骨髓增殖性肿瘤MPNppt课件.ppt

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1、骨髓增殖性肿瘤（MPN） WHO 分型解析,公安县中医医院检验科龚小平,骨髓增殖性肿瘤 （myeloproliferative neoplasms，MPN),2008年之前称为骨髓增殖性疾病 （myeloproliferative diseases，MPD）MPN 是以骨髓一系或多系髓系细胞（粒、红、巨核系）持续增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。,临床表现,起病缓慢，血细胞有质和量的改变，肝、脾肿大，常并发出血、血栓及髓外造血。与骨髓增生异常综合征（MDS）所见无效造血相反，增殖的细胞分化相对成熟，外周血粒细胞、红细胞和/或血小板增多。常见肝、脾肿大，是由于脾或肝扣留了过多的血细胞、髓外造

2、血、白血病细胞浸润或以上多因素所致。,WHO （2001）MPD分型,慢性粒细胞白血病（CML）慢性中性粒细胞白血病（CNL）慢性嗜酸性粒细胞白血病 / 高嗜酸性粒细胞综合症（CEL / HES）真性红细胞增多症（PV）慢性特发性骨髓纤维化（CIMF）原发性血小板增多症（ET）慢性骨髓增殖性疾病，不能分类（CMPD-U）。,WHO（2008）MPN修订,（1）慢性骨髓增殖性疾病改为骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasms，MPN)。（2）由于JAK2V61 7F基因的突变在大部分真性红细胞增多症(PV)及约一半的原发性骨髓纤维化(PMF)及特发性血小板增多症(E

3、T)中存在。为此PV、PMF、ET的诊断标准都有所改变。（3）把肥大细胞增多症(mastocytosis)归于此栏中，且分为5类肥大细胞肿瘤。,WHO （2008）MPN分型,慢性粒细胞白血病，BCR-ABLI阳性慢性中性粒细胞白血病真性红细胞增多症原发性骨髓纤维化原发性血小板增多症慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特殊类型肥大细胞增生症 皮肤肥大细胞增生症 系统性肥大细胞增生症 肥大细胞白血病 肥大细胞肉瘤 皮肤外肥大细胞肿瘤骨髓增殖性肿瘤，无法分类,一、慢性粒细胞白血病（CML）Chronic Myelogenous Leukemia ， BCR-ABL1positive,在WHO分类中，CML被

4、明确的定义为一种以Ph染色体阳性，即t(9;22)(q34;q11)和 BCR/ABL融合基因的恒定存在为特征的骨髓增殖性肿瘤。 CML100%有BCR/ABL融合基因。也是世界上第一个被发现染色体异常（Ph染色体）相关的恶性疾病。第一个发现染色体异常导致遗传物质从一条染色体向另外一条染色体易位形成的融合基因（BCR/ABL）。也是第一个采用针对特异性分子缺陷靶点治疗的疾病 （格列卫）。,CML临床分期及诊断标准（WHO）,1慢性期（Chronic phase，CP） (1)临床: 无症状或有低热、乏力、体重减轻，贫血或脾脏肿大等。(2)血象：WBC增高，常 30109L，主要为中晚幼粒细胞及

5、杆状核粒细胞，原始细胞10。嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。NAP积分减低或消失。(3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆状核细胞增多，原始细胞10。(4)染色体：有Ph染色体。BCR-ABL融合基因阳性。(5)骨髓培养：集落明显增加。,2加速期（Accelerated phase，AP） 具有下列之一或以上者。 (1)治疗无效的进行性白细胞增多和/或脾肿大。 (2)治疗无效的持续性血小板增高（ 1000109L ）(3)与治疗无关的持续性血小板减少（ 100109L ）(4)细胞遗传学示有克隆演变。 (5)外周血嗜碱粒细胞20。 （6）外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细

6、胞占10 19,3急变期（Blast phase，BP） ：具有下列之一或以上者。 (1)外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞20 。约70%为急性髓系变，原始细胞可以为嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞的或混合的。约20 30为急淋变。 (2)髓外浸润：常见部位为皮肤、淋巴结、脾脏、骨骼或中枢神经系统。 骨髓活检 示原始细胞大量聚集或成簇。如果原始细胞明显地呈局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活检示为慢性期，仍可诊断为BP。,CML-慢性期Chronic phase (CP),一、血象白细胞总数显著增高 (12-1000 ) 109 /L, 中位数

