透析患者的血压管理ppt课件.pptx

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1、童昌军 皖南医学院第一附属医院,降压达标，保驾护航CCB在透析患者血压管理中的作用,高血压不仅是透析患者的主要原发病也是常见并发症之一,1.Annual Date Report. www. USRDS.ORG2. National Institutes of Health, National Kidney Disease Education Project(NKDEP),2003,81.5%,2013年美国肾脏数据系统统计结果1,Complications of CKD: prevalence increases by stage2,中国透析患者合并高血压比例高，且血压控制状况不乐观,81.5

2、%的透析患者中合并高血压1,1、中国人民解放军肾脏病专业协作组. 中国血液净化. 2005;4:235-238.2、肾脏病与透析肾移植杂志. 2008;17(2): 128-134.,中国人民解放军肾脏病专业协作组对国28个省市44家医院血液透析患者的流行病学调查,81.5%,南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所血液净化中心188例患者血压控制情况,透析高血压人群中32.8表现为难治性高血压,55.3%的透析患者血压未达标1,高血压显著增加透析患者全因死亡风险,Bansal N, et al. Hypertension. 2015, 65(1):93-100.,透析后收缩压,10mmHg,26

3、,全因死亡,P0.001,2009年Lancet荟萃分析显示：降压治疗显著降低透析患者全因死亡及心血管事件、心血管死亡风险,系统检索了1950-2008.11 Medline，Embase，the Cochrane Library，共纳入8篇研究，1679例透析患者，共发生495例心血管事件血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%,Hiddo J Lambers Heerspinka, et al. Lancet. 2009 March 21; 373(9668): 10091015.,我国透析患者人数众多，合并高血压患者比例

4、高，血压控制情况不乐观。透析患者的血压管理是目前急需解决的问题,指南推荐CCB在透析降压治疗中占有重要地位,长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,中国高血压防治指南2010,长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.王拥军等.中华内科杂志. 2014; 53(8): 672-676,长效二氢吡啶CCB临床应用多学科专家建议,长效CCB 降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB,终末期肾病的降压治疗可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗,长效DHB-CCB可用

5、于肾实质性高血压、肾血管性高血压、高血压肾损伤、糖尿病肾病或其他继发性肾脏病合并高血压的患者；也可用于造影剂、环孢素A导致的肾损害或正在接受血液透析或腹膜透析的患者,实际临床中透析高血压患者CCB使用较多,中华肾脏病杂志. 2011, 27(8): 576-580.,用药患者比例(%),透析患者中，硝苯地平是应用最广泛的CCB,Kidney International. 2002; 61: 21572164.,透析患者CCB处方率,接受透析治疗ESRD患者(n=3716),硝苯地平使用率,21.6,为何透析患者倾向于选择硝苯地平？与其他CCB类药物比较它在透析患者中有何优势？,从透析患者的降压

6、治疗需求来看？从其他额外获益来看？,硝苯地平控释片符合透析患者对降压治疗的基本需求,American Journal of Kidney Diseases.2005;45(4) Suppl 3: S49-S57.,KDOQI指南：透析患者的降压治疗需求有效降压不影响交感活性降压疗效不受透析影响,推荐的降压目标值透析前：140/90mmHg透析后：130/80mmHg,硝苯地平控释片30mg治疗轻中度高血压，74%的患者达标,未达标的患者加量至60mg治疗，51%的患者达标,1700例轻中度高血压患者接受硝苯地平控释片30mg治疗，若未达标，则第3或6周时，可加量至60mg，随访20周，达标定义

7、DBP90mmHg,Clinical Therapeutics Vol.19,No.,1997,患者百分比（%）,EXACT研究：硝苯地平控释片30mg单药达标率74%，未达标患者加量至60mg，达标率继续提高,ADVANCE-Combi：联合硝苯地平控释片较联合氨氯地平血压达标更早、更高,Hypertension Research. 2006.29:789-796.,比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效，两组基线血压均为162mmHg,联合硝苯地平控释片较联合氨氯地平更早达标,联合硝苯地平控释片较联合氨氯地平达标率更高,

