问诊及病历书写ppt课件.pptx

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1、问诊与病历书写,问诊,问诊的重要性问诊的内容问诊的方法与技巧,问诊(inquiry):是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的 一种诊断方法。,问诊的重要性,问诊是病史采集的主要手段。 临床医生必须掌握问诊的基本技能，通过 完整而准确的采集病史有助于疾病的正确 诊断和处理。,（一）问诊是了解病情的主要方法 1.问诊可了解疾病的全过程 了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健 康状况和疾病史，对诊断具有极其重要意义。 也为进一步检查提供线索， 例如:患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。进行详细的肺部体格检查和X射线

2、检查，一般即可明确诊断。,问诊的重要性,2.问诊是一个很重要的诊断步骤 忽视问诊，可导致漏诊或误诊,会使病史采集不全，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就显得更为重要。医学生必须认真学习问诊方法，切实熟练掌握问诊技巧。,（二）问诊是获得诊断依据的重要手段 1.有利于疾病的早期诊断 疾病的早期，还没有器质性或组织、器官形 态学方面的改变,通过问诊了解某些特殊的感 受，有助早期诊断; 体格检查、实验室检查常无阳性发现，问诊 却能更早地作为诊断的依据。,2.问诊可协助疾病的初步诊断 在临床上有些疾病的诊断仅通过问诊即可初步确

3、定，例如: 感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾等。 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊更能获得重要资料，是寻找诊断依据的重要手段。,（三）问诊有利于医患沟通 1.医患沟通从问诊开始 医师在医患之间的语言沟通中发挥的主导作 用，首先表现在接诊时的问诊过程中。 问诊是医师了解患者有关疾病基本信息的重 要手段，也是医师正确施治的前提。 良好而有效的医患沟通要从问诊开始，问诊 是医患沟通的重要环节。,2.问诊是医学谈话 问诊是一种医学谈话。 由于医患关系的特点、医患双方的地位和 心态方面存在差异，因而问诊这种医学谈 话也有其特点和要求。 医师必须掌握和熟练运用问诊这一语言艺术。,

4、3.现代医学模式是生物一心理一社会模式要求医生: 医学的自然科学方面的知识， 较高的人文科学修养、 社会科学方面的修养， 从生物、心理和社会等多种角度去了解患者。要求医生必须具有良好的交流与沟通技能， 以及教育患者的技能。,4.问诊艺术 首要条件和要求就是:使病人能敞开心扉倾诉部分病人有一种不愿多说、保留的矛盾心态。这是因为: 病人从健康人 患者:有一种丧失健康的失落 很在乎别人对自己的看法和态度 病情、病因、隐私、心理感受保留和隐瞒,让病人打消顾忌、畅所欲言、充分倾诉便成为接诊医师首要的问诊艺术。 例如: 斗殴引发的外伤 酗酒招致的疾病 不良生活习惯所致疾病,病人都会有愧疚之 情，因而有意回

5、避和隐瞒病情。 需要医师用真情关注病人，以自己的言行来 进行沟通。,（四）问诊有利于进行健康教育和健康促进 全科医生要进行六位一体的工作: 治疗、预防、康复、保健、健康教育、计划 生育工作的指导。 常常要深入基层开展工作，在进行问诊的同时对患者进行健康教育，以达到健康促进的目的，可加强医患沟通、融洽医患关系。,二、问诊分类（一）全面系统的问诊 全面系统问诊包括患者一般资料、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史。（二）重点问诊 主要用于急诊病人、危重病人、门诊病人，简单采集重要相关病史，然后进行处理。对于医学生必须学会从全面系统的问诊开始。,第二章 问诊的内容一、问诊一

6、般项目: 10项 姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻状况 病史陈述者 书写住院病历(完整病历)和入院记录时必须问诊:10项 卫生部要求2010年3月1日执行,若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄应填写具体年龄，年龄本身对疾病的诊断有参考意义。必要时留下通信地址、电话号码。,二、主诉（一）主诉定义:是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。（二）写主诉的基本要求 1.围绕主要疾病描述, 具有高度概括性 一般不超过20个字。 主诉确切可以反映疾病的本质 例如: 多饮、多食、消瘦4个月，提示糖尿病。,2.主诉的描述要准确， 不能含糊其辞，所列症状只要

7、写出最主要的特点， 至于可能的诱因、演变、已采用过的治疗措施等应放在现病史中描述。3.主诉一般用症状学名称，不能用诊断、检查、检验结果代替症状。 特殊情况下，患者确实无临床症状时，也可将异常检查结果作为主诉。 例如“体检发现血压升高一个月”，“肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院”等。,4.主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。 例如:发热4天，皮疹1天5.主诉的时间描述应明确， 避免“数天”； 对于急性起病、短时间内入院时， 主诉时限应以小时、分钟计算。,判断主诉书写正误：,发热3天，咳嗽1月糖尿病3年吐血1天,三、现病史（一）现病史 现病史定义: 是指患者本次疾病的

