痛风宣讲专业知识讲座课件.ppt

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1、概念：痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。痛风中医称为：历节、脚气、痛风。临床特点表现为： 高尿酸血症痛风性急性关节炎反复发作痛风性慢性关节炎和痛风石 痛风性肾病（慢性间质性肾炎） 和肾尿酸结石,痛 风,原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占95%以上。男女之比为 20：1男性40-50岁是发病高峰绝经期后的女性,病 因,遗传因素和环境因素共同作用的结果。其最重要的生化基础是高尿酸血症。高尿酸血症原因：尿酸生成增多尿酸排泄减少,分 类,根据病因不同可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风指在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱和（或）尿

2、酸排泄障碍所引起，原发性肾脏尿酸生成过多占10%，尿酸排泄减少约占90%。,痛风，是一个标志,帝王将相病才子佳人病酒肉病富贵病,皇上，这有个家伙说咱容易患痛风,痛风,功成名就,哪些人没有患病资格,特别消瘦的人,哪些人没有患病资格,虽然胖，但特别穷的人,哪些人没有患病资格,特别潦倒的老外,哪些人没有患病资格,重体力劳动者,哪些人没有患病资格,绝经前妇女,病 机,尿酸呈弱酸性，其解离度与血pH值有关。人体血液的pH为7.4，血清中约98%的尿酸为游离状态的尿酸离子。血清尿酸在420mol/L左右即达到饱和状态。尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶（尿酸钠结晶）析出，沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织及

3、肾髓质。,尿酸正常值正常男性：150-380mol/L女性血尿酸水平为100-300mol/LT37时血清尿酸的饱和浓度约为420 mol/L 420 mol/L为高尿酸血症痛风的生化标志是高尿酸血症,380,420,高尿酸血症是引起痛风的危险因素。但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风。高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积，出现关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风。,高尿酸血症,痛风,？,临床表现,痛风临床表现的分期：无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）间歇发作期痛风石及慢性关节炎肾病变期,一、无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高男性和绝

4、经后女性的血尿酸大于420mol/L(7.0mg/dl)绝经前女性的血尿酸大于350 mol/L(5.8mg/dl)称为高尿酸血症。从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出现痛风的比率增加。痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。,二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：是痛风的首发症状。急性发作性关节剧烈疼痛：典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。部位：最常见为第一跖趾关节(约50%），其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节。,部

5、分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状，可伴白细胞计数升高、红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等。初次发作常呈自限性，一般经2-3天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒。急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。,三、间歇期急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。 痛风发作持续数天至数周后可自行缓解，一般无明显后遗症状。以后进入无症状的间歇期，历时数月、数年或十余年后复发，多数患者1年内复发，越发越频，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。,四

6、、痛风石及慢性关节炎 痛风石是痛风的一种特征性损害。痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石。可以存在于任何关节、肌腱和关节周围组织。一般以耳轮、跖趾、指间和掌指等处多见。痛风石大小不一，小的芝麻大，大的鸡蛋大。,皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。-慢性痛风关节炎。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关。有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，可以没有本期的表现。,血尿酸盐值急剧波动

7、时容易诱发痛风关节炎急性发作：尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀。尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶。,五、肾脏病变（痛风性肾病和尿酸性尿路结石） 1、痛风性肾病： 痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。又称尿酸盐肾病。,痛风性肾病早期多无症状，难以明确何时开始.临床表现为：早期：肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿。晚期：则可发生肾功能不全，表现为水肿、高血压、血肌酐升高，最终发展至终末期肾衰竭。,2、尿酸性尿路结石：约20%以上的痛风患者有尿酸结石，

8、比一般人发生率高出200倍。大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染。有40%的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发作之前，在40岁以下的痛风患者中，以尿路结石为首发症状者可达50%以上。,实验室及辅助检查,1、血-尿酸的测定男性血尿酸值超过420mol/L，女性超过350mol/L为高尿酸血症。2、尿尿酸、PH值3、关节液尿酸盐结晶4、X线骨质破坏,实验室及其他检查,1、血尿酸测定：血清标本、尿酸酶法,血清尿酸值波动较大，应反复监测,2、尿尿酸测定,3、尿酸盐检查：,关节腔穿刺液,结节自行破溃物穿刺结节内容物,相差显微镜,负性双折光针状结晶,急性

9、期：关节液中有85%可查到尿酸盐结晶间歇期和慢性痛风：关节液中有50%可查到尿酸盐结晶,4、X线检查：受累关节摄片：急性关节期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征。,诊 断,中老年男性肥胖者多见。1、典型的急性痛风性关节炎发作。2、高尿酸血症男性和绝经期女420mol/L绝经期前女性350mol/L3、金标准：关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶。痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶4、受累关节X线检查发现典型的表现。,治 疗,原发性痛风目前不能

10、根治。（一）治疗痛风目的：迅速控制急性发作；预防复发；纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，提高生活质量。,（二）一般治疗调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物（如动物内脏、贝壳、蟹、鱼虾类等海味，肉类、豆制品等），严禁饮酒。（严格饮食控制可使血尿酸下降。但无节制饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态）。多饮水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤。,（三）、药物治疗以镇痛为主，卧床休息、抬高患肢，避免受累关节负重。1、急性痛风性关节期的治疗：1）非甾体抗炎

