儿童支气管哮喘维持期治疗病例分享课件.ppt

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1、儿童支气管哮喘维持期治疗病例分享,哮喘是一种异质性疾病,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,儿童哮喘的临床特点典型哮喘的呼吸道症状特征,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,哮喘诊断标准,哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病,FEV1=第一秒用力呼气量；PEF=最大呼气峰流量,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,哮喘的分期,分为：急性发作期、慢性持续期和临床缓解

2、期。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月,长期、持续、规范、个体化治疗快速缓解症状防止症状加重和预防复发如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理,哮喘的防治原则,中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,总原则,急性发作期,慢性持续期和临床缓解期,达到并维持症状的控制维持正

3、常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡,儿童哮喘的治疗目标,中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,病例1资料,周XX 男 4+岁主诉：因反复咳嗽、喘息2年余于2016-1-9就诊。现病史：患儿约1岁多起反复咳嗽、喘息，几乎每月12次，多由感冒诱发，运动后加剧，夜间为主，严重时入睡困难，喜抱，在当地诊所拟支气管炎输液等治疗（具体用药不详），35天多能缓解。1年转住广州后1个月因发热、咳嗽、喘息拟肺炎住院，治愈后仍反复咳嗽、喘息12次/

4、月，诱因同前，无季节性，多拟喘息性支气管炎治疗（患儿不配合雾化吸入），病情缓解后停药，曾服用顺尔宁最长1个月。2015-11转我院呼吸科诊断支气管哮喘，予吸入布地奈德0.5mg/Bid。吸入药物后偶有流涕、咳嗽，无喘息、发热，年底回老家后自行停药10余天后又出现流涕、咳嗽，渐喘息1次，当地治疗症状缓解，今天再来就诊，目前无咳嗽、喘息。天气转变时或开空调时易流涕、咳嗽，服用西替利嗪后多可缓解，偶发展出现喘息。老家中外祖父吸烟，逢初一、十五家中烧香，偶会烧木柴做饭。个人史：否认湿疹史及药物过敏史。家族史：祖父有哮喘病史。,病例1资料,体检：呼吸平顺，心肺未闻及异常 辅助检查： 13-05-09 免

5、疫6项：IgE:431 IU/ML,余正常 14-07-31 IgE:377 IU/ML 14-08-29 血清IgE食物：牛奶1:00 IU/ML(2级）， 屋尘螨：1.32 KU/L（2级），粉尘螨：0.63KU/I（1级） 15-11-15 IgE: 285 IU/ML 14-06-28 血常规EOS：19%（0.4-8），嗜酸粒细胞绝对值：2.40 14-11-29 血常规：EOS：11%，嗜酸粒细胞绝对值：1.19（0.02-0.52) 15-11-30 ECP:53.8ug/L,病例1资料-检查结果,2014-08-29,2014-06-28,2014-11-29,2014-08-

6、29,6岁儿童喘息的特点,在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,5岁及以下儿童哮喘的诊断,辅助诊断检测：治疗性试验 过敏性疾病的检测 胸部X线 肺功能检测呼出气一氧化氮检测,风险评估：5岁及以下喘息患儿发展为 持续性哮喘的风险评估： 哮喘预测指数API API阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的4-10倍,主要指标 1. 父母有哮喘病史2. 经医生诊断为特应性皮炎3. 有吸入变应原致敏的依据 ,哮喘预测指数(

7、Asthma Prediction Index ，API),3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标,次要指标1.有食物变应原致敏的依据 2.外周血嗜酸性细胞数 4% 3.与感冒无关的喘息,Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.,对AP

8、I阳性患儿必须定期（36个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。,GINA2015：5岁儿童哮喘的诊断高度提示哮喘的症状模式,症状模式（可随时间变化）,拟合这些症状模式、有病毒诱发性喘息的儿童比例基于症状模式，有病毒诱发性喘息，可能有哮喘诊断或采用常规控制治疗有效的儿童比例,上呼吸道感染期间，症状（咳嗽，喘息，粗重呼吸）10天每年2到3次发作两次发作期间没有症状,上呼吸道感染期间，症状（咳嗽，喘息，粗重呼吸）10天每年3次以上发作，或重度发作和/或夜间加重两次发作期间，儿童可能偶有咳嗽、喘息或粗重呼吸,上呼吸道感染期间，症状（咳嗽，喘息，粗重呼吸）10天 每年3次以上发作，或重度发作和/或

9、夜间加重两次发作期间，儿童在玩耍时或大笑时有咳嗽、喘息或粗重呼吸过敏体质，或哮喘的家族史 ,100%,100%,Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2015 Revision. www.ginasthma.org.,喘息儿童：高度提示哮喘诊断的临床特点,多于每月1次的频繁发作性喘息 活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽喘息症状持续至3岁以后 抗哮喘治疗有效，但停药后又复发 ,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级,

