先天性甲状腺功能减退症的诊断、鉴别诊断、治疗及预课件.ppt

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1、Congenital Hypothyroidism先天性甲状腺功能减退症,Congenital Hypothyroidism:,【讲解内容】,（1）讲解内容：定义、病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预后、预防。（2）重点：病因、发病机制、临床表现、诊断、诊断、预防,【定义】,先天性甲状腺功能减退症（congenital hypothyroidism）：简称先天性甲低，又称呆小病、克丁病，是小儿最常见的内分泌疾病。是由于甲状腺激素合成不足或其受体缺陷所致的一种疾病。主要临床表现为体格和智能发育障碍。是可预防、可治疗的疾病。发病率约1/2050先天性甲状腺功能减低症诊疗共识。,【分

2、类】,【甲状腺激素生理和病理生理】,（1）甲状腺激素的合成甲状腺的主要功能是合成甲状腺素（thyroxine, T4）和三碘甲腺原氨酸（triiodothyroxine, T3）血循环中的无机碘被摄取到甲状腺滤泡上皮细胞内，经过甲状腺过氧化物酶的作用氧化为活性碘，再与酪氨酸结合成单碘酪氨酸（MIT）和双碘酪氨酸（DIT），两者再分别偶联缩和成T3、T4。这些合成步骤均在甲状腺滤泡上皮细胞合成的甲状腺球蛋白（TG）分子上进行。,（2）甲状腺素的释放,【甲状腺激素生理和病理生理】,（3）甲状腺素合成和释放的调节T4数量多、活性低；T3数量少、活性强（T4的分泌率较T3高810倍，T3的代谢活性为T

3、4的34倍。主要通过下丘脑垂体甲状腺轴的反馈性调节：下丘脑：TRH（促甲状腺激素释放激素）垂体前叶：TSH（促甲状腺激素）T4则通过负反馈作用降低垂体对TRH的反应性,【甲状腺激素生理和病理生理】,HypothalamusTRH,PituitaryTSH,Thyroid glandT3,T4,(+),(+),(-),（4）甲状腺素的主要作用（见后）,【甲状腺激素生理和病理生理】,【病因Etiology】,1. 散发性先天性甲状腺功能减退症（sporadic congenital hypothyroidism）,（1）甲状腺不发育、发育不全或异位：约占90%女男为 211/3甲状腺完全缺如。2/

4、3发育不全或异位甲状腺（甲状腺在下移过程中停留在异常部位形成异位甲状腺，部分或完全丧失其功能,Thyroid ectopy:甲状腺异位,（2）甲状腺激素（thyroid hormone） 合成障碍：,第2位原因。多见于甲状腺激素合成和分泌过程中酶（过氧化物酶、偶联酶、脱碘酶、甲状腺球蛋白合成酶等）的缺陷，造成甲状腺素分泌不足。多为常染色体隐性遗传病。,（3） TRH、TSH缺乏：,下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）不足、垂体分泌促甲状腺激素（TSH）障碍，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷。又称中枢性甲低。,（4）甲状腺或靶器官反应低下TSH（T3, T4 unresponsiv

5、eness ）：,甲状腺对TSH无反应，周围组织对T3、T4无反应。属罕见病。,（5）母亲因素：,母亲服用抗甲状腺药物（包括放射碘，可自由通过胎盘），母亲患自身免疫性疾病，存在抗TSH受体抗体胎盘胎儿暂时性甲低，通常3个月后好转。,2. 地方性先天性甲状腺功能减退症（endemic congenital hypothyroidism）,多因孕妇饮食缺碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能减退症。,【临床表现】 Clinical Manifestations,1.新生儿期:生理性黄疸延长嗜睡体温低皮肤斑纹Feeding difficulties喂养困难.,2. 典型症状,A: Spora

6、dic congenital hypothyroidism in an infant 6 months of age.,Left: Sporadic congenital hypothyroidism in a boy 13 years of age.,Left: Sporadic congenital hypothyroidism in a boy 13 years of age.,3. 地方性甲状腺功能减退症,因在胎儿期孕母缺碘而不能合成足量甲状腺肿激素，影响其中枢神经系统发育，临床表现为两种不同的形式，但可相互交叉重叠：,(1) “神经性”综合征：以共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智力低下为

7、特征，但身材正常且甲状腺功能正常或仅轻度减低。(2) “粘液水肿性”综合征：则以显著的生长发育和性发育落后、粘液性水肿、智能低下为特征上，血清FT4降低、TSH升高。约有25%患儿有甲状腺肿大，这两组症状有时会交叉重叠。,3. 地方性甲状腺功能减退症,4. TSH和TRH分泌不足,【实验室检查Laboratory Findings】,【实验室检查Laboratory Findings】,由于先天性甲低发病率高，在生命早期对神经系统功能损害重且其治疗容易、疗效佳，因此早期诊断、早期治疗至为重要。,（1）新生儿筛查,出生72小时后新生儿干血滴纸片TSH1520mU/L血清FT4、TSH1.Newb

