免疫受损患者宿主肺部感染的诊断与治疗课件.ppt

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1、免疫受损患者宿主肺部感染的诊断与治疗,2,一、概述,免疫受损：Immunocompromised 统称免疫缺陷：Immunodefect，Immunodeficiency 体质性免疫抑制：Immunosuppression 药物(外源)性存在细微差异，常混用患者：patient 患病者宿主：host 作为一种状态存在，不一定发病,3,免疫功能正常,具有物理和化学的屏障非特异性免疫特异性免疫功能 防御各种病原体入侵机体和感染。任何原因所致的影响和（或）损伤上述免疫功能，均可导致机体免疫功能低下，容易引起感染,4,ICH 近20余年人显著增加HIV/AIDS肿瘤发病率上升，治疗技术进步，存活期延长

2、器官移植结缔组织病、糖尿病其他,骨髓移植患者肺部并发症早期（100天）支气管肺炎 20-30特发性肺炎 10-20病毒肺炎 0-10,肿瘤化疗患者肺部浸润病因分析（100 例）病因 例数感染 73 普通细菌 （26） 病毒 （11） 真菌 （10） 奴卡 （ 5） PC （6） TB （1） 混合感染 （14）非感染 27,7,二、ICH类型和肺部感染病原体种类,总体：细胞免疫受损细胞内寄生菌 体液免疫受损细胞外寄生菌,8,二、ICH类型和肺部感染病原体种类,（一）粒细胞缺陷 白血病化疗、实体肿瘤化疗、再生障碍性贫血、实体器官和骨髓移植患者中发生 数量减少（500-1000/mm3）：肠杆、铜

3、绿假单胞菌 、金葡、真菌。CMV 、Pc（严重）功能异常：高免疫球蛋白E综合征 -金葡、肺链、流感；遗传性氧化杀伤活性异常-金葡、肠杆、假单、真菌、奴卡,9,二、ICH类型和肺部感染病原体种类,（一）粒细胞缺陷 并发医院内获得性肺部感染最常见的病原体是革兰阴性杆菌，其中铜绿假单胞菌最多见。30%40%革兰阴性杆菌肺炎可发生菌血症。有报道粒细胞1000/mm3血培养阳性率可高达64。,778例AIDS肺部感染病原体分布（Murray）病原体 %PC 57胞内分支 14CMV 13TB 6化脓性细菌 3军团菌 3隐球菌 2其他真菌 1其他 1,11,感染来源,外源性：内源性：胃肠道 呼吸道 潜伏感

4、染，激活,12,感染途径,误吸 （aspiration）吸入 （inhalation）血行播散蔓延,13,细胞免疫缺陷,多为继发性的细胞免疫缺陷，淋巴瘤、实体肿瘤患者化疗和放疗，器官移植细菌真菌：念珠菌属、曲霉菌属、新生隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、卡氏肺孢子虫病毒：巨细胞病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒等原虫：弓浆虫,14,体液免疫受损,补体缺乏症、免疫球蛋白缺乏（先天或后天获得性低球蛋白血症）、多发性骨髓瘤、脾切除等。荚膜细菌抵抗力明显下降缺乏调理作用、或IgM形成减少肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（b型）、大肠杆菌、金黄色葡萄球、病毒等感染,15,皮肤粘膜的完整性受损,原因：（1）导管内放置

5、（2）烧伤 （3）心瓣膜置换术 （4）创伤病原体：金葡、表葡、绿脓、肠杆、肠球菌,16,易感人群,免疫受损本身侵袭性诊疗技术抗生素应用其他：遗传、营养、疾病,17,ICH社区获得性和医院获得性肺炎的病原体,18,三、免疫受损患者肺部感染的诊断免疫受损认定,19,细胞免疫受损,反复病毒、真菌、胞内菌感染外周血淋巴细胞计数 1109/L皮肤迟发性超敏反应淋转CD4 、CD4/CD8 ,20,体液免疫受损,反复细菌感染Ig下降或极少缺乏血清抗体疫苗或菌苗接种后抗体反应低下两次抗原刺激后淋巴组织中缺乏浆细胞,21,非特异性免疫受损,中性粒细胞游走、吞噬、杀菌四唑氮蓝还原试验（）补体（数、功能） 30万

