急性胰腺炎病情评估与分类的新认识精选课件.ppt

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1、急性重症胰腺炎病情评估 的临床实践与共识,1,国际上胰腺炎分类过程回顾,急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性胰腺炎,急性胰腺炎慢性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎,1963年第一次马赛会议分类,1984年第二次马赛会议分类,1992年亚特兰大会议分类,急性胰腺炎 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎,简化,以临床为基础的急性胰腺炎分类法,2,1992年亚特兰大急性胰腺炎分类标准,3,急性胰腺炎Atlanta术语和分类全球临床指南的重要参考依据,4,现病史,患者，M/29岁,经商。 2011-9-19住北京宣武医院入院前2天饮酒后出现上腹痛伴腰背痛、发热,腹部胀满血清：淀粉酶246

2、U/L，脂肪酶334.2U/L；TG 35mmol/L，TCH18mmol/L；BS 13.7mmol/L；WBC12.6109/L，N%81.0%尿液：酮体3+，葡萄糖+心电图： 窦性心动过速腹部立位平片未见异常有肥胖和糖尿病史，不规则使用胰岛素治疗因腹部胀痛难忍伴胸闷，于2011-9-20转入安医消化科,病例1,5,入院时体格检查,体格检查痛苦貌，烦躁，颜面浮肿T38 , P 105次/分,R 23次/分，BP 154/99mmHg全腹膨隆，压痛，无反跳痛和移动性浊音,实验室检查Na+129mmol/L.HCO315.0mmol/L，WBC 11.5109/L，N%79.1% CRP 40

3、6mg/L淀粉酶148U/L， 脂肪酶1035U/L； TG 35mmol/L，TCH18.48mmol/L； BS 13.9mmol/L ALT 50U/L,6,入院时影像学检查,超声检查：符合急性胰腺炎改变，重度脂肪肝，胆囊壁胆固醇结晶，脾大CT(9.19)：胰腺体积略增大，边界略模糊，左肾周筋膜增厚CT(9.29)：胰腺体积增大，胰腺体尾部肿胀，边缘模糊，胰周渗出，左肾周筋膜增厚,诊断：急性胰腺炎重症可能，糖尿病酮症酸中毒，高脂血症，脂肪肝,7,神智模糊，心率呼吸增快，血氧饱和度下降,PaO2 58mmHg,生命体征稳定，腹胀腹痛缓解，淀粉酶/脂肪酶正常,逐渐恢复饮食出院,皮硝 腹部外敷

4、大黄 20g鼻饲 BID胰岛素持续泵入乌司他丁30万U 静滴 BID洛赛克 40mg V BID,生命体征稳定，腹胀腹痛，排便肝肾功能正常,无腹部症状血脂、血糖基本正常CRP基本恢复正常,9.21-9.22,9.22-9.25,9.26-9.30,10.1-10.8,住院治疗经过,转ICU监护治疗监护，雾化吸入BID补液支持、胰岛素抗感染（头孢甲肟）乌司他丁30万U QD细辛脑剂 24mg BID皮硝 腹部外敷大黄 20g鼻饲 BID,补液支持胰岛素持续泵入， 酌情调整浓度乌司他丁30万U 静滴 BID,8,值得反思的问题 急性胰腺炎病情评估与处理,病情特点症状重，有胰腺急性炎症反应的CT征象

5、急性炎症反应综合征明显，一过性血氧分压降低，住ICU 1天伴发肥胖和糖尿病酮症酸中毒住院时间较长（20天） ，康复,病情评估轻症还是重症？预后如何？,9,重症胰腺炎Atlanta诊断标准及其含糊之处,10,急性胰腺炎局部并发症的影像学征象？,讨论1,可否建立以CT成像为基础的形态学分类？CT成像为基础的形态学分类可否用于早期病情预后评估？,11,急性胰腺炎形态学分类（CT成像）,间质水肿性胰腺炎（IEP）,单纯胰周坏死,胰腺实质坏死和胰周坏死,单纯腺实质坏死,12,急性胰腺炎液体积聚的不同征象与命名,APFCs,ANCs,pseudocyst,WON of pancreatic body, t