8、orn screening: 3d TSH 1520Mu/L serum FT4, TSH,（1）新生儿筛查,为何需作TSH筛查：无甲状腺患儿约6周后出现症状，有残留甲状腺组织的可迟至数月数年后才出现症状，少数较重者出生时或生后数周出现症状。母乳喂养儿症状出现较晚。晚发现、晚治疗者：神经、精神发育迟缓不可逆。我国自1981年开始进行新生儿先天性甲低的筛查，现全国筛查覆盖率60%。,（1）新生儿筛查,正常采血时间为出生72小时后，7天之内，并充分哺乳；对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院者等）未采血者，采血时间一般不超过出生后20天。新生儿疾病筛查技术规范 2010年版

9、。TSH浓度的阳性切值根据实验室及试剂盒而定，一般大于1520IU/ml为筛查阳性。,（1）新生儿筛查,该法只能检出原发性甲低、高TSH血症，无法检出中枢性甲低、TSH延迟升高的患儿。对先天性甲低：约5%的漏诊率。对症状可疑者，应再次抽血查甲状腺功能。,（1）新生儿筛查,危重新生儿、接受过输血治疗的新生儿可能出现筛查假阴性，必要时应再次采血复查。低或极低出生体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟，可能出现TSH延迟升高，为防止筛查假阴性，可在生后24周或体重超过2500g进重新采血复查测定TSH、FT4。,（2）血清FT4 + TSH= 确诊。FT3可能降低或正常。,查FT4：可除外因甲

10、状腺结果球蛋白TBG减少而使TT4降低者,血清FT4 + TSH= 确诊。,HypothalamusTRH,PituitaryTSH ,Thyroid glandT4,(+),（3）TRH刺激试验(TRH Stimulating Test),鉴别下丘脑或垂体性甲低若 FT4、TSH静注TRH7g/kg正常：2030min内出现TSH峰值，90min后回至基础值垂体病变：未出现高峰下丘脑病变：TSH峰值出现时间延长,3. TRH Stimulating Test:,HypothalamusTRH,PituitaryTSH ,Thyroid glandT4,HypothalamusTRH 7g/k

11、g iv.,PituitaryTSH unchange,HypothalamusTRH 7g/kg iv.,PituitaryTSH slowly,HypothalamusTRH 7g/kg iv.,PituitaryTSH ,Normal,Pituitary diseases,Hypothalamus diseases,（4）X线骨龄测定：,骨龄落后Roentgenogram: Skeletal maturation (bone age) is delayed,（5）甲状腺放射性核素显像(99mTc)（Nuclear scan: SPECT）,通常摸不到甲状腺组织，作同位素扫描可以了解甲状腺

12、发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。,（6）甲状腺B超：,甲状腺肿大提示甲状腺激素合成障碍或缺碘。,【诊断】,在新生儿期不易确诊，应对新生儿进行群体筛查。新生儿期的筛查(出生第3天以后)确诊 = 临床表现 + 血清FT4、TSH,【鉴别诊断】,（1）先天性巨结肠（2）21三体综合征：测血清FT4、TSH。染色体核型分析。（3）佝偻病。（4）骨骼发育障碍的疾病。,【治疗】,无论是原发性或者继发性先天性甲低，一旦确诊，应立即开始治疗甲状腺激素替代治疗：,（1）首选：左旋甲状腺素片（LT4）,从小剂量开始（是为防止因心肌粘液性水肿急剧消退导致心力衰竭出现）,LT4用药注意,左旋甲状腺素片（LT4、商

13、品名优甲乐） 50ug/片首餐前30min，空腹，qd小婴儿，L-T4片剂应压碎后中勺内加入少许水或奶服用，不宜置于奶瓶喂药，避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用。,（2）随访：,治疗剂量个体化，随年龄增长不断增加剂量使FT4在平均值正常值上限、TSH正常,（2）随访：,（2）随访：,药物过量可有：颅缝早闭、甲亢表现（如烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等等），需及时减量，4周后再次复查。,缺碘地区推广食盐加碘，妊娠妇女在妊娠后34个月补充碘化钾2030mg/d，有明显预防效果。,（3）定期进行体格发育评估,在1岁、3岁、6岁时进行智能发育评

14、估。,Prognosis:预后,Treatment: 6months Brain damage,【Prognosis】,新生儿筛查阳性者确诊后应立即开始正规治疗，预后良好。生后3个月内开始治疗预后尚可。6个月后才开始治疗，虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但智能仍会受到严重损害。,【预防】,强调新生儿期筛查、及早发现病例、早期治疗甲状腺肿地区广泛应用碘化食盐、有明显的预防效果。对育龄妇女应用碘油肌注，可防止发生先天性甲低的发生,【小结】,先天性甲低可以通过新生儿筛查获得早期诊断和治疗，并可获得良好预后。确诊 = 临床表现 + 血清FT4、TSH早期确诊，尽早治疗，以减小对脑发育的损害。一旦确诊

15、，应终生服用甲状腺制剂,【参考文献】,1 王卫平主编. 儿科学. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 429-433.2 薛辛东主编. 儿科学. 1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 464-467.3 胡亚美, 江载芳主编. 诸福棠实用儿科学. 7版. 北京: 人民卫生出版社, 2002: 2001-2007.4 邵肖梅, 叶鸿瑁, 丘小汕主编. 实用新生儿学. 4版. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 838-842.5 先天性甲状腺功能减低症诊疗共识. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组, 中华预防医学会儿科保健分会新生儿疾病筛查学组. 中华儿科杂志 2011年6月,Life and Hope ,Thank you,