8、发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写,是病史中的主体部分。,（二）现病史内容:6个方面 1.发病情况 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。,主要症状的特点： 部位性质程度持续时间缓解及加重因素例如：消化性溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡）(1)上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛 (2) 嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、 呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。,3.伴随症状 定义:在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状。应突出特点,与主要

9、症状之间的相互关系,后来的演变等。病情的发展与演变例如：胃溃疡患者：疼痛规律有改变进食疼痛缓解：改变为无规律性肺结核并发肺气肿，突然出现胸痛、严重呼吸 困难 自发性气胸,4.诊治经过及结果 病后接受检查与治疗经过，如检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果及不良反应。 无论在本院或外院所作的检查、诊断治疗结果均要详细记述，如外院所作无论是病人所持书面资料或患患口述提供的材料均需加引号（“”），便于与本院资料加以区别。,5.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史.例如:风心病的现病史,应从风湿热初发开始。6.一般情况 发病后的情绪 精神状态 生活习惯 睡眠

10、食欲 大小便 体重及劳动力等情况。,四、既往史（一）既往史 既往史定义(新) 是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有关联但能独立成病的。,（二）既往史包含内容 1.既往一般健康状况、疾病史、传染病史。 2.疾病史 3.传染病史 4.预防注射史: 小儿应询问预防接种、传染病和传染病接触史 成年人也应询问预防接种史，如乙肝疫苗、甲 肝疫苗、麻疹疫苗等注射史。,5.手术外伤史 凡以往有手术史或外伤均应记入病历中。6.输血史7.药物(食物)过敏史等。几乎90以上的食物过敏是由奶类、蛋、大麦、黄豆、花生、鱼、有壳的水生动物等引起的，蛋、奶类和花生最常引起孩童食物过敏的

11、原因。花生、鱼和有壳的水生动物则是最容易引起严重过敏反应的食物。大部分的儿童长大后就不会有食物过敏，但对花生及有壳的水生动物过敏常是影响一辈子的。,过敏的症状: 吃入食物后数分钟到数小时发生 呕吐、腹泻、腹痛、荨麻疹、肿胀、湿疹、嘴唇或口腔发痒、喉咙发痒或紧紧的、呼吸困难、发出气喘声、血压降低等。,注意：过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,五、系统回顾 住院病历(完整病历)要求按次序书写9个系统的回顾,入院记录不要求写。（一）系统回顾定义 系统性地、完整地回顾

12、病人的资料。（二）系统回顾的目的 作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实习医师书写完整病历中不可缺少的一部分。,（三）系统回顾内容 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、 胸痛等。 2.循环系统: 心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前 区疼痛、水肿等。 3.消化系统: 食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、 腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸等。,4.泌尿系统: 尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腰痛等。 5.血液系统: 乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛等。

13、 6.内分泌及代谢系统 食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变等。,7.运动骨骼系统 肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。8.神经系统 头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、肌力减 弱、情绪状态、智能改变等。,9.免疫系统 免疫系统是指机体执行免疫应答和免疫功能的组织系统。 由免疫器官和组织、免疫细胞和免疫分子组成。免疫系统是人体抵御病原菌侵犯最重要的保卫系统。 免疫系统分为固有免疫和适应免疫，其中适应免疫又分为体液免疫和细胞免疫。,(四)系统回顾书写注意事项1.书写时上述部分

14、内容及系统回顾9个的顺序 不能随意颠倒,名称也不能自由改动。2.预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。3.手术外伤史应写明何种疾病做手术,手术日期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。4.过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果。,5.系统回顾不能包括现有症状。 每个系统都应先写出阳性症状、再写阴性症状； 如无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。 诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上冠以引号，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果等，做过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。,六、个人史，月经史及婚育史（一）个人史 个人史内容包括(新) 出生地,所到地

15、方,居住时间 例如:是否去血吸虫疫区,职业性质 劳动条件 生活习惯 嗜好（有烟酒嗜好者应注明时间和量）； 有无毒物及疫水接触史； 有无重大精神创伤史。 冶游史,（二）月经史 初潮年龄 经期日数/周期日数，闭经年龄。 未闭经者记录末次月经时间，经量多少、色泽及性状，有无痛经、血块、白带（量、气味、性状）等。 行经期（天）初潮年龄 末次月经时间(LMP)或绝经年龄 月经周期（天）,（三）婚育史 结婚年龄:写具体 初孕年龄 妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产 产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况 配偶健康情况。,七、家族史 父母、兄弟、姐妹 配偶和子女的健康情况， 有无传染病史 遗传病或与患者

