急性肾损伤诊治规范培训课件.pptx

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1、1,急性肾损伤治疗,全球肾脏病预后组织,.,2,PICARD 研究使用AKI的定义： 肾功能在48小时内急剧下降，表现为血清肌酐上升0.3 mg/dl (26.4mol/l)或者增加50%(达到基线值的1.5倍)或尿量减少0.5ml/(kg小时)超过6小时。当基线血肌酐低于1.5mg/dl（132mol/l）时,肌酐上升0.5mg/dl（44mol/l）,代表了新发的AKI/ARF当基线血肌酐1.5mg/dl（132mol/l）但5.0mg/dl（440mol/l）时，肌酐上升1.0mg/dl（88mol/l），代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF。,1mg/dl=88mol/l,改善急性肾

2、脏疾病照护计划,3,AKI/ARF RIFLE分级诊断标准,2002年急性透析质量倡议组（ADQI） 提出了AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准，将分为3个严重程度级别：危险(Risk)、损伤(Injury)、衰竭(Farlure)和2个预后级别：肾功能丧失(Loss)，终末期肾病(End stage renal disease，ESRD)。RIFLE标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一,4,RIFLE分级诊断标准，依据血肌酐、肾小球滤过率(GFR)和尿量的变化将急性肾衰竭分为3个等级。危险(risk)血肌酐增加至基线的1.5倍或肾小球滤过率下降25%，尿量50%，尿量75%，或血肌

3、酐354mol/L，且血肌酐急性升高44.2mol/L，尿量4周。肾衰竭终末期(ESRD)，终末期肾病持续3个月。,5,AKIN 标准优势,放宽RIFLE中危险等级的范围，只要血肌酐有轻微的升高（血肌酐升高绝对值26.4mol/L）即可诊断，提高诊断的灵敏性，为临床早期干预提供了可行性。 规定急性肾损伤的诊断时间窗为48小时。无论血肌酐及尿量情况如何，只要患者接受肾脏替代治疗就可以定义为RIFLE标准的衰竭等级。,6,肾功能损伤新的诊断标记物,目前有很多关于AKI 早期诊断标记物的研究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的研究表明，这些指标可能

4、有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。针对急性肾小球疾病引起AKI、急性间质性肾炎（特别是药物引起的AIN）的生物标志物，目前国际上尚缺乏相关的研究.,广西玉林市第一人民医院广西医科大学第六附属医院,7,Guideline 1：AKI的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： 48小时内血肌酐增高0.3mg/dl (26.5mol/l)； 血肌酐增高至基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,全球肾脏

5、病预后组织KDIGO,2011,单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因,8,AKI分期及严重程度标准,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B),KDIGO,2012,1mg/dl=88mol/l,9,AKI分级与诊疗和预后关系,AKI分级对于诊疗和预后有积极意义，研究显示，AKI等级超高，患者越需要RRT，且病死率也增加。越来越多的显示AKI即使在症状上得到治愈，远期的慢性肾脏病、心血管疾病以及死亡的风险都有所增加。如果SCr和尿量的分组不一致，应采纳较高（较重）的等级。由于DFR只能估算，而SCr则能够准确测量，因此指南在AKI的定义和分级中都以

6、采用SCr作为评价指标。,10,AKI的预后,AKI的预后分为短期及长期，对生存的影响时间至少为一年或更长。 院内病死率随着AKI的RIFLE分级上升而升高。 AKI患者中发生脓毒症是很普遍的，而且还伴随着病死率高及住院时间的延长。 许多人肾功能最终是无法完全恢复的，所以肾功能的恢复成为影响预后一大问题。,11,AKI的预后,肾功能的恢复Chertow et al.在一群需要肾脏替代治疗的重症患者，33%的存活者在1个月以后，仍然需要肾脏替代治疗。The Acute Renal Failure Trials Network.严重AKI的1124患者中，近25%的存活者在60天以后仍是依赖肾脏替

7、代治疗。澳大利亚的一项研究:患严重AKI的1508患者中，只有5.4%的生存者在90天以后仍需要肾脏替代治疗,12,AKI的流行病学-1,AKI发病率高，死亡率高：源自美国的资料显示：最近10年，在美国，人群AKI发生率为：6/10,000- 50/10,000人；住院患者AKI发生率：1700万/年，其中高危住院患者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心脏手术以及重度感染患者等）AKI的发生率高达：10-25%ICU的发病率高达：30-67.2%。因AKI而需要RRT（替代肾脏治疗）的患者死亡率可高达：62.8%,1，KDIGO AKI指南,13,AKI的流行病学-2,AKI发病率高，死亡率

