手术治疗管理与持续改进解读PPT课件.ppt

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1、1,4.6手术治疗管理与持续改进（解读）,尹润彬 2018-6-7,2,手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件4.6.1.1定期手术医师能力评价与再授权的机制4.6.1.2患者病情评估、手术风险评估制度、术前讨论制度4.6.2.1根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案 （）（围手术期管理制度）4.6.2.2知情同意制度4.6.3.1重大手术报告审批制度4.6.4.1急诊手术管理的相关制度与流程4.6.4.2手术预防性抗菌药物临床应用的制度4.6.5.1按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录4.6.6.1手术离体组织（肿瘤）病理学检查规定与流程4.6.6.2

2、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划4.6.7.1术后并发症的风险评估和预防措施4.6.7.2质量与安全管理小组4.6.8.1非计划再次手术4.6.8.3 （）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组4.6.8.1,手术相关管理制度,3,4.6.1: 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制,4,4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件,【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序解读：手术医师资格分级授权管理制度与程序（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师解读：科室能执行手术分级授权管理制度，责任落实到人

3、，明确每位医师的手术权限。手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单须保持一致。科室手术室应该有手术医师权限的名单,5,（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 解读：严禁超手术权限手术，每年总结每位手术医师的手术完成质量，需单制表（3）手术医师知晓率100% 解读：需（闭卷？）考试，了解手术医师分级、各手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录解读：二、三级手术目录（已完成）,4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件,6,【B】符合C，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理解读：医务科实行动态

4、监管了解手术科室执行情况、是否存在越权手术、是否存在手术医师权限与实际能力不相符等【A】符合B，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例 解读：严格控制，不间断抽查(麻醉科协助）,4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件,7,4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权机制,【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实解读：医院有2年一次的手术医师能力评价与再授权的制度与程序2.手术医师知晓率100%解读：(闭卷?)考试了解再授权的年限、资格、审批程序等。【B】符合C，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。

5、解读：医务科提供材料，包括业务能力评价资料、职称资料、资格准入资料等(手术医师定期能力评价与再授权表 )【A】符合B，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。解读：内网公开手术权限，手术医师权限变更及时更改。,8,4.6.2: 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中,9,4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度,【C】1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估解读：1.病情评估制度；2.严格执行病情评估2、有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员内容，内容包括：

6、（1）患者术前病情评估的重点范围解读：执行病情评估制度（2）手术风险评估解读：手术风险评估制度与流程（3）术前准备解读：围手术期制度,10,（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊 解读：知情告知书、替代治疗方案（5）明确是否需要分次完成手术等 解读：分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风险、医疗费用等3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。解读：术前72小时完成术前讨论4.对相关岗位人员进行培训解读：医务科有术前讨论、病情评估制度的培训资料,11,【B】符合C，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施解读：医务科定期对手术科室病情评估、术前讨论制度的执行情况

7、进行监督、检查书写是否合格、存在问题、整改措施（院科两级落实）【A】符合B，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效解读：院科两级有整改资料，且能体现质量改进,12,【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：医务科、质控科不定期抽查手术科室进行监管【A】符合B，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效 解读：医务科、质控科档案资料体现,13,4.6.2.2: 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案.（）,14,【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案解读：术者根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位患者制定手术方

8、案，体现在术前查看病人病程记录中2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称，可能出现的问题与对策等解读：术前病程记录内容需完善3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备解读：怎么写的怎么准备,15,【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：医务科、质控科不定期抽查手术科室进行监管 【A】符合B，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效 解读：医务科、质控科档案资料体现,16,4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，及其它可选择的诊疗方法等,17,4.6.3.1在患者手术前履行知情同意,【C】

9、1.有落实患者和知情同意管理的相关制度与程序解读：知情同意管理制度与程序（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中解读：手术知情同意制度，体现在术前病程记录（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书解读：高值耗材的使用知情同意、替代方案,18,（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患者方同意并签署知情同意书解读：体现在手术同意书、快速活检同意书中。如与临床诊断不符合，术

10、中再次与患者家属沟通并签同意书（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等解读：体现在输血同意书中,并签字,交代术前不同的备血方式2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录解读：手术知情同意制度体现时限要求3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。解读：体现在手术同意书中,19,4、对临床科室手术医师进行相关教育与培训解读：组织培训实施考核【B】符合C，并1.针对不同患者，采取通俗易懂得的方式，确保知情同意的效果。解读：体现在病例中2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：医务科实施不定期

11、监管。【A】符合B，并1、患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。解读：体现在病例中，“我已对手术风险与对策充分了解”等2、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。解读：体现在监管资料当中。,20,4.6.4: 医院建立重大手术报告审核批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全,21,4.6.4.1有重大手术报告审批制度,【C】1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程解读:重大急诊手术报告审批管理的制度与流程分开流程2.有明确需要报告审批的手术目录解读：制定重大、疑难手术目录(医务科定）3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训解读：进行相关制度与流程的教育

