儿童哮喘的远期影响课件.pptx

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1、儿童哮喘的远期影响,目录,目录,正常人在青春期晚期及成年早期肺功能FEV1发育达高峰，并且保持稳定数年（平台期），再慢慢下降。儿童期及成年早期肺功能的增长及下降模式对于成年晚期肺功能影响非常大。肺功能增长减少到一定程度及早期的下降都会导致慢性气流受限的发生。,肺功能的发展轨迹,N Engl J Med 2016;374:1842-52,儿童期的不利因素对成人肺功能的影响,Thorax2010 Jan；65（1）：14-20,影响成人肺功能的儿童期主要因素是母亲哮喘父亲哮喘儿童期哮喘一年小于5次的严重呼吸道感染母亲吸烟,儿童期的不利因素对成人肺功能的影响,Thorax2010 Jan；65（1）

2、：14-20,儿童期的不利因素与FEVI的下降密切相关（ 3 factors: 2.2 ml/每年 ）COPD发生增加与儿童期不利因素的增加密切相关(3 factors, men: OR 6.3, women: OR 7.2）,ECRHSII 研究是ECRHS I的随访研究，ECRHS I研究是1991-3在29个地区入组了13359名年龄20-44岁患者，进行了肺功能检查。其中7738名患者在1998-2002年又进行了肺功能检查。平均随访时间8.9年，随访年龄26-56岁。,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1253-8.,Nev

3、er Wheeze: no wheeze from birth to age 6 yr Transient Early: wheezing LRI before age 3 yr only Late Onset: wheeze at age 6 yr only Persistent: wheezing LRI before age 3 yr and at 6yr,与无哮喘者相比，6岁前有哮喘症状者至青少年和成人期，平均FEV1和FEV1/FVC分别比预计值下降10%和5%,学龄前儿童哮喘与成人肺功能,J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:658-63,COAS

4、T哮喘高危患儿出生队列研究,幼儿时期哮喘高危患儿显著影响学龄后肺功能,J Allergy Clin Immunol 2011;128:532-8.,COAST哮喘高危患儿出生队列研究,诱发喘息的病原学差异对肺功能的影响,不同儿童哮喘表型对肺功能发育影响,Eur Respir J. 2016 Feb;47(2):510-9.,不同儿童哮喘表型的肺功能不同延长早期和持续的儿童哮喘表型与肺功能关系密切,不同儿童哮喘表型对肺功能发育影响,与没有哮喘的患儿对比，早发暂时型哮喘，早发持续型哮喘和晚发哮喘表型患儿，较低的FEV1水平（-119ml,-410ml ,-148ml) ,其中早发持续型哮喘有统计学

5、差异（P0.001)早发持续性哮喘和晚发哮喘患儿，FEV1 增长减慢,Allergy 2015; 70: 667673,儿童期哮喘对成人21岁肺功能的影响,无哮喘的男性受试者对比哮喘男性受试者，FVC和FEV1有统计学差异（P0.05），无哮喘的女性受试者对比哮喘女性受试者，FEV1有统计学差异（P0.05）较晚发作的儿童哮喘（14岁以上) 对肺功能差异产生的影响最小 。,研究表明，出生前几年哮喘发作对肺功能产生显著的影响，其中对FEV1参数产生的迎喜那个最大，其次为对FVC参数产生的影响,Am J Respir Crit Care Med 193;2016:A3827,684例CAMP研究入

6、组哮喘儿童根据从儿童时期到成年期肺功能的生长、下降模式进行分类，平均支气管舒张剂前FEV1的轨迹图,不同模式肺功能轨迹,N Engl J Med 2016;374:1842-52,四组不同肺功能模式患者在以下方面存在统计学差异：入组时支气管舒张反应(P0.001), 入组时气道高反应(P0.001)、入组时肺功能 (P0.001)。,肺功能模式影响因素,N Engl J Med 2016;374:1842-52,儿童期哮喘对成人肺功能的影响,仅7岁前喘息的受试者相比其他短暂的，持续的，没有喘息的受试者，FEV1 每年改变更明显短暂的，持续的喘息受试者FVC相比没有喘息者，下降明显，有统计学差异