6、ail, and portion of the head,Large infected WON,13,急性胰腺炎器官衰竭的预后意义？,讨论2,急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的临床预后意义？是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床分类标准？,14,1 W：SIRS期,急性胰腺炎病理生理过程近代认识：两个阶段,2 -6W：感染并发症期,炎症反应和器官衰竭,局部并发症和感染,15,Gut 2004;53:13401344,Question 1,16,分析方法,资料来源前瞻性安慰剂对照临床试验资料78家医院，包括18个中心290例确诊的急性胰腺炎病人资料,动态评价器官衰竭,17,早期持续性多脏

7、器功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志,早期脏器功能衰竭及其持续时间与致命结局,急性胰腺炎死亡与是否与多脏器功能衰竭有关,18,有器官衰竭的病人比那些没有器官衰竭的假性囊肿及胰腺坏死的病人死亡率更高存在器官衰竭的预后也是不一样的，持续的器官衰竭（48h)比一过性的器官衰竭死亡率更高多器官衰竭比单一的器官衰竭死亡率更高,结论,19,暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象,1周内出现的器官衰竭，若48内得到控制，则不被认为是急性胰腺炎重症的指征。,UK 2005指南,Gut 2005;54(Suppl III):iii1iii9.,20,Department of Medicine, Mil

8、es and Shirley Fiterman Center for Digestive Diseases, Mayo Clinic , Rochester , Minnesota , USA ; 2 Department of Medicine, Section of Gastroenterology and Hepatology, Dartmouth-Hitchcock Medical Center , Lebanon , New Hampshire , USA ; 3 Department of Surgery, Mayo Clinic , Rochester , Minnesota ,

9、 USA . Correspondence: Santhi Swaroop Vege , MD , Miles and Shirley Fiterman Center for Digestive Diseases, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, Minnesota 55905, USA. E-mail: vege.santhimayo.edu,Question 2,21,调查方法,回顾分析1992到2001年207例被诊断为重度胰腺炎的病人资料病人分为三组：无器官衰竭（NOF）单一器官衰竭（SOF）多器官衰竭（MOF）比较三组病人的住

10、院死亡率，住院时间，ICU需要率，ICU住院时间,22,三组病人基线资料,23,器官衰竭与SAP预后密切相关,没有器官功能障碍的SAP和MOF相比，平均住院天数较短（28 vs 55），并且病死率显著低于后者（2% vs 46%）,Vege SS, et al. Am J Gastroenterol, 2009, 104: 710,24,前瞻性连续收集Mayo Clinic137例急性胰腺炎患者队列研究资料分组：（1）重症急性胰腺炎（SAP，N= 15）（2）中度重症急性胰腺炎（MSAP，N= 27）有OF伴/不伴有LCS;（3）轻症急性胰腺炎（MAP，N= 95），没有OF和LCS主要结局指

11、标：ICU需要率，ICU住院时间，总住院时间，干预需要率，住院死亡率，,方法,25,除APACHE和SIRS评分外，一般基线资料具有可比性,26,中度与重度胰腺炎坏死与胰腺液体聚集发生率相似,27,比较三种程度急性胰腺炎的临床结局,28,急性胰腺炎病情评估的认识进展,新的认识没有持续性器官功能衰竭的重症急性胰腺炎患者死亡率低胰腺炎应该是分为轻度，中度和严重的形式,已有的共识器官功能衰竭是重症急性胰腺炎死亡的主要原因。急性胰腺炎分为轻度和重度二种类型。,29,1.2 采用亚特兰大共识修订意见（2012） 增加MSAP 分类,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-11