7、100 109 /L；少数可达1000109L以上。血片 原始粒细胞通常2。嗜中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。NAP染色 通常减低或阴性。嗜碱性粒细胞绝对值增高，比例常2% ，是CML的特征之一。很多患者嗜酸性粒细胞增多；部分患者单核细胞绝对值也可增高，但比例常 3%,一、血象红细胞及血红蛋白 早期正常或稍增高，也可轻度减低。随着病情发展，逐渐呈轻度至中度减低。网织红细胞多有增高。血片 成熟红细胞呈正细胞正色素或大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多色及点彩红细胞。血小板计数 正常或增多。1/31/2的初诊病例PLT 增多，可高达1000109L以上。CML-CP血小板减少非常少

8、见。,二、骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，分类计数与血象相近似，这是CML慢性期的重要特征。显著增生的粒细胞 以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞易见，原始粒细胞10 。嗜碱性和嗜酸性粒细胞比例增高。幼红细胞 早期增生、晚期受抑。可有类巨幼变。巨核细胞 40 50患者巨核细胞增多，部分病例可见大单圆核及淋巴样小巨核细胞。有时可见到类gaucher细胞、类海蓝细胞。,三、染色体检查,约90 95以上CML患者有一种异常染色体， t(9；22)(q34；q11)，即第22号染色体的一条长臂缺失，缺失部分易位到9号染色体之一长臂末端。即t(9q+,22q-)。缺失长臂的

9、22号染色体称为费城染色体（Philadelphia Chromosome, Ph ）。 Ph染色体还可见于患者的其他系列细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）。,约5%的CML患者检测不到Ph 染色体，但在分子水平仍可检测到BCR-ABL融合基因，实际上仍属于Ph + CML。其临床及血液学表现和典型CML完全一致。进入加速期或急变期，约75%患者合并Ph染色体以外的染色体核型异常，主要有22q-、17、18及19等。,四、分子生物学检查,全部CML患者都存在BCR-ABL融合基因。部分Ph染色体阴性的患者亦可检测到，为确诊提供有力依据。荧光素染色体原位杂交术(FISH)敏感性更高。提取骨

10、髓或外周血单个核细胞的DNA，经DNA印迹法可检测到bcr基因重排，发生在5端(b2a2)或3端(b3a2)。若提取骨髓或血单个核细胞总RNA，经反转录聚合酶链反应(RTPCR)术可检测到bcrabl转录产物mRNA，是目前最灵敏而又特异的方法。,二、慢性中性粒细胞白血病（CNL）（Chronic neutrophilic leukaemia）,CNL是一种罕见的MPN，其特征为外周血中性粒细胞持续增多，由于中性粒细胞增殖而骨髓增生极度活跃，肝脾肿大。无Ph染色体或BCR/ABL融合基因，可有+8，+9，del（20q），del（11q14）(1)。NAP积分增高。诊断时应排除所有引起中性粒细

11、胞增多的原因，排除其他所有骨髓增殖性疾病。,CNL诊断标准,外周血白细胞增多25109L，中性分叶核和杆状核细胞80%，幼稚粒细胞（早、中、晚幼粒细胞） 5%，偶可达到 10%，原始粒细胞罕见，1%；骨髓活检增生极度活跃，中性粒细胞比例和数量增多、成熟正常，骨髓原始粒细胞5%；肝、脾肿大；无生理性中性粒细胞增多的原因（无感染、肿瘤）；无Ph染色体或BCR/ABL融合基因；无PDGFRA, PDGFRB or FGFR1基因无其他骨髓增殖性疾病的证据；无MDS或MDS/MPN的证据。由此可见该标准除、外，基本是排除性的，骨髓活检也不是金标准。,三、真性红细胞增多症 （PV） Polycythem