10、注：a血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；b需要考虑儿童的正常语言发育过程；c判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,儿童哮喘严重度分级,5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断,常见的哮喘鉴别诊断类型：呼吸道病毒感染复发胃食管返流吸入异物气管软化肺结核先天性心脏病囊性纤维化原发性纤毛运动障碍血管环支气管肺发育不良免疫缺陷,提示其他诊断的特征：无法正常成长新生儿期或很早期出现症状与呼吸道症状相关的呕吐持续喘息哮喘控制药物无效典型的诱因不出现症状局灶性肺部症状或心血管疾病 症状，或杵状指非病毒性疾病

11、引起的低氧血症,病例1,病例特点：男性学龄前儿童1岁多起病，以反复咳嗽、喘息为主要表现，多由呼吸道感染诱发，偶冷空气诱发活动后加剧，夜间症状明显有过敏性鼻炎食入、吸入变应原+，外周血EOS,ECP有哮喘家族史抗哮喘诊疗有效，停药后复发,病例1资料,临床诊断和评估按照现行指南，哮喘的诊断主要依据反复发作的病史、肺部体征、过敏背景以及抗喘治疗反应，支持哮喘诊断。同时有变应性鼻炎。 按 GINA指南，对哮喘患者的严重度分级和哮喘控制水平分级为：严重度为中度，急性发作程度为轻度。,6岁儿童哮喘的长期治疗方案,中高剂量ICS+LTRA,低剂量ICS,中剂量ICS,一般不需要,第1级,第2级,第3级,哮喘

12、防治教育、环境控制,按需使用速效2受体激动剂,降级,升级,治疗级别,控制药物,优选方案,其他方案,LTRA间歇（高）剂量ICS,中高剂量ICS/LTRA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS+LTRA（或LABA）与口服最低剂量糖皮质激素,低剂量ICS+LTRA,ICS=吸入性糖皮质激素；LTRA=白三烯受体拮抗剂；LABA=长效2受体激动剂,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,第4级,雾化吸入布地奈德被推荐用于哮喘急性发作的治疗,中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008,儿童常用ICS的估计等效每日剂量,中华医学会儿科学分会呼吸学组,等

13、.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,病例1资料,治疗:该患者此次就诊前曾一度规范治疗后，症状消失，自行停药。就诊前1个月因呼吸道感染再次诱发喘息发作，因此应考虑按指南治疗以实现哮喘完全控制，优先选用中剂量ICS是控制用药的合理选择，此外，还需SABA作为缓解用药。处方：普米克令舒 0.5mg Bid 压缩雾化（欧姆龙） 3个月,5岁及以下儿童哮喘控制评估表,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,评估近4周（1个月）的哮喘症状； b持续至少数分钟；c较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易

14、疲劳,布地奈德在儿童哮喘长期控制治疗中的推荐剂量,申昆玲,等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011,29(1): 86-91.,临床缓解期的处理：剂量与疗程调整,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行有相当比例的6岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3-6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。如果出现哮喘症状复发，应根

15、据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案：如果仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗症状后可以继续停药观察；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；当出现严重和（或）频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。,病例1-资料,实验室检查：2015-11-30ECP:53.8ug/L2016-4-5ECP:9.01ug/L2015-12-08: 血常规EOS：2%2016-04-01: 血常规EOS：2%患儿雾化吸入后无感冒，也无喘息发作，进入临床缓解期2016-04-09:普米克令舒 0.5mg Qd 3个月期间因手足口病及胃肠炎各就诊1次，无喘息发作2016-07-11:普米克令舒

16、 0.25mg Qd 3个月,病例2资料,马XX 男 13岁主诉：因反复咳嗽、喘息3年余于2011-7-5在我院就诊。现病史：患儿约5岁多（2007年）起1次肺炎后反复咳嗽、喘息，几乎每月1次，多由感冒诱发，运动后加剧，早晚明显，起初予雾化三联吸入（布地奈德+特布他林+异丙托溴胺）等门诊治疗后23天多能缓解，后渐至710天方能控制，1年后转我院呼吸科诊断支气管哮喘，予吸入信必可都保1年，期间仅咳嗽1次， 无喘息发作， 后家人自行停药，2009-8-24肺功能检查正常，2年内一直无喘息发作，但期间经常晨起喷嚏、流涕，较快自行缓解，未予治疗。2011-6起一个月内因发热、咳嗽，伴喘息，共发作2次，

17、运动加剧，夜间明显，入睡时觉胸闷、呼吸困难，予三联雾化吸入、氨茶碱、顺尔宁及抗炎治疗5天左右缓解。目前无不适。个人史：有湿疹史，1岁后消失。否认有药物过敏史。家族史：曾外祖母有哮喘病史。,病例2-原始病历,2011.06.11,2011.06.27,2011.06.29,病例2资料,体检：呼吸平顺，心肺未闻及异常 辅助检查： 1、肺功能检查提示：轻度阻塞性功能障碍： FVC、FEV1正常，PEF：74%， MEF25 % :42% ， MEF50 % :52% ，MEF75 % :77% 2.2012-8-28过敏原皮肤点刺检查： 屋尘螨+ 粉尘螨+ 无抓热带螨+ 狗毛发皮屑+ 德国小蠊+ 桦