8、硝苯地平控释片+缬沙坦,氨氯地平+缬沙坦,对于原发高血压患者，无论透析与否硝苯地平均可显著降低血压,研究表明：拜新同治疗透析的尿毒症高血压患者，具有良好的降压效果,尿毒症高血压患者120 例，随机分为治疗组和对照组各60 例所有患者均进行血液透析以及贫血等疾病的治疗，同时治疗组给予拜新同口服治疗，对照组给予盐酸贝那普利口服治疗,中国社区医师:医学专业. 2013,15(4):82-82,硝苯地平控释片符合透析患者对降压治疗的基本需求,American Journal of Kidney Diseases.2005;45(4) Suppl 3: S49-S57.,KDOQI指南：透析患者的降压治

9、疗需求有效降压不影响交感活性降压疗效不受透析影响,推荐的降压目标值透析前：140/90mmHg透析后：130/80mmHg,交感神经激活是透析高血压的重要机制,在终末期肾病，血浆去甲肾上腺素升高明显,*P0.050,*P0.01 vs 健康对照; #P0.05, #P0.01 vs. 高血压患者,血浆去甲肾上腺素浓度(pmol/mL),早期ESRD未透析,ESRD透析,健康对照,高血压,Hypertension Research (2010) 33, 521528The Lancet, Volume 373, Issue 9668, Pages 981 - 982, 21 March 2009

10、,*,* #,*,#,全因死亡,心血管事件,时间（月）,时间（月）,交感激活和透析患者的全因死亡和心血管事件显著相关,血浆肾上腺素浓度,血浆肾上腺素浓度,累积事件的自由生存,累积生存,一项纳入228例长期血液透析患者的研究显示，交感激活和ESRD患者的全因死亡和心血管事件显著相关,Circulation. 2002;105:1354,氨氯地平长期服药可激活交感神经硝苯地平控释片初次治疗和长期应用均不增加交感活性,Journal of Hypertension 1998;16:13571369,氨氯地平（5/10mg,n=19),拜新同（30/60mg,n=19),硝苯地平控释片符合透析患者对降

11、压治疗的基本需求,American Journal of Kidney Diseases.2005;45(4) Suppl 3: S49-S57.,KDOQI指南：透析患者的降压治疗需求有效降压不影响交感活性降压疗效不受透析影响,推荐的降压目标值透析前：140/90mmHg透析后：130/80mmHg,血压难以控制的透析患者需考虑药物的透析清除,American Journal of Kidney Diseases.2005;45(4) Suppl 3: S1-153.,对于难以控制的高血压，在选择降压药时需考虑药物的透析清除,2005 KDOQI 透析患者CVD临床实践指南,影响药物透析程度

12、的主要因素,2011DialysisofDrugs,2011 Dialysis of Drugs中指出：影响药物透析程度的因素有很多，主要包括药物自身的理化特性（包括分子的大小，蛋白结合，分布容积，水溶解度，和血浆清除率）和透析系统的技术特性等,GITS技术让硝苯地平控释片在透析患者治疗中更具平稳降压优势,硝苯地平控释片是脂溶性药物，不易被透析清除由于拜新同的控释技术使得药物每小时持续释放，因此单看硝苯地平的药代动力学参数是无意义的。即便游离分子被清除，但是仍有活性成分不断进入体内，故较长效半衰期的药物更可维持透析后的血压,2011DialysisofDrugs,GITS技术使得硝苯地平药物每

13、小时持续释放，可平稳维持透析后的血压,Therapy window,崔福德. 药剂学.人民卫生出版社. 2006年第5版：394蔡小惠. 缓释控释制剂的释药系统及其指导原则. 海南医学院学报. 2001;7(1):57-60,有效血药浓度持续期：控释片/缓释片普通片剂,即便游离分子被清除，但是仍有活性成分不断进入体内，保证体内一直保持持续有效的药物浓度,2013年版Dialysis of Drug收录数据显示：硝苯地平控释片不受透析影响,2013年版Dialysis of Drug收录数据显示：硝苯地平不会被腹膜、常规和高通透析清除,Dialysis of Drugs是一本透析室医生权威的参考