12、ia vera,真性红细胞增多症（PV）为慢性进行性克隆性造血干细胞增殖性肿瘤,主要累及红系,粒系和巨核系也可增生,引起红细胞数量绝对增多,血红蛋白增高,常伴白细胞和血小板增多及脾肿大。,诊断标准,达到 2项主要标准和1项辅助标准；或 1项主要标准及任何 2项辅助标准，即可诊为P。主要标准：1 .b男 185/，女 165/；或红细胞容量较正常平均预期值 25%2.存在 JAK2 V617F 基因或 其他功能类似的基因突变（如JAK2 exon 12 突变）辅助标准：1.骨髓活检显示全髓增生 , 红系、粒系和巨核系显著增生;2 .血清EPO减低 。3.体外细胞培养有内源性红系集落形成。,四、原

13、发性骨髓纤维化（PMF）Primary myelofibrosis,原发性骨髓纤维化（PMF），以往称慢性特发性骨髓纤维化（Chronic idiopathic myelofibrosis,CIMF） 是一种以骨髓巨核细胞和粒细胞增生为主要特征的克隆性骨髓增生性肿瘤，伴有骨髓纤维组织反应性增生和髓外造血。,主要标准1. 存在巨核细胞增殖 和 异型, 通常伴随网状和/或胶原纤维；或无网硬蛋白纤维化时，粒细胞增殖伴巨核细胞增生及异常和通常伴有红细胞生成减少 (纤维化阶段)。2. 无 PV、 BCR-ABL1+ CML、MDS、或其他髓系肿瘤3. 证实有JAK2 V617F 或 其他克隆性标记 (例

14、如 MPL W515K1L)；或 在缺乏克隆性标记时, 无证据表明骨髓纤维化或其他改变是继发于感染、自身免疫性疾病或其他慢性炎症状态、毛细胞白血病或其他淋巴细胞肿瘤 、恶性肿瘤转移等次要标准1.幼粒幼红血症2.血清乳酸脱氢酶增高3. 贫血4. 脾脏肿大,纤维化前期,(1 )临床 无或轻度脾或肝肿大,轻度贫血、轻至中度白细胞增多和轻至明显血小板增多;(2 )形态学 有无或轻度幼粒幼红细胞血象,无或轻度红细胞形态不一,少许泪滴状红细胞;(3 )骨髓 增生极度活跃,中性粒细胞增生,巨核细胞增生和异型 (巨核细胞聚集、核异常分叶、裸核 ) ,无或极少量网硬蛋白纤维化。,纤维化期,(1 )临床 中度至明

15、显脾肿大和肝肿大, 中度至明显贫血,白细胞低、正常或增高, 血小板减少、正常或增多;(2 )形态学 显示幼粒幼红细胞血象, 红细胞明显形态学不一和泪滴状红细胞;(3 )骨髓 增生低下, 网硬蛋白和或胶原纤维化, 血窦扩张有窦内造血, 巨核细胞增生和异常明显 (巨核细胞聚集、核异常分叶核、裸核 ), 以及新骨形成 (骨硬化 )。,五、原发性血小板增多症（ ET ）Essential thrombocythemia,原发性血小板增多症（ET），亦称特发性血小板增多症是一种主要累及巨核系的克隆性骨髓增殖性疾病。表现为骨髓巨核细胞增生（体积偏大而成熟）,外周血血小板持续增多,临床上出血和/或血栓形成,

16、并有脾脏肿大。发病多为5070岁。,诊断标准,（1）血小板持续性增多（PLT450109/L）（2）骨髓活检示主要为巨核细胞增生，胞体大而形态成熟的巨核细胞增多（3）无 PV、 BCR-ABL1+ CML、 PMF、 MDS或其他髓系肿瘤（4）部分病例JAK2 V617F阳性或存在其他克隆性标记。或 在缺乏 JAK2 V617F时, 没有反应性血小板增多的证据及表现,反应性血小板增多：包括铁缺乏、切脾、外科手术、感染、炎症、结缔组织疾病、转移癌、淋巴增殖性疾病虽然，有反应性血小板增多的因素存在，如果达到了前3项诊断标准，则不能排除ET的可能性,六、慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL ）Chroni