18、树-,6岁及以上不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断,6-11岁,慢性上气道咳嗽综合征吸入外来物支气管扩张症原发性纤毛运动障碍先天性心脏病支气管肺发育不良囊性纤维化,12-39岁,慢性上气道咳嗽综合征声带功能障碍过度通气， 呼吸功能不全支气管扩张症囊性纤维化先天性心脏病1-抗胰蛋白酶缺乏症吸入外来物,40岁及以上,声带功能障碍过度通气， 呼吸功能不全COPD支气管扩张症心力衰竭药物性咳嗽肺实质性疾病肺动脉栓塞中央气道阻塞,6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,注：判断急性发作严重程度时，只要存在某项严重程度的指标，

19、即可归入该严重程度等级；幼龄儿童较年长儿童和成人更易发生高碳酸血症（低通气）,病例特点,男性学龄儿童起病年龄较晚（5岁多）以反复咳嗽、喘息为主要表现，多由呼吸道感染诱发，活动后加剧，夜间症状明显有湿疹史，过敏性鼻炎（7-9岁）变应原皮肤点刺试验+吸入信必可都保后基本无哮喘症状发作，停药后复发肺功能检查基本提示有轻度阻塞性通气障碍,病例2资料,临床诊断和评估： 按照现行指南，哮喘的诊断主要依据反复发作的病史、肺部体征以及肺功能检测提示呼气流速指标下降，支持哮喘诊断。同时合并有过敏性鼻炎按 GINA指南，对哮喘患者的严重度分级和哮喘控制水平分级为：严重度为中度,6岁儿童哮喘的长期治疗方案,中高剂量

20、ICS/LABA,低剂量ICS,低剂量ICS/LABA,中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素,一般不需要,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,哮喘防治教育、环境控制,按需使用速效2受体激动剂,降级,升级,治疗级别,控制药物,优选方案,其他方案,LTRA间歇（高）剂量ICS,中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱,低剂量ICS+LTRA中高剂量ICS低剂量ICS+缓释茶碱,中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+抗IgE治疗,ICS=吸入性糖皮质激素；LTRA=白三烯受体拮抗剂；LABA=

21、长效2受体激动剂,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,病例2资料,治疗该患者此次就诊前曾一度规范治疗后，症状消失，自行停药。就诊前1个月因呼吸道感染诱发喘息发作2次，哮喘症状未得到有效控制，因此应考虑按指南治疗以实现哮喘完全控制，优先选用低剂量ICS/LABA是控制用药的合理选择，此外，还需SABA作为缓解用药。处方：信必可都保（80/4.5ug/吸） 1吸 Bid 3个月,6岁儿童哮喘症状控制水平分级,1.评估近4周（1个月）的哮喘症状； 2.持续至少数分钟；3.较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳,1. 中华医学会儿科学分会

22、呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,肺通气功能检测 诊断哮喘的重要手段 评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据过敏状态检测气道炎症指标检测 诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数 FeNO检测：不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗的依据胸部影像学检查支气管镜检查哮喘临床评估工具,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.,2011美国胸科学会（ATS）FeNO指南,慢性咳和或喘鸣和或气短达到 6 周。例如，鼻窦炎、支气管扩张、原发性纤毛运动障碍、

23、焦虑性换气过度、心脏病、胃食管反流疾病或声带功能异常。,病例2资料检查结果,患儿吸入治疗后自诉一直未有喘息发作，无夜间憋醒，正常参加体育活动，近3年过敏性鼻炎症状基本消失。进入临床缓解期。,病例2门诊资料,2012.0703,2013.08.27,2014.07.29,2015.02.13,病例2资料-检查结果,2011-07-5,2012-01-17,2013-01-29,2015-02-13,2016-01-29,2016-07-11,2016-07-12,2014-07-29,问题：,按现有指南患儿哮喘控制水平应该是：完全控制 多次肺功能检查基本提示有阻塞性通气障碍，炎症控制不佳？哮喘症

24、状？（寄宿）是否按时按量吸入药物？吸入方法是否正确？环境控制？ 2016-1就诊要求记录哮喘日记及峰流速测定，未按要求 记录。,100,年,改善的比例,天,周,月,Woolcock. ERS 2000,改善AHR需要长期治疗,哮喘管理,结合2个病例，对于哮喘临床缓解期的患儿，管理显得尤为重要：建立医生与患儿及家属间的伙伴关系确定并减少危险因素接触建立哮喘专科病历评估、治疗和监测哮喘,哮喘的非药物干预措施,避免使哮喘恶化的药物免疫接种支气管热成形术,避免室内过敏原过敏原的免疫治疗避免室外过敏原避免食物过敏原,身体锻炼呼吸锻炼合理膳食减重处理情绪压力,戒烟避免职业暴露避免室内空气污染避免室外空气污染,避免空气污染环境,维护身体健康状况,其他,避免接触过敏原,哮喘管理-降阶梯治疗,哮喘防治教育,1. 哮喘的本质、发病机制。2避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。3哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法4. 自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记。5. 了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸 人装置使用方法及不良反应的预防和处理对策。6哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。7心理因素在儿童哮喘发病中的作用,