7、（P=0.04）持续喘息受试者肺功能（FVC)下降明显（每年34.9 ml/yr）,Am J Respir Crit Care Med : 2007 Feb 15;175(4):355-9,儿童期哮喘对成人肺功能的影响,Thorax 2014;69:805810,50岁时诊断为COPD的患者肺功能下降与童年时代的肺功能下降相关。儿童期肺功能逐渐的恶化导致成年期不可逆的气道阻塞。,1957年在澳大利亚进行的研究，筛查了30000名7岁儿童，招募了479名哮喘儿童（通过问卷确诊）和对照组儿童，每7年进行一次临床评估、问卷调查和肺功能检测，到患者50岁时，评估有无COPD可能,哮喘儿童气道平滑肌增厚

8、,哮喘儿童气道平滑肌较无哮喘儿童增厚（P=0.007）FENO值与气道平滑肌厚度呈正相关（r=0.58，P=0.01）,J Allergy Clin Immunol 2013;131:1024-32,儿童哮喘气道平滑肌增厚,哮喘儿童气道平滑肌增厚,学龄前喘息与气道重塑,在16例视频问卷调查确认的学龄前喘息患儿、14例家长报告的喘息患儿和10例对照组中，检测支气管上皮网状基底膜（RBM）厚度和炎症反应细胞。结果表明，喘息越重，气道重塑（基底膜厚度越厚）越明显；气道嗜酸性粒细胞越多，气道重塑越明显,Am J Respir Crit Care Med. 2007 ;176(9):858-64.,学龄

9、前喘息与气道重塑,学龄前喘息与气道重塑,在16例视频问卷调查确认的学龄前喘息患儿、14例家长报告的喘息患儿和10例对照组中，检测支气管上皮网状基底膜（RBM）厚度和炎症反应细胞。结果表明，与对照组相比，学龄前喘息患儿气道重塑明显（基底膜厚度增厚）、炎症反应明显（嗜酸性粒细胞浸润）。,Am J Respir Crit Care Med. 2007 ;176(9):858-64.,学龄前喘息与气道重塑,目录,儿童哮喘，喘息性支气管炎与成人COPD的风险,Am J Respir Crit Care Med 2016;193(1):23-30,WHEASE Cohort-A 50-Year Cohor

10、t Study,Associations between 1964 and 2001 Wheezing Groups and Chronic Obstructive Pulmonary Disease at Ages 35 to 65 Years: Discrete Time Logistic Model Using All Data Collected between 1989 and 2014,相较相较于健康对照儿童，儿童哮喘、喘息性支气管炎患者COPD风险显著增加，OR分别为6.37，1.87于健康对照儿童，儿相较于健康对照儿童，儿童哮喘、喘息性支气管炎患者COPD风险显著增加，OR分别

11、为6.37，1.87童哮喘、喘息性支气管炎患者COPD风险显著增加，OR分别为6.37，1.87,相较于健康对照儿童，儿童哮喘、喘息性支气管炎患者COPD风险显著增加，OR分别为6.37 1.87儿童哮喘，喘息性支气管炎与增加成人COPD的发生密切相关,相比7岁时无喘息症状的患儿：严重哮喘患儿发展为慢阻肺的风险增加近32倍哮喘患儿发展为慢阻肺的风险增加近10倍,一项纵向、前瞻性研究，研究目的：评估儿童哮喘与成年慢阻肺之间的关联。纳入484名6-7岁哮喘儿童，每7年进行一次临床评估，直至50岁。共346名儿童完成研究，其中197人同时完成呼吸问卷和肺功能检测。50岁时，将其分为不同亚组：非哮喘、

12、哮喘缓解、当前哮喘和慢阻肺。结果显示：哮喘儿童在成年期发展为慢阻肺的风险显著升高。,Thorax. 2014;69(9):805-10,成年COPD患者儿童时期的预测因子,与无喘息症状的儿童相比，哮喘患儿到成年期发展为慢阻肺的风险升高,儿童哮喘与成人COPD,儿童哮喘与GOLD定义的COPD,Intern Med J 2012; 42:8388.,研究表明，儿童期哮喘与COPD密切相关,儿童哮喘与成人COPD,儿童哮喘与成人COPD,Thorax2010 Jan；65（1）：14-20,儿童期哮喘，父亲患有哮喘与成人COPD的发生关系密切儿童期不利因素增加，男性和女性COPD的发生随之增加 于