17、c eosinophilic leukaemia,not otherwise specified（CEL-NOS）,WHO定义：CEL 是一种嗜酸性前体细胞自主性、克隆性增殖，导致外周血、骨髓及周围组织嗜酸性粒细胞持续增多的骨髓增殖性肿瘤。白血病浸润或嗜酸性粒细胞释放细胞因子、酶或其他蛋白导致器官损害。是另一种目前难以明确诊断的MPN。,CEL的诊断标准,1. 外周血嗜酸性粒细胞计数1.5 109/L 2. 无Ph染色体或BCR/ABL融合基因，或其他MPN（PV、ET、PMF）或MDS / MPN（CMML、aCML）3. 无t(5;12)(q31 -35;p13) 或其他PDGFRB基因重

18、排4. 无 FIP1L1-PDGFRA融合基因或 其他 PDGFRA基因重排5. 无FGFR1基因重排6. 外周血和骨髓原始细胞20%，没有inv(16)(p13q22) 或 t(16 ;16)(p13;q22) 或其他AML的诊断特征 7. 有嗜酸性粒细胞克隆性增殖或分子遗传学异常，或外周血原始细胞2%或骨髓原始细胞5%,如果嗜酸性粒细胞增多，但是不符合上述诊断标准，则可能为反应性嗜酸性粒细胞增多或先天性嗜酸性粒细胞增多症或先天性高嗜酸性粒细胞综合征反应性嗜酸性粒细胞增多包括：过敏症、寄生虫病、感染、肺部疾病（过敏性肺炎、Loeffler病等）、胶原性血管病、肿瘤继发性,先天性HES，外周血

19、涂片。患者心衰及嗜酸性粒细胞增多,反应性嗜酸性粒细胞增多，继发于ALL，外周血涂片，见成熟嗜酸性粒细胞及ALL细胞,七、肥大细胞增生症（MC）Mastocytosis,肥大细胞增生症是肥大细胞克隆性、肿瘤性的增殖，累及一个或多个器官。特点是异常肥大细胞呈多病灶密集分布，成簇或聚集性浸润。这种疾病是异质性的，包括可自发性消退的皮肤损害到多脏器功能衰竭和生存期短的高侵袭性的肿瘤。,肥大细胞增生症分类,1. 皮肤肥大细胞增生症（CM）2. 惰性系统性肥大细胞增生症（ISM）3. 系统性肥大细胞增生症伴有克隆性造血系统非肥大细胞疾病（SM-AHNMD）4. 侵袭性系统性肥大细胞增生症（ASM）5. 肥

20、大细胞白血病（MCL）6.肥大细胞肉瘤（MCS）7.皮肤外肥大细胞瘤（BCM）,肥大细胞增多症的亚型是依据病变部位和临床表现在确定。按照发病部位，又可简单分为：局限（灶）性肥大细胞增生症包括皮肤肥大细胞增生症（CM）、肥大细胞肉瘤（MCS）、皮肤外肥大细胞瘤（BCM）系统性肥大细胞增生症包括惰性系统性肥大细胞增生症（ISM）、系统性肥大细胞增生症伴有克隆性造血系统非肥大细胞疾病（SM-AHNMD）、侵袭性系统性肥大细胞增生症（ASM）、肥大细胞白血病（MCL）通常只有系统性肥大细胞增生症侵犯骨髓,皮肤肥大细胞增生症（ CM ） 肥大细胞的浸润仅限于皮肤。系统性/全身性肥大细胞增生症（SM） 至

21、少有一个皮肤外器官受累。无论有无皮肤损害。肥大细胞增生症必须严格的区分于肥大细胞增多或肥大细胞活化而没有肿瘤性增殖的形态学或分子学的异常。,皮肤肥大细胞增生症（ CM ）临床特点：CM包括几个特殊的临床病理学本质。发作时所有形式的皮肤损害可能是荨麻疹并且大多数显示表皮内黑色素沉着。“色素性荨麻疹”大体描绘了这两个临床特征。“大庖性肥大细胞增生症”并不是单独的亚型，可说是扩大了的荨麻疹。通常见于小于3岁者，几乎伴随所有的小儿CM。,皮肤肥大细胞增生症（ CM ）,大庖性肥大细胞增生症,SM的症状分为四类：1）全身症状（乏力、体重减轻、发热、盗汗）。2）皮肤病变（骚痒，荨麻疹、皮肤划痕症），3）调