14、书。它以指南的形式收录血液和腹膜透析对药物影响的数据,2011DialysisofDrugs,拜新同说明书：透析不能清除硝苯地平,硝苯地平控释片说明书.,研究表明：透析过程对硝苯地平血药浓度的影响很小，硝苯地平几乎不被透析清除,BrJ Clin Pharmac.1985;20:155-158.,在尿毒症、维持性透析治疗的患者中进行的体内研究中，通过5例透析患者在服用硝苯地平胶囊10mg之后3小时开始透析，分别取透析器入口动脉端和出口静脉端的血样进行硝苯地平浓度的测定。透析清除率是2.81.0mL/min，透析器提取率是2.30.8%，这两个数据表明透析过程对硝苯地平血药浓度的影响很小,为何透析

15、患者倾向于选择硝苯地平？,从透析患者的降压治疗需求来看？从其他额外获益来看？,拜新同给透析高血压患者带来的额外获益,心脑血管获益,良好安全性,高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险,血压升高透析患者的心血管事件风险明显增加,K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.,平均动脉压增加,10mmHg,48,44,39%,新发缺血性心脏病,新发心衰,左室肥厚,=,2010 KDIGO专家共识：降压药

16、物选择必须综合考虑其心脏保护作用,Levin NW, et al. Kidney Int. 2010; 77(4): 273-84.,总的来说，对于血液透析人群，所有降压药物均可使用，剂量由药物透析清除率和血液动力学不稳定性决定然而，同时必须根据目前有限的证据，综合考虑这些药物的心脏保护作用,硝苯地平控释片早期达标同时及早全面保护血管,1.Circulation. 2003; 107(3): 422-82.Eur Heart J. 2009; 30(13): 1590-73.Hypertension. 2001; 37: 1410-34.Cardiovasc Drugs Ther.1990;

17、4 Suppl 5:1047-68.5.Hypertension. 2005; 45: 1153-8,ACTION肾脏亚组研究：硝苯地平控释片降低肾功能异常患者心血管事件风险,J Hypertens. 2007, 25(8):1711-8.,120,100,80,60,40,20,0,卒中/TIA,新发心衰,97,临床事件发生例数,56,21,40,ACTION研究纳入7665例稳定型心绞痛患者，在基础治疗的基础上随机加用硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.94年，上图所示为合并肾功能异常患者发生心脑血管事件的例数,HR=0.73, 95%CI=0.60-0.88,HR=0.72, 95%

18、CI=0.55-0.95,27%,28%,硝苯地平控释片显著减轻了内皮素1和去氧肾上腺素所介导的血管收缩,Sudano I, et al. Hypertension.2007, 49(2):285-90,内皮素,去氧肾上腺素,前臂血流量变化(%),g/100 ml 前臂组织物/min,g/100 ml 前臂组织物/min,正常血压人群(n=9),治疗前高血压患者(n=21),治疗后高血压患者(n=21),*,*,#,#,#,#,#,*P0.05 正常血压人群 vs 高血压患者# P0.05 治疗前高血压患者 vs 治疗后高血压患者,对正常血压人群，高血压患者接受拜新同治疗前后进行前臂血流量反应

19、研究结果显示，随着去氧肾上腺素和内皮素注射量的增加，血压正常人群的血流量迅速下降；高血压患者接受拜新同治疗前血流下降水平与血压正常患者相当；但接受硝苯地平控释片治疗后，血流量的下降水平显著减缓，减轻内皮素1介导的血管收缩，保护血管，降低临床事件风险,长期使用硝苯地平控释片可降低透析患者脉搏波传导速度(PWV),该研究纳入93例血压透析高血压患者，分为硝苯地平控释片组(n=47)和非硝苯地平控释片组(n=46),随访2年，记录患者的PWV值,110,100,90,基线,第1年,第2年,NS,P0.01,PWV的变化(%),非硝苯地平控释片组,硝苯地平控释片组,非硝苯地平控释片组在第2年PWV增加