8、高：源自中国国家健康统计中心的全国医院出院调查结果：从1979-2002年，急性肾损伤（急性肾衰竭）的发生率是逐年递增，从1979年医院病例的0.1%增加到2002年医院病例的2%，住院死亡患者中急性肾衰的比例也是逐年递增，由1979年的1.5%，增至2002年的15.7%除此之外,AKI患者住院时间更长,医疗花费也更高1,14,AKI的危险因素,当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者发生AKI的风险明显增加1具有AKI损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者具体的AKI损伤因素和易感因素如下：,导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素1,*CPB: 心肺分流术,15,AK

9、I和AKI高风险患者管理原则,由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI，所以，早期的识别和管理至关重要。实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局。,16,AKI和AKI高风险患者管理原则,指南提出了AKI的分级管理原则为：1、对存在AKI风险或已诊断AKI的患者，应停用所有肾毒性药物和造影剂，注意维持血容量和肾灌注，考虑血流动力学检测，严密观察SCr和尿量变化，并避免高血糖及造影检查。,17,AKI和AKI高风险患者管理原则,2、对于已诊断AKI的患者，应以无创性诊断手段为基础；若进展风险大，可同时考虑肾活检等有创性检查。3、对于AKI-

10、2级及以上的患者，应积极调整药物剂量，考虑RRT和重症监护。4、对于AKI-3级的患者，在实施RRT时，应尽量避免锁骨下静脉置管。,18,AKI和AKI高风险患者总管理原则,KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则,1，KDIGO AKI指南,19,急性肾脏疾病和障碍,符合以下任何一项1. AKI, 符合AKI定义;2. 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%;3. GFR60ml/min/1.73m2, 3个月;4. 肾损伤3个月。,20,AKI/CKD/AKD,AKI：急性肾损伤，AKD：急性肾脏疾病， CKD：慢性肾脏疾病，NKD：,21,G

11、uideline 3：AKI的预防,3.1 评估危险因素(1B)年龄75岁CKD (eGFR60ml/min/1.73m2）心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染3.2 评估容量状态后适当补液(1B),HIGHRISK,22,Guideline 4：AKI的治疗,一般治疗(1A),23,营养支持治疗建议,1、AKI 任何分期的病人总能量摄入达到20-30 kcal/kg/d。(2C)2、不要为了避免或延迟开始RRT 限制蛋白质的摄入。(2D)3、非高分解、不需要透析的AKI 病人摄入蛋白质0.8-1.0 g/kg/d (2D), 发生AKI 并行RRT 治

12、疗的病人为1.0-1.5 g/kg/d (2D), 行持续性肾脏替代治疗（CRRT）及高分解状态的病人最高达到1.7 g/kg/d。(2D)4、优先使用胃肠方式对AKI 病人提供营养。(2C),24,利尿剂与多巴胺等药物治疗,1、推荐不要使用利尿剂来预防AKI。(1B)2、建议不要使用利尿剂来治疗AKI，除非是在治疗高容量负荷时。 (2C)（1）Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 200

13、2; 288: 2547-2553 （2）Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425,25,利尿剂与多巴胺等药物治疗,有研究显示襻利尿可能恶化AKI的预后。在AKI的系统评价中，呋塞米组在住院病死率，需要RRT的风险，透析次数甚至持续性少尿的人数比例上都与安慰组无差别。呋塞米在维持AKI并发肺水肿患者的液体平衡有良好效果的同时，可能会引起一定的肾损伤。高剂量的使用可能引发耳鸣甚至耳聋。临床医师应权衡利弊综

14、合考虑。,26,3、推荐不使用低剂量多巴胺来预防或治疗AKI。(1A)。原因是降低肾灌注(Lauschke , Kidney Int 2006)导致心律失常(Schenarts , Current Surgery 2006)加重心肌、肠道缺血缺氧(Schenarts , Current Surgery 2006)(LauschkeFriedrich JO, Adhikari N, Herridge MS. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction

15、or death. Ann Intern Med 2005; 142: 510-524 Kidney Int 2006),27,4、建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI。(2C)非诺多泮是选择性多巴胺A1受体激动剂，在降低全身血管阻力的同时增加肾血流量5、建议不使用心房钠尿肽(ANP)来预防（2C）或治疗（2B）AKI。,需多中心随机对照研究证实,Mathur, Crit Care Med 1999Murphy, N Engl J Med 2001Schusterman, Am J Med 1993Landoni, Am J Kidney Dis 2007,28,利尿剂与多巴胺等药物治疗,6、