22、节因子介导的全身症状（腹痛、胃肠道不适、潮红、晕厥、头痛、低血压、心动过数、呼吸系统症状），4.肌与骨骼病变（骨痛、骨质疏松、骨折、关节痛、肌痛）。,系统性肥大细胞增生症（SM）诊断标准,达到主要标准和1项次要标准；或3项次要标准。主要标准肥大细胞多灶性、聚集性浸润（15个肥大细胞聚集），在骨髓切片或/和其他皮肤外器官中被检测到。次要标准1.在骨髓活检切片或其他皮肤外器官中浸润的肥大细胞25%（或骨髓涂片中所有的肥大细胞）呈梭形或形态不典型2.在骨髓、血液或其他皮肤外器官中检测到K/T 基因密码子816 点突变3.在骨髓、血液或其他皮肤外器官中检测到正常肥大细胞表达以外的CD2 和/或 CD2

23、54.血清总纤维蛋白溶解酶持续性超过20 ng/mL（伴有克隆性髓系肿瘤者，此项无效）,八、骨髓增殖性肿瘤，不能分类（MPN-U）Myeloproliferative neoplasm, unclassifiable,骨髓增殖性肿瘤，不能分类（MPN-U）是指具有MPN的临床及实验室特征，但又不符合CML、CNL、PV、PMF、ET、CEL的诊断标准，或有两种及两种以上的MPN重叠表现。发病率 约为1015,多数MPN-U可归为以下3组中的一种：1. PV、PMF、ET的早期表现，尚无上述疾病的特征性表现2. MPN晚期，有明显的骨髓纤维化、骨硬化或转化为侵袭性更高的阶段（如原始细胞增多或/和

24、发育异常），掩盖了基础疾病3. 有MPN的确切证据，同时存在的肿瘤性及炎症性疾病掩盖了某些具有诊断性的临床或/和形态学特征。,如有Ph染色体，BCR-ABL 1 融合基因或 PDGFRA, PDGFRB 或 FGFR1 基因重排，则不能诊断为MPN-U应排除感染、炎症、淋巴瘤及转移癌等引起的反应性骨髓改变,MPN-U诊断,(1 )可有肝脾肿大 ;(2 )外周血血细胞三系可不等程度的增多 ,可有幼稚细胞 ,单核细胞 1 1 0 9 /，可有不同程度贫血(3 )骨髓象显示全髓性增生 ,原始细胞 1 0 %,无病态造血现象。活检无或轻度网硬蛋白纤维化 (切片面积 1/3 ) ,无胶原纤维化 (除外C

25、MF) ,无MDS的幼稚细胞异常定位 (ALIP)(4)Ph染色体和BCR/ABL融合基因均阴性 ,除外CML；无PDGFRA, PDGFRB 或 FGFR1 基因重排(5)排除感染、毒素、免疫抑制药物、细胞因子、生长因子和肿瘤 (含转移癌 )引起的反应性骨髓增殖变化 (含和骨硬化 ),MPN-U（加速期）：外周血或骨髓原始细胞占1019MPN-U（急变期）：外周血或骨髓原始细胞 20,髓系及淋系肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB、FGFR1异常Myeloid and lymphoid neoplasmswith eosinophilia and abnormalities o

26、fPDGFRA,PDGFRBorFGFR1,髓系及淋系肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB、FGFR1 异常 分三类：髓系和淋系肿瘤伴PDGFRA重排髓系肿瘤伴PDGFRB重排髓系和淋系肿瘤伴FGFRl异常,本组3类疾病，既有相同点又有所区别，均有一种编码异常酪氨酸激酶的融合基因形成，特点是嗜酸性粒细胞增多，但并非一成不变。细胞起源 已证实PDGFRA、 FGFR1 相关的肿瘤，细胞起源于一种突变的多能（淋系髓系）干细胞；PDGFRB相关的肿瘤待证实三者均可表现为MPN的特征，但临床及血液学表现还受所累及的伴侣基因的影响。,将此类疾病单独分型的意义在于靶向治疗。已证实MPN伴PD