13、健康对照儿童，儿童哮喘、喘息性支气管炎患者COPD风险显著增加，OR分别为6.37，1.87于健康对照儿童，儿相较于健康对照儿童，儿童哮喘、喘息性支气管炎患者COPD风险显著增加，OR分别为6.37，1.87童哮喘、喘息性支气管炎患者COPD风险显著增加，OR分别为6.37，1.87,肺功能模式与成人COPD,CAMP研究入组儿童哮喘人群根据从儿童时期到成年期肺功能的生长、下降模式进行分类：正常生长（达到了正常平台或未达到最大值）, 正常生长早期下降型，生长减少型，生长减少早期下降型肺功能生长减少型较正常生长者更有可能达到GOLD指南中COPD诊断的肺功能标准36%肺功能生长减少型 满足GOL

14、D肺功能标准中支气管扩张剂后FEV1:FVC 低于正常下限值 (P0.001)。,N Engl J Med 2016;374:1842-52,儿童哮喘与成人COPD,儿童哮喘与成人期哮喘,1/4以上（26.9%）的儿童哮喘持续至成年期或在成年期复发对照儿童，儿童哮喘、喘息性支气管炎患者COPD风险显著增加，OR分别为6.37，1.87,N Engl J Med 2003;349:1414-22,儿童哮喘与成人COPD,儿童期喘息与成年哮喘,儿童早期严重的喘息，成年哮喘的风险增加了10倍,Pediatr Pulmonol. 2015;50:789797,儿童哮喘与成人COPD,儿童期喘息表型与成

15、年哮喘,Eur Respir J. 2016 Feb;47(2):510-9,儿童时期间歇发作的喘息和持续发作的喘息与成年后哮喘发作风险关系密切。（OR值10.9 ，9.13 ）,以人群为中心的前瞻队列研究，入组6841名儿童，使用潜类分析法在7岁前确定儿童喘息的类型，在14-15岁由医生诊断是否发展为哮喘，肺功能检查和Feno测定,目录,一项荟萃分析结果来自7项发表的已发表的研究，其中4项为美国研究，3项为欧洲研究。Meta分析哮喘稳定时间不少于4个星期的患者停用ICS和继续ICS治疗至少3个月的差异1。,J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9,哮喘

16、加重相对风险值增加2.35倍,肺功能指标：FEV1降低130mL,晨间PEF降低18L/min,平均标准哮喘症状评分增加0.43倍,停,续,VS,停用ICS可使哮喘急性发作风险增加2.35倍,儿童哮喘长期治疗的重要性,一项回顾性队列研究，研究目的：评估年龄增长对哮喘治疗失败的风险。纳入1200例中重度哮喘患者，分析年龄因素对治疗失败的影响，结果显示：治疗失败率和年龄增加有关，每增加1岁（OR 1.02， 95%CI 1.011.04 ）；每增加5岁（ OR 1.13，95%CI 1.041.22 ） ； 每增加10岁（OR 1.27，95%CI 1.091.49）p=0.003。即失败的几率随

17、着年龄逐步增加。年龄每增加1岁，几率增加2%；年龄每增加5岁，几率增加13%；年龄每增加10岁，几率增加27%。,Am J Respir Crit Care Med.2015.192(5):P551-558.,年龄的增长会使哮喘治疗失败风险增加提示应尽早干预,.Respiratory Medicine.(2013, 107：1133-1140.,一项meta分析研究，研究目的：比较每日ICS和间歇ICS治疗哮喘的疗效。纳入7项研究共1367例患者，包括学龄前儿童，儿童和成人的数据，结果显示：相比间歇ICS，每日ICS能显著增加哮喘不发作的天数，RR=0.91（95%CI：0.83-0.99，P

18、=0. 03）。,治疗哮喘，每日ICS比间歇ICS疗效好,ICS治疗能减缓肺功能下降,低剂量ICS治疗能减缓因哮喘急性加重引起的肺功能下降,P=0.042,BUD/SARE VS Plac/SARE,Am J Respir Crit Care Med 2009;179:1924,注：SARE：severe asthma-related event，哮喘相关严重事件，指因哮喘导致急诊治疗、住院或死亡,ICS治疗能减缓肺功能下降,START 研究入组了7241名患儿，3年随访研究，分析哮喘急性加重对肺功能的影响是依据6767名患儿的数据（布地奈德组3,399; 安慰剂3,368)。其中至少一次SA