12、1,MSAP,SAP,MAP,重症急性胰腺炎持续性脏器衰竭单器官/多器官,轻症急性胰腺炎无脏器衰竭无局部或全身并发症,中度重症急性胰腺炎一过性脏器衰竭和/或有局部或全身并发症,30,MSAP的临床特点,可伴有可逆的脏器功能衰竭（48h）有局部或全身并发症胰周液体积聚导致腹痛、白细胞升高、发热需要肠内营养原有心肺基础疾病的加重不需要机械干预（呼吸机、血滤等）死亡率远低于SAP,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,31,新分类的国内临床证据,采用该分类法对既往的“SAP”病例进行再次分类SAP组病死率、ICU监护率和器官支持治疗率均比原亚特兰大定义的SAP组

13、高，MSAP组均低，但三者住院时间、ICU监护时间、介入治疗率相似,周晓兰, 许建明, 胡静等. 中华消化杂志, 2012, 32: 632,32,区分MSAP的临床意义,按照传统的AP分类标准，SAP的比例有被“过度评估”的趋势部分急性胰腺炎尽管在CT等影像上有大量的胰周渗出和胰腺坏死，或者因为全身炎症反应综合征（SIRS）而引起APACHE II等评分系统的重症化，但是预后还是相对较好，正如血清淀粉酶水平并不能反应胰腺炎轻重程度一样对SAP按照器官功能衰竭的有无进行进一步分类，筛选出“重中之重”的患者，有利于及时采取特殊的治疗措施、集中有限的医疗资源，从而提高SAP的救治成功率,33,SA

14、P（重中之重）,以持续性脏器衰竭为特征（48h）SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加，需要警惕若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%（既往称FAP）若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,34,AP严重程度的演化,AP入院,MAP,SAP ？,MSAP,SAP,无,有,是,否,入院后： 24h 48h 7d发病： 24h 48h 72h,关键节点,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,48h内恢复？,脏器衰竭？,35,AP的时相,1周内1. SIRS心率90次

15、/分体温38 WBC12109/L呼吸20次/分2. 脏器衰竭3. 局部并发症,初 期,数周-数月仅发生于中-重度急性胰腺炎SIRS可延续为抗炎反应综合征（CARS）持续脏器衰竭局部并发症可延续,后 期,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,36,2.修订AP的影像学分类,间隙水肿性胰腺炎（interstitial oedematous pancreatitis） 坏死性胰腺炎（necrotising pancreatitis）,Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15,既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了胰周组

16、织坏死，容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出事实上，坏死性胰腺炎的“坏死”常同时累及胰腺及其胰周组织，很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死影像学表现与临床严重程度无关,修订要点 2,37,间隙水肿性胰腺炎,CT示胰腺实质均一的增强，伴有胰周脂肪的炎症改变，可伴有胰周液体积聚临床特征：症状通常于1周内缓解,胰周脂肪间隙模糊，但没有液体积聚,胰周液体积聚，但缺乏完整的壁,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,38,坏死性胰腺炎,比例约5-10坏死包括胰腺实质的坏死或胰周组织的坏死在发病初期，胰腺增强CT会有灌注减弱的表现，1周后更加明显（1周的CT更有价值）包

17、括下列三种情况：单纯胰周组织坏死：多见胰腺和胰周组织坏死：少见单纯胰腺组织坏死：罕见,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,影像学的“坏死性胰腺炎”和针对病理而言的不同,39,胰周组织坏死,胰腺实质均一强化，胰周组织呈不均匀非液性成分,数周后胰周液体积聚，其中有衰减区,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,40,胰腺实质和胰周组织坏死,三例患者均有胰腺实质的坏死和胰周组织坏死（不均匀液体积聚）,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,41,单纯胰腺组织坏死,Banks PA et a

18、l. Gut 2013, 62: 102-111,胰腺颈部不均匀液体积聚,42,CT检查的最佳时机,入院后5-7天AP初期的胰腺和胰周坏死不明显,发生症状5天后坏死完全形态学的变化与脏器衰竭无关即使发现胰周液体积聚，一周内不必要处理单纯胰周感染的死亡率（6%-11%）远低于脏器衰竭,43,胰腺/胰周液体积聚的分类,急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）包裹性坏死（walled-off necros