6、 (1998) 100万（2000）,HIV AND AIDS IN CHINA,22,免疫功能低下者肺部感染特点,1、病情进展快感染起病缓急差异极大，可隐匿，也可爆发起病感染易播散易形成严重感染病死率高,23,免疫功能低下者肺部感染特点,2、感染的病原体种类多几乎函盖了所有的致病微生物巨细胞病毒（CMV）和卡氏肺孢子虫（PC）等少件病原体亦可见病变组织中炎症反应少，病原体数量多混合感染相对多见（约10-25%）,24,免疫功能低下者肺部感染特点,3、临床表现不典型激素/免疫抑制剂可干扰或掩盖患者的临床表现早期咳嗽的发生率约40%左右，多为干咳X线表现与感染发展不同步，感染控制后表现可能更明显

7、X线上以多叶病变为主，可有间质病变,25,临床表现特点,起病急或隐匿；爆发ARDS症状：发热 44/48例 咳嗽 14/28例（干咳） 干/湿罗音 14/50例X线影像：单侧 13， 双侧 32 点/斑片 26， 结节/腺泡 15 间质12，空腔 6，胸积液 5,26,病因鉴别诊断线索,ICH肺部浸润感染2/3；非感染1/3 Rubin and Greene （100 肿瘤肺部浸润） 感染 73% 非感染 27%： 肺栓 3、肿瘤复发8、放肺 7 肺水肿1、药肺损 5、白细 胞凝聚反应 2、肺泡出血1,27,病因鉴别诊断线索,肺部病变的发展速度 急性经过（24-36H）：细菌、肺栓、 肺水肿、

8、出血、白细胞凝输反应 亚急性慢性经过（几天-几周）：真 菌、奴卡 、病毒、PC、分支、放 肺、药损肺、肿瘤浸润肺部病变的X线征象,ICH肺部手各种病原体浸润的X征象鉴别诊断,29,诊 断,非创伤性诊断措施 直接痰检：涂片G染色、抗酸、直接湿 片、荧光（免疫） 痰培养 血培养 痰及尿中细菌抗原：肺链ELISA；Lp1 （SE：85-95%；SP80%），（85-95%，99%） 血清学及分子生物学：难检病原体,30,创伤性诊断措施采样技术 病因诊断 特异 非特异 阴性Bronch Brush 8-63 92 TBLB 28-68 34-57 0-26PN（A+B） 35-76 36 9-65BA

9、L * 80-95 10-20 OLB 46-100 0-45 0-1*PCP,PC诊断技术或方法方法 阳性率 并发症咳痰 差 导痰 30-75 BAL 50 出血，发热 （95%AIDS） 支气管痉挛BAL/TBLB 90 同BAL+气胸OLB 95% 漏气、创伤、 麻 醉意外PNA 60% 气胸、出血,32,治疗,（一）抗感染治疗原则 病史资料、体检线索（利于病原体 检查）；尽早开始抗感染治疗，且在基 本完成病原体检查标本采样后；如无进 禁忌症，则侵袭性采样应尽早考虑* 两个关键方面：（1） ICH的不同基础 疾病的病原体种类；（2） 特殊病区的 最常见病原体类型,33,抗感染治疗原则,确

10、定病原体诊断的基础上敏感、针对性 杀菌剂 高度活性适宜静脉途径 肺部感染部位高浓度毒性低 不易产生耐药性重建免疫机制及基础疾病的治疗 替代GCSF or GMCSF,34,经验性抗微生物治疗, 地区差异 单药 ？ 病例差异 联合 ？ 病原体差异 如何联合？ 传统方案 ： L Abx （anti Ps.a ）+AMK 或 双 L Abx（其中一种有anti Ps.a ） 粒缺和体液免疫缺陷患者并发肺部感染，早期进 行经验性抗生素治疗，细胞免疫缺陷患者特殊感 染病原体复杂，一般不采用抗生素经验治疗，首 先明确病原学诊断。,35,特异性治疗细菌 ：真菌 ：CMV：更昔洛韦PC ：戊烷脒4mg.Kg-