16、类似疾病史； 如已死亡，说明死因和日期。 必要时追问其祖父母及外祖母、舅舅、表兄 弟等健康情况。 对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画 出家系图。,第三章 问诊的方法与技巧 第一节 问诊的基本方法与技巧 一、一般情况下的问诊方法和技巧 (一)问诊开始时，消除患者紧张情绪 1.先作自我介绍，说明职责 2.消除患者紧张情绪 3.保护患者隐私 4.使用恰当的语言和体表语言：拉近医患间关系,(二)尊重患者的述说 尽量让患者自己讲述病情，必要时灵活地把语题转向。(三)首发症状时间及病情演变 确定患者首发症状开始时间以及疾病演变过程。 如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。 收集资料时，不必严格地按

17、症状出现先后提问, 但所获得的资料应按时间顺序口述或写出主诉 和现病史。 收集的资料要准确反映疾病的时间发展过程。,(四)过渡语言 在问诊的两个项目之间使用过渡语言， 避免患者困惑为什么要换语题 简单向患者说明一下,(五)根据具体情况采用不同类型的提问 1.一般性提问(或称开放式提问) 常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资 料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。 这种提问应该在现病史、过去史、个人史等 每一部分开始时使用。 例如：“你今天来，有哪里不舒服?,2.直接提问: 常用于收集一些特定的有关细节。 你胃切除有几年了？ 你什么时间开始呕吐 ？ 你曾经牙痛过没有？ 另一种直接选择提问，要求病

18、人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答， “你曾有过严重头痛吗?”, “你的疼痛是锐痛还是钝痛?”。,2.避免诱导性的提问，诘难性提问及连续性提问 -医生主观信息强加“你没有恶心对吗”诱导；“用这种药物后病情好多了吧?” 诱导；“你怎么这么晚来看病”诘难；“您恶心不、烧心不、腹泻不 ）连续“你心绞痛多少年了”-暗示。心前区痛放射至左肩吗？-暗示心前区痛时还有哪些地方痛吗？-恰当,（六）提问要注意系统性和目的性如要问重复的问题一定说明原因，争取病人配合。（七）询问病史每一部分要归纳小结 避免忘记要问的问题 让病人知道医生如何理解他的病史 核实前面所问的问题 重点在现病史的小结,（八）避

19、免医学述语 你发绀吗？你心悸吗？你有里急后重吗？你有过血尿吗？你大便隐血阳性吗？,（九）有时医生要引证核实病人提供的信息 呕血量 体重变化 大便量、小便量 糖皮质激素使用情况 强心药使用情况 抗结核药使用情况 过敏史等,（十）体态语言的运用 注意仪表创造和谐氛围使病人感到温暖亲切得到病人的信任保持微笑、认真倾听注意面部表情 语音、语调、 不偏不倚的言语 鼓励病人继续谈话的短语，如“我明白”、“接着讲”、“说得更详细些”。,（十一）适当赞扬病人：争取病人合作（十二）询问病人的经济情况：表示关心和信任（十三）了解和理解病人 （十四）医生讲语要让病人理解（十五）慎重回答病人提出的问题 不要不懂装懂

20、不要简单说不知道 尽量满足病人的要求,(十六)问诊结束语 问诊结束时，应谢谢病人的合作 下一步对病人的要求 接下来做什么 下次就诊时间或随访计划等。,第二节重点问诊的方法（一）重点采集病史的定义：是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。（二）应收集主要症状的以下资料： 疾病发生的时间演变 疾病发生、发展情况 疾病性质、强度、频度、加重和缓解因素 疾病的相关症状等。 (三)重点问诊主要用于急诊和门诊。,第三节特殊情况的问诊技巧（一）缄默与忧伤，原因：1.疾病使病人丧失信心并感到绝望。 2.医生过多过快直接提问，使患者惶惑而被动。

21、 3.患者忧伤，情绪低落。 克服办法： 注意观察病人的表情、目光和躯体姿势。 尊重、耐心。 增加信任感。 安抚、理解、减慢问诊速度。,（二）焦虑与抑郁 鼓励患者讲出感受 确定问题性质 多用鼓励的语言：不用担心，一切都会好起来的。 必要时看精神科,（三）多话与唠叨 围绕主题向病人提问。 病人回答不相关的内容，可巧妙打断。 让患者稍休息片刻，仔细观察，必要时请 精神科医生检查。 分次向病人问诊，告诉患者问诊内容和时 间限定。,(四)愤怒与敌意 原因: 患病和缺乏安全感。 医务人员举止粗鲁、态度生硬、语言冲撞。 克服办法： 医生一定不能发怒。 应坦然、理解、不卑不亢。 寻找原因。,（五）多种症状并存