11、药（NSAIDs）有效缓解急性痛风症状，属一线用药：吲哚美辛（消炎痛）：共用57天后停药。布洛芬，保泰松，炎痛喜康等,2）秋水仙碱：是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。口服法：初始口服剂量为1mg，随后每1-2小时0.5mg，直到症状缓解，第一日最大剂量6mg。,2）秋水仙碱的副作用：胃肠道反应如水样腹泻、恶心、呕吐、厌食、腹胀。发生率高达4070%。骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、脱发。肝肾功能不全者应减量，痛风晚期患者不应选用。,3）糖皮质激素急性期有明显疗效用药指征：上述药常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAIDs时，可考虑使用糖皮质激素短程治疗。该类药的特点是起效快、

12、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。用法：强的松，起始剂量为10mg，tid，症状缓解后逐渐减量。,2、发作间歇期和慢性期的处理 治疗目的：是长期有效控制血尿酸水平，防止痛风发作或溶解痛风石。以降尿酸为主。尿酸维持360 mol/L以下水平；预防急性发作。预防措施：秋水仙碱 0.5-1mg/d po，可预防急性发作，预防效果达93%以上；每次发作之前，可感觉到刺痛的预兆，此时若能立即口服秋水仙碱0.5-1mg，常可有效的预防急性痛风发作。维持正常血尿酸值，并终生维持。,降尿酸药物的选择：急性期平息2周后抑制尿酸生成药：适用于尿酸生成过多，不适合使用排尿酸药物者。排尿酸药：适用于肾功能正常或

13、有轻度损害及尿尿酸排出量减少的患者。排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者。,注：急性发作期不用降低血尿酸的药物。因不但不能解除急性炎症症状，约有1020%患者因组织中尿酸盐进入血液而加重症状。,（一）抑制尿酸生成药物：别嘌醇：用法：50-100mg/日，一周后 100-200mg/次，tid。待血尿酸降至360mol/L以下，则可减量至能维持此水平的最适宜剂量。可与排尿酸药合用效果更好。不良反应：胃肠道反应，皮疹、发热、肝肾损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者，因此，若患者有肾功能不全，别嘌醇的剂量应减半.,（二）排尿酸药：苯溴马隆（立加利仙）：用法：常用量25

14、mg qd po；逐渐增加至50-100 mg，qd po不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见丙磺舒：用法：初始剂量为0.25g，每日2次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过2g苯磺唑酮：用法：一般初始剂量50mg，每日两次；渐增至100mg，每日3次，最大剂量每日600mg,注意事项：用药期间应多饮水；同时服碳酸氢钠每日3-6g等碱性药物剂量应小剂量开始逐步递增,碱性药物的使用尿PH在6.0以下时，宜服用碱性药物，如碳酸氢钠1-2g，3次/日，使尿PH维持在6.5左右，增加尿酸溶解度，防止结石形成。,中医辨证论治,1、湿热蕴结,主症：关节肿胀，疼痛，触之发热，皮

15、色发红。关节屈伸不利，口渴，咽痛，汗出，小便黄，大便干。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数或弦滑治法：清热利湿，通络泄浊方药：四妙丸加减苍术15 黄柏15 川牛膝20 薏苡仁30土茯苓30 熟大黄10 萆薢30,【中成药治疗】 1. 痛风定胶囊 口服。一次4粒，一日3次。清热祛风除湿，活血通络定痛。用于湿热所致的关节红肿热痛。 2. 痛风舒胶囊 口服，一次24粒，一日3次。清热，利湿，解毒。用于湿热瘀阻所致的痛风病。,2、痰瘀痹阻,主症：关节肿胀，刺痛，疼痛夜甚，关节强直畸形，关节屈伸不利，皮下硬结或多发痛风结石，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽。舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔白腻，脉涩或脉弦滑。治法：祛瘀

16、散结，化痰通络方药：祛瘀散结方土贝母15 浙贝20 皂角刺20 白芥子15 丹参20 鸡血藤30 山慈菇30,3、肝肾亏虚,主症：关节肿胀，疼痛，时轻时重，或游走不定，触之发热，或足跟疼痛，五心烦热，口干咽燥，盗汗，头晕耳鸣，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉沉细数。治法：益肾养肝，活络止痛方药：独活寄生汤加减独活15 桑寄生30 秦艽15 牛膝20 杜仲15当归10 川芎10 肉桂6 炒山药30,4、脾虚湿盛,主症：关节轻度肿胀或不肿，疼痛不明显，身困倦，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌淡胖，或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细和弦滑。治法：健脾化痰，渗湿通络方药：六君子汤加减党参30 茯苓3

17、0 白术15 半夏10 陈皮10 萆薢30 薏苡仁30,【预防与调护】,（1）低热量饮食：（2）低嘌呤饮食：（3）低蛋白饮食：（4）低盐低脂饮食：（5）增加蔬菜水果摄入（6）多饮水：（7）忌饮酒：（8）选择合理的烹调方法：,病例1,主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬。,近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺

18、疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。专科检查：趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见豆渣样物排出，双下肢无水肿。血尿酸：640umol/L。,病例2,杨某，男性，40岁，农民。患者左足趾、足背反复性肿痛6年。患者6年前在一次饮酒后，突然发生左足背，大拇趾肿痛，难以入睡，局部灼热红肿。在当地服用消炎止痛药后，一周后疼痛缓解。以后，每遇饮酒或感冒后即易发作，每遇发作，自服强的松等药。近一年来服用上药效果不佳。疼痛固定于左足背及左拇趾。于2周前又因酒后卧睡受凉而引起本病发作，局部红肿热痛，功能受限，故来我处诊治。,查体：面红，颇行，左足背及拇趾红、肿、压痛、功能受限。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。化验：血沉：80/h，血尿酸：720 umol/L。X线示：左足跖骨骨头处出现溶骨性缺损。,第二次作业,1、高血压的分为哪几级？2、痛风急性发作期的临床表现为？3、痛风的一般治疗有哪些？,