11、1.D-1 SMZ75mg+15mg. .Kg-1.D-1 (10-12支）,36,免疫低下者肺部特殊病原体感染,肺结核CMV肺炎真菌肺部感染,37,ICH和非ICH肺结核患者比较,TB-HIV双重感染者胸片，提示双肺弥漫性浸润片影,39,巨细胞病毒,器官移植术后3-6个月内感染率达60%-90%骨髓移植后CMV肺炎病死率为84%CMV肺炎表现：发热、游走性关节痛、肌痛、腹痛、腹胀、视力下降、阵发性干咳、进行性呼吸困难与发绀X线早期无异常，以后主要表现为弥漫性间质肺炎或肺泡浸润,40,巨细胞病毒肺部感染,多为非特异性,如干咳、低热、呼吸困难及低氧血症。体征一般无阳性发现。主诉与客观体征分离。胸

12、片表现为间质性肺部感染,双侧肺间质浸润,肺野模糊,少数还可有肺泡实变,结节样、网状或毛玻璃样改变。实验室检查包括CMV 所致的白细胞、血小板减少等,41,巨细胞病毒肺部感染诊断,有间质性肺部感染临床和X 线证据 CMV 病原学检查阳性排除其他机会性病原微生物感染 应用更昔洛韦或联合免疫球蛋白治疗有明确疗效反应 有CMV 肺外感染的临床表现,42,巨细胞病毒感染,确诊：病理、病毒和血清学等多方面检查 抗-CMV单克隆抗体：免疫组化可快速诊断CMV培养较为昂贵，培养时间长，临床应用较少抗-CMV IgM：方便、便宜。严重AIDS可能阴性CMV抗原检测：CMV pp65 蛋白 测定HIV感染者：CM

13、V血清学阴性不能排除CMV感染,44,真菌感染,以白念珠菌和曲霉菌最为常见常见双重感染和混合感染往往被基础疾病或应用药物掩盖不易识别,45,卡氏肺孢子虫肺炎（Pneumocystis carinii）,广泛分布于世界各地人群，存在于多种动物体内，例如兔、犬、羊和猫等。肺孢子虫栖息于宿主的肺及气管内，主要侵犯早产儿、免疫缺陷者和接受激素或抗代谢药物治疗的患者，例如肿瘤和器官移植患者，临床表现为间质性肺炎，病人干咳、呼吸困难、紫绀以及X线检查见一侧或两侧见间质性阴影。支气管灌洗液或支气管镜活检及吸取液，作姬姆萨染色可见肺孢子虫的包囊或滋养体,46,卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）,最常见的机会感染，A

14、IDS的主要死因之一80AIDS患者病程中会发生PCP，患者CD4T淋巴细胞计数越低，PCP的发病率越高，患PCP时CD4T淋巴细胞计数多200mm3,47,卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）,HIV 感染 免疫系统破坏 肺内肺孢子虫大量繁殖 肺毛细血管阻滞 低氧血症 肺表面活性物质，肺顺应性,48,卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）,卡氏肺囊虫：滋养体、包囊1951年Vanek首次报告，在早产婴间质性浆细胞肺炎病例中查见此种卡氏肺囊虫过去：原虫目前认为：肺囊虫属真菌类（超微结构和对肺囊虫核糖体RNA种系发育分析）,49,卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）,隐匿发病、起病相对缓慢、亚急性或慢性进展全身症状：发热