19、is，WON）坏死性感染（infected necrosis）,WON,WON,假性囊肿,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,new,44,胰腺坏死伴有感染,胰腺和胰周坏死的范围与感染的危险度无关发病一周内的感染罕见感染的诊断：增强CT显示腔外气体经皮FNA找到细菌或真菌？摒弃胰腺脓肿（pancreatic abscess）的定义，代之以“坏死感染”（Infected necrosis）,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,45,现病史,患者，M/66岁,退伍军人 反复上腹痛伴背部不适一月余，再发一周，于2012-

20、12-11转入安医消化科1月前有AP史慢性病容,全腹软，剑突下及左上腹压痛（+），无反跳痛，腹水征（+） ，肠鸣音不亢 WBC 11.18*109/L，N%89.61%,Hb84g/L 淀粉酶/脂肪酶-；CRP 117mg/L，ALB 32g/L,腹水WBC336106/L, 腹水淀粉酶5u/L 腹部CT平扫：急性胰腺炎，腹腔局限性积液；两侧胸腔少量积液,入院诊断：急性胰腺炎(中度重症)腹腔液体积聚,病例2,46,影像学改变,入院后5天（12.17）腹部CT ：胰周及左肾旁前间隙包裹性积液，腹水；两侧胸腔积液伴两下叶膨胀不全,入院后35天（1.16) 上腹部增强CT ：腹腔积液积脓，双侧胸腔积

21、液,入院时（12.12）腹部CT平扫：胰腺边缘模糊，左侧肾前筋膜显示增厚，考虑急性胰腺炎，腹腔局限性积液；两侧胸腔少量积液,胰周坏死性积液伴感染？,47,上腹痛，胸闷气促,胸闷呼吸困难减轻， 腹胀腹痛，腹水WBC明显升高,空肠营养胰腺周围包裹性坏死置管引流抗感染输血,抗感染腹腔置管引流清胰汤胃管内注入乌司他丁静滴 加贝酯静滴抑酸营养支持,一般情况差，胸闷呼吸困难腹胀痛,消瘦、反复低热、贫血，腹胀，大量腹水腹水WBC-,12.11-12.24,12.25-12.30,12.31-1.15,1.16-1.26,住院治疗经过,监护，持续吸氧补液支持 奥曲肽泵入乌司他丁静滴 加贝酯静滴抑酸抗感染,补液

22、支持空肠营养管肠内营养祛除腹腔置管抗感染（泰能凯复隆）腹穿抽液,48,现病史,患者，F/48岁,农民，病初外院诊治 入院前半天饮酒及高脂饮食后出现上腹部持续性剧烈疼痛伴恶心、呕吐。因腹痛难忍，于2013-2-25转入安医消化科有肥胖史痛苦貌，烦躁，颜面浮肿 ,全腹膨隆，压痛明显，肌稍紧WBC 14.64109/L，N%91.8%, 淀粉酶483U/L， 脂肪酶3219U/L；TG 5.93mmol/L，TCH 7.12mmol/L腹部CT平扫：胰腺体积明显普遍性增大，边缘模糊，密度均匀, 左侧肾前筋膜显示增厚，考虑急性胰腺炎,入院诊断：急性胰腺炎（重症可能），高脂血症,病例2,49,影像学改变

23、,入院后9天（3.5） 上腹部CT ：胰腺体积增大，边缘模糊，胰周积液，肾前筋膜增厚，腹腔、两侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全,入院后18天（ 3.14 上腹部增强CT ：胰腺边缘模糊，胰周及腹腔积液，肾前筋膜增厚,入院时（2.25）腹部CT平扫：胰腺体积明显普遍性增大，边缘模糊，密度均匀, 左侧肾前筋膜显示增厚，考虑急性胰腺炎,胰周坏死性积液？,50,精神差，心率呼吸增快，血氧饱和度下降,SaO2 90%,生命体征稳定，腹胀腹痛缓解，淀粉酶/脂肪酶正常,继续空肠营养 米汤、鱼汤出院,抗感染（头孢曲松 -泰能）皮硝 腹部外敷清胰汤胃管内注入乌司他丁静滴 加贝酯静滴抑酸空肠营养管置入 肠内营养,持续高