12、与培训4.相关人员知晓上述制度与流程解读：闭卷考试【B】符合C，并职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。解读：履行职责，选一定科室参加术前讨论，并留有记录。【A】符合B，并审批资料完整，无违规案例。,22,4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全,【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。解读：急诊手术管理的相关制度与流程2.对相关人员进行教育与培训。解读：对手术科室进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。解读：进行考试。【B】符合C，并1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。解读：急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制2.职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整

13、改措施解读：履行监管职责。A】符合B，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。解读：急诊手术多部门协调机制,2022/11/26,23,可编辑,24,4.6.5： 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范,25,【C】1.按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作解读：执行外科手术部位感染预防与控制措施2、根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范解读：制定 手术预防性抗菌药物应用管理制度

14、3.对相关人员进行培训解读：对上述两制度实行培训4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。解读：实行考试及不间断抽查手术科室执行情况,26,【B】符合C，并1.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。解读：控制指标2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：对控制指标实行监管(质控科有监管）【A】符合B，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范解读：严格执行抗生素使用原则,27,4.6.6： 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断,28,4.6.6.1按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录,【C】1.手

15、术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）解读：体现在病历记录中2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录解读：体现在病程记录中3.相关人员知晓上述规定解读：质控科实行培训【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：质控科实行监控并整改【A】符合B，并手术记录和病程记录及时、完整、合格率100%解读：体现在质控资料当中,29,4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术手诊断，并记录,【C】对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。解读：手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程2、手术室有具体措施保障规

16、定与程序的执行解读：手术室制定具体措施保障规定与程序3、相关人员知晓上述制度及流程解读：对手术科室及手术室实行培训考核,30,【B】符合C，并1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录解读：（1).病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的 追踪与讨论的规定与程序 (2)对每例患者留有记录并分析（病理科）2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：医务科（质控科？）定期实行监管3.肿瘤手术切除组织送检率100%解读：体现在病历记录中【A】符合B，并手术离体组织送检率100%解读：尽量送病理科,31,4.6.7.1制

17、定患者术后医疗、护理和其他服务计划,【C】1.有术后患者管理相关制度与流程解读：围手术期管理制度 已有相关流程（1）术后医嘱必须由手术医师或术者授权委托医师开具解读：体现在病历当中（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中解读：体现在术后病程记录当中（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案解读：术后病情评估、后续治疗，体现在病程记录当中,32,（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉填痛药品按国家有关规定执行解读：合理规范治疗2.相关人员知晓上述制度与流程解读：对手术科室实行培训【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：医

18、务科、质控科、药剂科实行监管【A】符合B，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。解读：术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划,33,4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位,【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症解读：各科室医务人员对各科常见手术术后并发症熟悉2.手术后并发症的预防措施落实到位解读：各科制定预防措施3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防深静脉栓塞、肺栓塞的常规与措施解读：对术后常见并发症有预防及救治措施,34,【B】符全C，并职能部门履行监管职责，并有分析，反馈和整改措解读：医务科实施监管【A】符合B，并有重大

19、手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，述后并发症预防有效，并发症降低解读：医务科、各手术科室对重大手术并发症的案例有分析报告,4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位,35,4.6.8: 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立非计划再次手术与手术并发症监测、原因分析、反馈、改进、控制体系,36,4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录,【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗

20、质量和安全管理解读：科室成立医疗质量与安全管理小组2.有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范解读：落实医疗质量与安全管理的核心制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范,37,3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录解读：科室医疗质量与安全管理记录本体现4.定期开展手术质量评价。解读：各科室制定手术质量评价标准5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理，评价的重点内容解读：做成控制指标6.进行质量与安全管理培训与教育解读：医务科、质控科负责培训,38,【B】符合C，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、有整改措施解

21、读：体现在医疗质量与安全管理记录本2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈解读：医务科、质控科履行监管【A】符合B，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效解读：体现在监管中有成效,39,4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录,【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数（2）手术后并发症例数（3）手术后感染例数（按手术风险评估表的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用（5）单病种过程（核心）质量管理的病种解读：制定控制指标,40

22、,2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平解读：数据体现在曲线图上【B】符合C，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施解读：分析趋势、制定改进措施【A】符合B，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势解读：持续上进措施,41,4.6.8.3有非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）,【C】1.有非计划再次手术相关管理制度与流程。解读：非计划再次手术相关管理制度与流程2.将控制非计划再次手术作为对手术科室质量评价的重要指标解读：制定控制指标3.把非计划再次手术指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。解读：指标做到手术医师评价当中4.对临床手术科室医师与护士培训解读：医务科负责培训,42,【B】符合C，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改解读：质控科履行监管【A】符合B，并有效控制“非计划再次手术”，体现持续改进成效解读：体现在监管中有成效，数据呈下降趋势,43,谢谢！,2022/11/26,44,可编辑,