27、GFRA、PDGFRB重排对伊马替尼及酪氨酸激酶相关抑制剂治疗有效；FGFR1 相关疾病尚缺类似治疗方法。因此，所有疑为MPN、AML、T-LBL伴嗜酸性粒细胞增多的病例都应进行细胞遗传学、分子遗传学分析,一、髓系和淋系肿瘤伴PDGFRA重排Myeloid and lymphoid neoplasms with PDGFRA rearrangement,髓系和淋系肿瘤伴PDGFRA重排 是伴有4q12隐蔽性缺失引起的FIP1L 1-POGFRA重排，通常表现为CEL，但也可以是AML、T-LBL或两者同时存在。CEL也可发生急性转化。,由于细胞起源于多能造血干细胞，既能向嗜酸性粒细胞分化，也能

28、向中性粒细胞、单核细胞、肥大细胞、T细胞及B细胞分化。细胞形态学表现可呈多样化。慢性期 主要累及嗜酸性粒细胞、少量肥大细胞及中性粒细胞，表现为MPN特征急性期 主要累及髓系或T系细胞，表现为AML、T-LBL,二、髓系肿瘤伴PDGFRB重排Myeloid neoplasms with PDGFRB rearrangement,髓系肿瘤伴PDGFRB重排 是一种独特的髓系肿瘤伴有位于染色体5q31-33上的PDGFRB基因重排。通常为t(5; 12) ( q31-33;p12)导致ETV6-POGFRB融合基因形成。,由于细胞起源于多能造血干细胞，能向中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞及肥大细胞

29、分化。细胞形态学表现可呈多样化。最常见的血液学特征为：CMML伴嗜酸性粒细胞增多aCML伴嗜酸性粒细胞增多CELMPN伴嗜酸性粒细胞增多少见病例为：AML、PMF、JMML伴嗜酸性粒细胞增多,三、髓系和淋系肿瘤伴FGFRl异常Myeloid and lymphoid neoplasms with FGFR1 abnormalities,髓系和淋系肿瘤伴FGFRl异常或伴FGFRl重排的造血系统肿瘤具有异质性。肿瘤细胞可以是前体细胞或成熟细胞。可以表现为MPN慢性期或转化期，如AML、T或B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病或MPAL,骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）Myelodysplas

30、tic / MyeloproliferativeNeoplasms,MDS/MPN为克隆性造血干细胞疾病。其临床、血液学具有骨髓增生异常(MDS)和骨髓增殖性肿瘤(MPN)双重特点,既具有MDS的病态造血现象和凋亡过度,又有MPN的BM的髓系(粒、单、红、巨核系)一系或多系细胞的增殖,引起外周血(PB)血细胞减少或增多。,WHO（2008）MDS/MPN 分型,慢性粒单核细胞白血病(CMML);不典型慢性粒细胞白血病(aCML) ，BCR/ABLl阴性幼年型粒单核细胞白血病(JMML);骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤，不能分类(MDS/MPN-U)。伴环形铁粒幼细胞增多型难治性贫血并显著的血小板

31、增多(RARST)。,一、慢性粒单核细胞白血病(CMML)Chronic myelomonocytic leukaemia,慢性粒单核细胞白血病(CMML) 是一种克隆性造血系统恶性肿瘤，同时具有MPN及MDS的特点。,CMML患者外周血涂片，WBC增高，单核细胞绝对值增高，中性粒细胞病态造血。,细胞化学染色，a-ABECE双染,CMML骨髓涂片，示病态造血细胞,CMML诊断标准,(1) PB 持久单核细胞增多1109/(2)无Ph染色体和BCR/ABL融合基因; (3)无PDGFRA、PDGFRB重排（特别是嗜酸性粒细胞增多的病例）(4) PB和BM原始细胞(原粒、原单和幼单核细胞) 20%