15、、纳差、体重，体温渐升，持续高热干咳，12周内呼吸困难渐重、发绀，常死于呼吸衰竭。少数肺外波散至淋巴结、胸腺、肝、脾及骨髓肺部体征：少，与症状不一致，本病特点之一,50,卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）,化验检查： WBC正常或稍高，约半数LC ，嗜酸粒轻度，LDH肺功能进行性减退血气：低氧血症、血氧饱和度，,51,卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）,胸片：双肺间质性或肺泡性改变,它以双肺弥漫性、对称性细小结节、网状侵润、磨玻璃样改变为主,在上叶、下叶和肺门周围分布多见高分辨率CT表现为两肺弥漫或局限磨玻璃样密度影像,52,卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP）,临床诊断：临床症状+典型X线片确诊方法：金标准：显

16、微镜下找到卡氏肺孢子虫实验室检查：六胺银染色、姬姆萨染色、免疫 荧光法、血清抗体检测、PCR法,支气管肺泡灌洗液Toluidin-Blau-染色见肺孢子虫囊胞,54,55,病例一,病史摘要: 男性，33岁。入院前2个月出现咳嗽，痰不多，无发热。胸部CT可见“右下肺散在片状影，并可见空洞形成 ”。抗炎治疗(头孢呋辛、左氧氟沙星等)3周症状无好转，复查胸部CT病灶没有明显好转。 查体：体温正常，右下肺可闻及湿啰音 。,56,病史摘要: 既往史：自诉幼时曾患风疹、腮腺炎，近年常患“病毒感染”，近期患带状疱疹。,57,实验室检查： 血常规：正常 PPD试验(5U)：阴性 血清GM试验：I0.2990.

17、5 血清乳胶凝集试验：阳性，滴度1:640支气管镜检查：气管、左右支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物，透视下于右下叶背段前伸抵到病灶处活检送病理。,58,病理（右下叶背段）：镜下见纤维结缔组织及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，考虑霉菌感染。特殊染色：根据特染结果，考虑新型隐球菌感染：PAS（+），六胺银（+），抗酸（-）。诊断：肺隐球菌病,59,治疗：伊曲康唑0.2 ivgtt.8W 伊曲康唑0.2 bid.po. 6W 伊曲康唑0.2 qd.po 6W.治疗后血清学变化（乳胶凝集试验滴度）：(治疗初)1:5120 (10周)1:320 (13周)1:160 (15周)1:160

18、 (17周)1:80,60,治疗前胸部CT：,61,治疗后2个月胸部CT,62,治疗后3个月,63,治疗后4个月,64,治疗后5个月,65,66,67,病例二,病史摘要: 男性，52岁。间歇性高热23天，干咳25天。体温在40左右，并有干咳，予阿齐霉素、头孢曲松治疗2周，症状无好转入院。胸部CT示左上肺炎症。病程中体重下降6公斤。既往史：近2年来多饮、多尿。体检无特殊。,68,实验室检查： 血常规：WBC：10.3X109/L N：78.6% ESR：86mm/h CRP:37.5mg/L HIV-Ab:(-) PPD试验(5U)：阴性 血清GM试验：I5.64 4.36 血清乳胶凝集试验：阴

19、性 空腹血糖：17.8umol/L,69,支气管镜检查：气管、左右支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物，透视下于右上叶前段、舌段活检送病理，示慢性炎症。 B超引导下经皮肺穿刺活检，病理示支气管壁少量炎性细胞浸润，肺泡腔出血，间质少量炎症细胞浸润，未见肉芽肿结构及真菌菌丝和孢子。动员胸腔镜检查拒绝。,70,诊断: 肺曲菌病可能，2型DM治疗： 伊曲康唑0.2 ivgtt4W 伊曲康唑0.2 bid.po. 4W 口服降糖药治疗后血清学变化（GM）：(治疗初)5.64 (2周)1.78 (4周)0.94 (8周)0.52,71,治疗前,72,抗炎治疗10天,73,抗炎治疗10天,74,抗真菌治疗2W,75,抗真菌治疗2W,76,抗真菌治疗8W,77,抗真菌治疗8W,