CRRT简介与抗凝实施课件.ppt

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1、CRRT简介及抗凝技术,山东省立医院急救中心,1,CRRT的概念,Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗,2,3,血液净化的基本概念,就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）更为贴切。,4,物理原理,溶质转运机

2、理,弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption,液体（溶剂）转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,5,超滤作用脱水,因压力梯度差做成的液体移动,6,弥散作用,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,7,CRRT的概念弥散,红细胞Red Blood cell,碳酸氢盐Bicarbonate,肌肝Cratinine,氯Chlorure,钾Potassium,尿素Urea,Blood,Membrane,Filtrate,8,对流作用清除溶质,溶质随水流移动, “溶剂被拖移”,9,对流作用清除溶质,10,对流作用清除溶质,Red

3、 Blood Cell,Bicarbonate,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Positive Pressure,Blood,Membrane,Filtrate,11,吸附作用 Adsorption,12,CRRT种类,SCUF （Slow Continuous UltraFiltration）缓慢连续超滤CVVH （Continuous VenoVenous Hemofiltration）连续静脉静脉血液滤过CVVHD （Continuous VenoVenous Hemodialysis）连续静脉静脉血液透析CVVHDF（Continuous Ven

4、oVenous Hemodiafiltration）（CVVH+CVVHD）连续静脉静脉血液透析滤过,13,缓慢连续超滤 SCUF,血液回输,废液,血液流入,14,血液滤过-CVVH,15,置换液输注位置-前置换VS后置换,滤器前稀释 pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低30%,16,置换液输注位置-前置换VS后置换,滤器后稀释 post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正

5、血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%,17,血液透析-CVVHD,血液回输,透析液,废液,血液流入,CVVHD,18,血液透析滤过-CVVHDF,血液回输,透析液,废液,血液流入,置換液,弥散 + 对流清除,19,CRRT的抗凝技术,20,有效抗凝是保证CRRT进行的基本条件,滤器管路凝血是CBP暂停和剂量不能完成主要原因！,21,抗凝剂使用的原则-安全、有效、便利,对患者生理状况影响尽量小，风险可控。效果肯定，能保证CRRT的治疗时间需要。使用方便，最好有程序化的标准方案，便于实施。,22,临床常用的抗凝方法,抗凝模式,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,其他,枸橼酸钠,23,CRRT的抗凝技

6、术-肝素,用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追加剂量510mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）。采用后稀释的患者，一般首剂量 2030mg，追加剂量 815mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前3060min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少 。,24,CRRT的抗凝技术-肝素,优点,缺点,价格低廉代谢较快可被鱼精蛋白中和,HIT出血发生率高受AT III水平干扰,ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。,25

7、,CRRT的抗凝技术低分子肝素,般给予6080IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每46小时给予3040IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少；有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量 。,26,CRRT的抗凝技术低分子肝素,优点,缺点,HIT发生率低,半衰期长潜在出血风险拮抗剂不易中和,CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。,27,CRRT的抗凝技术无抗凝剂,血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT患者，血液净化实施前给予 4mg/dL的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水

8、500ml冲洗；血液净化治疗过程每 3060min，给予 100200ml生理盐水冲洗管路和滤器 。,28,CRRT的抗凝技术无抗凝剂,优点,缺点,出血风险低,血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情！,还有别的优势吗？,29,枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流,优点,缺点,几乎无出血风险滤器寿命长协同抗炎抗氧化应激降低危重患者死亡率,操作相对复杂,30,各种抗凝剂的对比,31,枸橼酸钠抗凝剂是CRRT临床抗凝首选,CRRT抗凝首选-枸橼酸钠抗凝剂,32,众多医院CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝剂,解放军总医院北京协和医院海军总医院解放军304医院 ,33,枸

9、橼酸抗凝的原理,34,枸橼酸抗凝的原理,内源性凝血途径 需要Ca2+参与,外源性凝血途径 主要取决于凝血酶,35,枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO3-+Ca2+,三羧酸循环,36,枸橼酸钠抗凝剂是CRRT中的抗凝核心,血液进入体外循环后即加入枸橼酸钠抗凝剂,体外循环对血液进行抗凝，体内血液正常,血液进入体内前补充游离钙（不是枸橼酸结合的钙）,通过测定游离钙监测抗凝,37,枸橼酸钠抗凝剂是CRRT中的抗凝核心,体外抗凝，体内正常,38,枸橼酸抗凝的准备工作,39,STEP1:准备工作,STEP1. 3：常规药品准备：枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋

10、）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）血液滤过置换液（成品或自配）,STEP1. 1：机器型号与治疗模式及参数选择STEP1. 2：管路预冲-通常肝素盐水预冲,40,STEP2：管路连接,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处 (血泵前)将微量注射管路连接至血滤管路静脉端静脉壶后,41,枸橼酸钠抗凝剂,10%葡萄糖酸钙,42,STEP3：速度设定-血流及枸橼酸的速度,血流速度 通常为100-150ml/min枸橼酸钠初始速度 为血流速度的2%-2.5% 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 -1.5 x 血流速 (ml/min),43,STEP3 ：速度如何设定

11、-补钙速度,10%葡萄糖酸钙溶液初始速度 为枸橼酸钠速度的6.1%10%CaCl氯化钙溶液初始速度 为枸橼酸钠速度的2%,注：CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙，离子钙1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca,44,STEP3 ：速度如何设定？,45,STEP3 ：速度设定-B液（小苏打）速度,注意：以上均是初始用量，不能作为恒定量用,46,STEP4:监测与调整,0h,24h,血气分析监测频率,47,血气分析监测关键点是什么？,监测游离钙水平,48,血气分析需要在哪两个位置进行？,枸橼酸泵入,氯化钙或葡萄糖酸钙泵入,透析器,A,B,血流（动脉端）,血流（静脉端）,废液,置换液（无

12、钙）,安全性监测指标：,体内游离Ca2+正常：1.0-1.2mmol/l血清总Ca2+ /游离Ca2+正常2.5：超过则可能枸橼酸蓄积,49,血气分析需要在哪两个位置进行？,枸橼酸泵入,氯化钙或葡萄糖酸钙泵入,透析器,A,B,血流（动脉端）,血流（静脉端）,废液,置换液（无钙）,有效性监测指标：,体外游离Ca2+：0.2-0.4mmol/l,50,STEP4:监测与调整,51,STEP4:监测与调整,52,枸橼酸抗凝的相对禁忌症及并发症处理,53,相对禁忌,对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者合并严重肝功能障碍的患者低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足代谢性碱重度高钠血症,除以上禁忌外的

13、患者都适合使用枸橼酸钠抗凝剂抗凝,54,并发症,1. 钙离子异常2. 高钠血症3. 代谢性碱中毒4. 代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒,枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道,枸橼酸钠抗凝并发症皆因操作不当引发,55,低钙血症没有补充足够Ca2+治疗方法1、需要确认钙剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内2、及时调整葡萄糖酸钙或氯化钙的输注速度,高钙血症罕见，见于严重肝衰者Ca-Ci复合物积聚治疗方法及时调整葡萄糖酸钙或氯化钙的输注速度,56,总钙增加, 而游离钙不变或降低(总钙/游离钙2.5)枸

14、橼酸钠抗凝剂蓄积主要原因：枸橼酸钠抗凝剂负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗：降低或停止枸橼酸1030分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,并发症-枸橼酸蓄积,57,并发症-高钠血症,患者血Na+上升10 mmol/L或 155 mmol/L治疗方法 1、需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有 无直接进入患者体内 2、保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2-4小时后测定血Na+，若测定结果仍不正常，可输5%GS。,58,代谢性碱中毒的原因,每10ml 4%枸橼酸钠抗凝剂进入体内将代谢出7ml 5%碳酸氢钠,59,代谢性碱中毒处理,确认枸橼酸钠

15、抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 4小时后测定HCO3，若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生增加酸负荷：生理盐水(pH 5.4),60,枸橼酸抗凝的护理要点,61,护理要点,1、枸橼酸抗凝是一项非常安全有效的局部抗凝措施2、管道的连接部位，尽量靠近患者端3、枸橼酸抗凝理论上的计算公式只能作为上机的参考，要根据实时监测的指标随时调整，对于刚开始使用的医护人员，尽量的增加监测的频率才是保证安全的最好措施。4、血流速一般是固定的，当调整血流速度的

16、时候，要相应的调整枸橼酸及钙的量。5、补碱的量必须要调整，因为1分子的枸橼酸会在体内代谢成3分子的HCO3-。6、一定要注意不要让枸橼酸通过动脉段进入到体内，血泵停止1分钟以上时一定要关闭枸橼酸泵,62,护理要点,7、枸橼酸泵、血泵、补钙泵是三泵联动的，当然因为钙的泵速低，可以短时间内不停，但是理论上是一起动一起停的。8、开始的时候，先开枸橼酸，再开血路。9、监测血气点一个是滤器后，反应的是管道内的钙水平，应该维持在0.2-0.4mmol/L，另一个监测点是患者体内的钙水平，可以通过动脉血气或者患者的静脉血来测得，需要维持在正常水平1.0-1.2mmol/L。,63,谢谢指导,再见,64,知识回顾Knowledge Review,