24、热、气促，心率快，腹胀痛，排便肾功能正常,无腹部症状血脂、WBC、ALB、CRP恢复正常,2.25,2.26-3.13,3.14-3.19,3.20-3.25,住院治疗经过,监护，持续吸氧补液支持 奥曲肽泵入抑酸清胰汤胃管内注入对症止痛,补液支持空肠营养管肠 内营养输注白蛋白乌司他丁静滴 抗感染（降级）,51,SAP救治模式的转变,指南后时代SAP内科及介入治疗的关键问题？,非手术,手 术,1938,60s80s,90s,修订要点 3,52,脏器功能维护,早期液体复苏针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗其他脏器功能的支持,53,明确胰周液体积聚的意义,急性胰周液体积聚

25、（APFC）,急性坏死物积聚（ANC）,胰腺假性囊肿,包裹性坏死（WON）,感染,感染,可根据临床需要引流,引流,大部分不需处理，可自行吸收,引流+内镜+手术,许建明. 中华消化杂志, 2012, 32: 577,54,外科医生也主张：先引流-再手术,合并感染的SAP通过经皮置管引流（PCD），62%可以逆转，48%可避免外科手术,Babu RY et al. Ann Surg 2012, Sep 10,55,胆源性胰腺炎的内镜治疗,胆源性SAP发病4872h内为ERCP最佳时机胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗胆源性SAP早期行ERCP能够降低胰腺炎相关并发症的发生率，但对SAP病死率

26、率无直接影响若伴有明显的胆管炎或胆道梗阻表现，早期ERCP则有必要胰腺炎恢复后应该“尽早”行胆囊切除术,Tse F. Cochrane Database Syst Rev, 2012: CD009779.Ayub K, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010: CD003630.Moretti A, et al. Dig Liver Dis, 2008, 40: 379Petrov MS, et al. Ann Surg, 2008, 247: 250van Baal MC, et al. Ann Surg, 2012, 255: 860,56,抗生素使

27、用,Gastroenterology 2007, 132: 1127,既往认为胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，因此预防性使用抗生素能够显著改善SAP预后，降低病死率，减少胰腺和胰周感染发生率,57,预防性使用抗生素,多篇Meta分析显示：预防性应用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺之外的感染发生率有作用,Wittau M, et al. Scand J Gastroenterol, 2011, 46: 261Villatoro E, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 12: CD00294

28、1Jafri NS, et al. Am J Surg, 2009, 197: 806Bai Y, et al. Am J Gastroenterol, 2008, 103: 104,目前在非胆源性胰腺炎（无论MAP或SAP）均不建议预防性使用抗生素,2000年以前 2000年以后,58,治疗性使用抗生素,SAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征三大原则：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障建议采用 “降阶梯”策略：广谱特异碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南青霉素+-内酰胺酶抑制剂：派拉西林-他唑巴坦第三代头孢菌素+抗厌氧菌：头孢吡肟+甲硝唑/头孢他啶+甲硝唑喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星+甲硝唑/左氧氟沙星+甲硝唑疗程建议12周,59,推荐的AP处理流程,急性胰腺炎,评估疾病严重度病因诊断,SAP/ MSAP,动态增强CT,胰腺组织坏死,感 染,胆源性,MAP,胆源性,无坏死,治疗改善,CT/B超或引导下穿刺,胆囊切除术,支持治疗,早期ERCP+EST,感 染,无感染,ERCP+EST,外科治疗,60,急性重症胰腺炎病情评估的新认识,暂时性器官衰竭不是SAP的征象将“SAP”分为MSAP和SAP完善了CT评价肯定了“以内科为主，多学科联合”救治模式,61,