22、 多种症状并存：抓住关键，把握实质 区分是器质性还是精神因素所致（六）说慌和对医生不信任 夸大病情：例如打架隐瞒病情：害怕不信任医生：医生不必强行纠正医生要综合判断,（七）文化程度低下和语言障碍 与医生沟通有困难 或者过分顺从：“是”解决办法： 语言通俗易懂 减慢提问速度 对重要问题：重复、核实,（八）危重和晚期患者 危重患者：例如：心梗患者 高度浓缩的病史和体格检查。 对病人要有爱心、要理解。 病情稳定后再详细询问病史。 晚期患者： 亲切语言 真诚的关心 多陪陪病人 安慰鼓励,（九）残疾患者.对听力损害和聋哑人： 手势及其他体语 请亲属或朋友代述 观察表现 书面交流 2.盲人 先作自我介绍

23、安排患者就坐 仔细聆听,（十）老年人 用简单通俗语言问诊。 减慢问诊速度。 向家属、亲友收集补充病史。 耐心进行系统回顾。 仔细询问过去史、用药史、生活习惯等。,（十一）儿童 病史可由家长或保育人员代述 注意态度 仔细观察 全面分析 体谅家长,（十二）精神疾病患者： 有自知力患者：向本人问诊病史 无自知力患者： 向家属或相关人员问诊病史 综合分析，归纳整理,对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性、因果关系和时间顺序，不要不加分析记录在病例上，有时需要作相应的调查。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。,应尽量回避在病例中

24、出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述应该是“发作性胸痛3个月”。,病 历 书 写,住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。,病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。,每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病

25、志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。,基本要求内容真实格式用语规范项目全面字迹清晰,病历书写主诉：为患者最主要和最明显的症状或体征，并要求交待时间。现病史：记述患者疾病的发生、发展及演变。包括病因/诱因及起病主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素,病历书写病情发展及演变：主症的变化/新症状的出现既往诊治经过：伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他病程中一般状况,住院病历记录一般项目： 辅助检查：主诉： 病历小结：现病史： 初步诊断：既往史： 治疗原则：个人史： 确定诊断：家族史： 确诊日期：体格检查： 确诊医师：,病 例姓名：王某 性别：男 年龄：54民族：汉族 婚姻：已婚

26、 职业：司机籍贯：辽宁省沈阳市工作单位：沈阳市安装公司汽车队现住所：沈阳市和平区三好街41号入院日期：1999年12月3日10时20分记录日期：1999年12月3日12时10分病史叙述者：本人 可靠程度：可靠过敏史：否认食物及药物过敏史,主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。,此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解

27、。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,住 院 病 历一般项目：主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文 字精练）现病史：起病情况与患病时间，可能病因和诱因。主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。病情的发展与演变。伴随症状及必要的鉴别诊断。简要记录入院前诊疗经过。病程中的一般情况。,既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本

28、次疾病有关疾病），并写明年月分个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）,体格检查 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。,病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。初步诊断：写在病历小结下面中线左侧（起始前空四格），每行写一种疾病，例如： 初步诊断：. 消化性溃疡. 肝硬化,病历小结举例 王

29、某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。,查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。,初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原则: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。 住院医师：王某,首次病程记录

30、 格式：日期单列一行，居于正中，每组数字占一格，横线占两格。例：20001 6；“首次病程记录”另起一行，居于正中，位干时间正下方；记载时间另起一行,空二格, （时、分),首次病程记录内容：）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。,）体检：、按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。）主要的实验室检查及特殊检查结果。）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。,日常病程记录：1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症

31、状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。,4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；家属要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。,7.上级医师（主任，主治医）查房记录；应包括主要史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接班记录等内容详见各项具体内

32、容。,9.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记录人姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者亲自校核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补充后盖章。,10.如实记录传染病的疫情报告情况。11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意见及执行情况。,13.出院之前记录：出院前应写最后一次记录，内容包括：决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）。,交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转时书

33、写）1.交班小结：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成。2.交班小给紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”。,3.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。,4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上再次询问病史和体格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。,会诊记录1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；会诊内

34、容包括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。,会诊记录,2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）,转科小结及接收记录转科小结：经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”，内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。,接收记录：转入科经治医师于患者转入后小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”，内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检

35、结果，今后的诊疗计划。,术前讨论记录1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。3.手术指征。4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。5.术前准备情况。,6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。10.交待医生签名或盖章,手术记录由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包括：1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。2.手术经过

36、：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。 3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。,出院小结姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。 入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果 住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征） 出院后医嘱,死亡病例讨论记录 一般于死亡1周后进行。应由专科主任主持，内容主要包括：讨论时间，地点，主持人和参加人的姓名、职务。病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后诊断。参加人发言记录（重点为诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结国内外对该病在诊治上的方法。）主持人总结,