19、RE发生（布地奈德组115，安慰剂组190），结果显示，布地奈德组经历SARE支气管扩张剂后FEV1对比安慰剂组经历SARE，FEV1有统计学差异（P=0.042）,一项病例对照研究，研究目的是：评估哮喘治疗对哮喘控制良好患儿日常活动的影响。纳入55例新诊断且未经治疗的哮喘儿童和154例健康儿童对照，哮喘儿童组采用ICS治疗，健康组不采用干预手段，两组在基线、治疗半年和1年后测定每日活动的状况。结果显示，与对照组相比，哮喘患儿经过治疗得到良好控制后每周活动时间增加了2.8小时（P0.001）。,Allergy 2010;65(11): 1464-1471.,#：活动水平根据强烈程度分为1-4级

20、，1级为静止状态，4级最强烈，2-4级均为活动状态,蓝色框为哮喘患儿组，绿色框为健康对照组*：与4周和6个月时相比，P0.0001,使用ICS控制良好并维持治疗一年哮喘患儿活动时间对比健康儿童显著增加,表1：哮喘患儿治疗前后肺功能情况,表2：哮喘患儿治疗前后气道反应性测定情况,注： PC35sGaw8mg/m为激发试验阳性，治疗后PC35sGaw浓度比较，经秩和检验，H=61.24，P0.05。,一项病例对照研究，研究目的：探讨气道反应性检测对儿童哮喘治疗中的指导意义。纳入38例5-14岁确诊的支气管哮喘患儿，初始治疗给予吸入ICS/LABA，达到临床控制后每3个月进行一次降级。分别在治疗前、

21、治疗后3个月、1年和2年进行常规肺功能检查和气道反应性测定，观察随访时间为2年。结果： FEV1、 MMEF、 PEF 随治疗时间的增加明显升高, 较治疗前差异有统计学意义。气道反应性测定在治疗后 3 个月、 1 年、 2 年 PC35 sGaw 浓度分别为( 0.735 0.573) mg/ml、 ( 1.47 1.289) mg/ml 及( 3.827 2.258) mg/ml,。,李敏,等. 临床儿科杂志, 2008;26:430-432.,治疗1年后，89.5%患儿肺功能正常，但直至2年时仍有57.9%患儿支气管激发试验阳性哮喘临床指标达到完全控制的时间早于气道反应性达到理想水平的时间

22、,儿童哮喘规范治疗后气道反应性的变化需要较长时间,N Engl J Med 2000;343:1064-9.,身高(cm),P0.05,一项前瞻性研究，研究目的：探讨长期雾化吸入布地奈德对哮喘患儿成年身高的影响。纳入211例儿童，包括142例接受布地奈德干粉治疗（每日平均剂量412 g，平均治疗时间9.2年）的哮喘儿童，18例未接受ICS治疗的哮喘儿童和51例接受布地奈德治疗患儿的健康的兄弟姐妹。主要研究终点即比较实际测量的成年身高与预测成年身高间的差异。次要终点为影响实际与预测身高差异的因素（包括布地奈德平均每日剂量、累计剂量、治疗疗程等）。结果表明，接受长期布地奈德治疗的哮喘患儿达到了正常

23、的成年身高。,推荐剂量布地奈德长期治疗可使哮喘患儿达到成年预期身高,骨折发生率(/100人年),布地奈德组（n=311）,安慰剂组（n=418）,骨密度改变值(g/cm2),P=0.59,P=0.53,一项随机对照研究，研究目的：探讨ICS等抗炎药对儿童生长发育的影响。纳入1041例轻中度哮喘儿童，随机分为布地奈德治疗组（200g，bid，311例）、奈多罗米组（8mg，bid，312例）和安慰剂组（418例），治疗4-6年，比较三组患者的哮喘控制状况。结果表明，与安慰剂组相比，布地奈德组患者骨密度和骨折发生率并无差异。,N Engl J Med, 2000, 343:1054-63.,布地奈德长期治疗，与安慰剂相比，既不影响骨密度，也不增加骨折发生率,（n=311）,（n=418）,（n=312）,奈多罗米组（n=312）,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童哮喘的长期治疗方案（ 6岁）,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童哮喘的长期治疗方案（6岁）,Thank you for listening,