32、 ;（5）髓系细胞 1系有病态造血现象。如病态造血现象轻微或缺如, CMML仍可诊断:造血细胞有获得性克隆性细胞遗传学异常;单核细胞持续增多至少3个月,以及可排除所有引起单核细胞增多的原因。,CMML分型,CMML 1: PB和BM原始细胞分别 5%和 10%CMML 2: PB中原始细胞 5%19%;BM中10%19%PB和BM原始细胞 20%,但Auer小体阳性,CMML伴嗜酸性粒细胞增多,符合CMML诊断标准,其外周血嗜酸粒细胞数 1.5109/,并有与嗜酸粒细胞脱颗粒引起的并发症,则可诊为CMML -1- Eo或CMML -2- Eo 。若有PDGFRA、PDGFRB基因重排，则应归于

33、“髓系及淋系肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB、FGFR1异常”，而不是MDS/MPN,二、不典型慢性粒细胞白血病(aCML) ，BCR/ABLl阴性Atypical chronic myeloid leukaemia,BCR-ABL 1 negative,不典型慢性粒细胞白血病(aCML) ， BCR/ABLl 阴性是一种初诊时具有骨髓增生异常及骨髓增殖特征的白血病。特点：中性粒细胞增多伴核左移；常有多系病态造血；BCR/ABLl 阴性,aCML外周血WBC增高，粒细胞有显著的病态造血，可见幼稚粒细胞。染色体：+8,aCML，示粒系及巨核系呈明显病态造血,aCML 诊断标准,

34、(1)外周血白细胞增高（WBC 13109/），成熟和幼稚中性粒细胞增多;(2)无Ph染色体和BCR-ABL融合基因; 粒系病态造血明显;(3)无PDGFRA or PDGFRB重排(4)中性粒前体细胞(早幼粒、中幼粒、晚幼粒细胞)为总白细胞数10%;(5)无或轻微嗜碱粒细胞增多(2%);(6)无或轻微单核细胞绝对数增多,单核细胞 10%; (7)骨髓粒系增殖有病态造血现象,红系和巨核系有或无病态造血现象;(8)和原始细胞 20%。,三、幼年型粒单核细胞白血病(JMML)Juvenile myelomonocytic leukaemia,幼年型粒单核细胞白血病(JMML)是一种儿童克隆性造血系

35、统疾病。特点：粒系及单核系细胞增生，外周血和骨髓原始细胞20% ，常见红系及巨核系细胞病态造血。发病率：占14岁以下儿童 MDS/MPN的20% - 30%,JMML诊断标准,1.外周血单核细胞 1109/;2.原始细胞(原粒、原单和幼稚单核细胞)在外周血和骨髓中都 10109/;(4)克隆性染色体异常(可能-7);(5)体外培养髓系祖细胞对粒细胞集落刺激因子(GM-CSF)高度敏感。,四、骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤，不能分类(MDS/MPN-U) Myelodysplastic/myeloproliferativeneoplasm, unclassifiable,骨髓增生异常/骨髓增殖性肿

36、瘤，不能分类(MDS/MPN-U)是指同时具有MDS和MPN的临床及形态学特征，但不符合前面所述CMML、aCML、JMML的诊断标准，无BCR-ABL融合基因、 无PDGFRA、PDGFRB、FGFR1基因重排的一类疾病。,MDS/MPN-U 诊断标准,(1)有MDS分类中 (RCUD、RARS、RCMD、RAEB)之一种临床、实验室和形态学特点,外周血和骨髓原始细胞 2 0 %;(2)有明显骨髓增殖性特征 ,如血小板 450 109 /，且有巨核细胞增生或白细胞 13 109 /,有或无明显脾肿大;(3)无MPN或MDS病史,无近期用能引起骨髓增生异常或骨髓增殖样变化的细胞毒药物或生长因子 ,无Ph染色体、BCR-ABL融合基因、 PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排、5q- 、t(3 ;3 ) (q2 1 ;q2 6 )或inv(3) (q21;q26); (4)或有骨髓增生异常和骨髓增殖混合表现，但不能归入MDS、MPN、MDS/MPN任何一种类型中。,