童喘息两种最常见病因。毛细支气管炎多见于2岁以下婴幼儿，可选用雾化吸入糖皮质激素治疗。API有助于从学龄前喘息儿童中识别出哮喘高危患儿，如果API阳性，建议按哮喘规范治疗。疑似哮喘的学龄前儿童，应视情况给予按需使用SABA每日使用低剂量ICS的试验性治疗。一旦诊断哮喘，即应按照基于哮喘控制的分级治疗方案进行长期、规范治疗，ICS是最有效的控制药物，作用于多种炎症介质。关于学龄前儿童喘息表型分类的认识已有进展，EVW和MTW的区分并非十分清晰，而且喘息表型会发生变化，因此当前国际指南已不再强调区分喘息表型以指导治疗。每日ICS治疗是复发性喘息最有效的治疗方法。,谢谢,