16、推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）来预防或治疗AKI。(1B)7、建议可以给予因围产期重度缺氧而处于AKI 高风险的新生儿单剂量茶碱。(2B)8、目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI (1B),29,控制感染与避免肾损药建议,1、不要使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他可替代的合适的、相对肾毒性更小的药物。(2A)2、稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖甙类药物治疗采用每日单次剂量，而不是每日多次剂量的治疗方式。(2B),30,控制感染与避免肾损药建议,3、对每日多次剂量给予氨基糖甙类药物超过24 小时的病人，进行血药浓度监测。(1A)4、对每日单次剂量给

17、予氨基糖甙类药物超过48 小时的病人，进行血药浓度监测。(2C)5、当方便与适宜时，局部使用氨基糖苷类药物（如呼吸道气溶胶、缓释抗生素珠）来代替静脉用药。(2B),31,控制感染与避免肾损药,6、使用脂质制剂的二性霉素B，而不是传统制剂的二性霉素B。(2A)7、推荐在治疗系统性真菌或原虫感染时，如果推测二者疗效相当，应当使用唑类抗真菌药物和/或棘白菌素, 而不是传统制剂的二性霉素B。(1A),32,AKI 治疗的透析干预建议,1、如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。（未分级）2、不要仅用BUN 和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，应对指标的变化趋势做出预判。（未分级）3、目

18、前常以患者出现容量过载或者溶质失衡（氮质血症、高钾血症、严重酸中毒等）作为开始RRT的指征；,33,AKI 治疗的透析干预建议,3、建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT 的疗程或降低频率。(2B)4、建议AKI 病人通过无涤纶套、无隧道透析导管开始RRT，而不是用有隧道的导管。(2D),34,AKI 治疗的透析干预建议,5、对AKI 病人选择静脉放置透析导管时，考虑以下建议（未分级） 首选：右颈内静脉； 第二选择：股静脉; 第三选择：左颈内静脉; 最后选择：锁骨下静脉，最好是优势手侧。6、推荐使用超声引导留置透析导管。(1A),35,AKI 治疗的透析干预建议,7、推荐在颈内静

19、脉或锁骨下静脉放置透析导管后、第一次使用前，拍胸部X 光片。 (1B)8、对于在ICU 内需要RRT 的AKI 病人，建议不要在无隧道的透析导管皮肤穿刺处局部使用当前常用抗生素。(2C)9、对于需要RRT 的AKI 病人，建议不要使用抗生素封管剂来预防导管相关感染。(2C),36,AKI 治疗的透析干预建议,10、把持续性和间断性RRT 作为AKI 病人治疗的补充手段。（未分级）11、对于血流动力学不稳定的病人，建议使用CRRT，而不是标准的间断RRT。 (2B)12、对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或广泛脑水肿的AKI 病人，建议使用CRRT，而不是间断的RRT。 (2B),37

20、,AKI 治疗的透析干预建议,13、AKI 病人进行RRT，建议使用碳酸盐、而不是醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。14、伴有循环休克的AKI 病人进行RRT 时，推荐使用碳酸盐、而不是醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。 (1B)15、每次RRT 治疗前应该制定剂量处方。（未分级）推荐经常评价实际的治疗剂量以调整处方。 (1B),38,AKI 治疗的透析干预建议,16、给予RRT 未达到满足病人需要的电解质、酸碱、溶质和液体平衡。（未分级）17、推荐AKI 病人进行间断或延长RRT 时，每周Kt/V 达到3.9。(1A)18、推荐AKI 病人CRRT 超滤剂量达到20-25ml/kg/h。（1

21、A）这通常需要设定更高的处方剂量才能达到。（未分级）,39,临床适应症,生化指标适应症,RRT开始指征 (1B),40,早期应用RRT治疗？,“早”：定义不统一BUN27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍,41,当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C)AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D)过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关性感染抗凝治疗导致的出血其他并发症,42,尿量是判断停止RRT治疗的重要指标。,43,CRRT与利尿剂,We suggest not using diuretics to enhance kidney function recovery, or to reduce the duration or frequency of RRT. ( 2B)我们建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT 的疗程或降低频率。(2B),44,结 论,AKI：急性损伤+炎症反应&凝血反应。肾脏缺血（和再灌注）是AKI必不可少的条件。肾功能的丧失可以在毫无肾小管损伤甚至坏死的征兆下发生。 肌酐浓度轻微改变也可以增加死亡的风险。AKI的影响不仅仅局限于所熟悉的症状，如容量过负荷和电解质紊乱，AKI对先天免疫系统存在影响，同时增加感染机率。 AKI是作为CKD发展的一个跳板，特别是有潜在肾功能不全的患者。,