20、了11%，而硝苯地平控释片组降低了2%，2组间存在显著性差异(P0.01),Cardiovasc Drugs Ther. 1990 Aug;4 Suppl 5:987-90.,硝苯地平控释片显著降低透析患者全因死亡、心血管/卒中相关死亡风险,Kidney International, Vol. 61 (2002), pp. 21572164,37%,心血管/卒中相关死亡,30%,全因死亡,风险降低(%),30,20,0,10,P=0001,P=0006,该研究纳入4065例终末期肾病患者，收集患者透析60天后的数据,拜新同给透析高血压患者带来的额外获益,心脑血管获益,良好安全性,2,5,p 0

21、.01,6,5,4,3,2,1,0,硝苯地平控释片,利尿剂联合用药,INSIGHT研究,肾功能损害患者比例(%),硝苯地平控释片显著降低肾功能损害发生率,Cardiologia (Rome, Italy) 1997 Apr; 42(4):397-403.,对肾脏功能的进一步分析表明，利尿剂组有5%的患者出现肾脏功能损害，明显高于拜新同组(2%)。以上两项结果表明，与利尿剂相比，拜新同具有较好的肾脏安全性,硝苯地平控释片显著减少尿酸异常的发生,与基线期比较尿酸异常(=7mg/dl)的比例(%),6个月与基线期比较尿酸水平的变化(mg/dl),硝苯地平控释片组n=2844,安慰剂组n=2844,硝

22、苯地平控释片组n=3364,安慰剂组n=3418,Journal of Hypertension 2007, 25:17111718,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,透析低血压是血压透析的常见并发症且危害严重,53.7%,20-30%,医学综述. 2000;6(2):91-93.,透析低血压可引起一系列不适症状，如恶心、呕吐、胸闷、头晕、无力、冷感、出汗，重者可有呼吸困难、面色苍白、黑朦、肌肉痉挛，甚至一过性的意识丧失，有脑动脉硬化和冠心病的患者，可诱发抽搐和心绞痛发作,药物蓄积易引发透析患者的低血压发生,Pollak教授在ESH in China之2016中欧高峰论坛

23、中指出，因为长半衰期药物易发生药物蓄积，使用半衰期较长的药物，在达到稳定血药浓度前采取其他降压措施，可能导致过度治疗。一旦发生低血压，即便停药，也需较长时间恢复。硝苯地平GITS则可实现剂量快速调整。硝苯地平本身降压特点及GITS带来的控释效果使其成为大部分高血压患者的适宜选择,Pollak,et al. Citation Clin Transl Sci (2017) 00, 18.,长半衰期药物停药后需更长时间清除不良反应维持时间长,长半衰期药物停药后，药物从体内清除需要的时间较长，不良反应不会很快停止，可能给患者带来危险短效药物停药后，不良反应很快停止，安全性更好,药物的体内蓄积和排泄与清

24、除半衰期的关系,按一级动力学消除的药物经过一个t1/2后，消除50%，经过两个t1/2后，消除75%，经过5个t1/2，体内药物消除约97%，即经5个t1/2，药物可从体内基本消除,杨宝峰，药理学(第8版)，人民卫生出版社,控释制剂（controlled release preparations）系指药物能在预定的时间内自动以预定的速度释放，使血药浓度长时间恒定维持在有效浓度范围之内的制剂。其药物释放主要以零级或接近零级速率释放,硝苯地平控释片快速消除，不会产生药物蓄积,常规剂型硝苯地平的终末消除半衰期为1.7-3.4h。因为控释片释药和吸收过程中血浆药物浓度呈平台样，所以硝苯地平控释片给药后

25、的终末消除半衰期这一药代动力学参数没有实际意义。硝苯地平控释片末次给药后，血浆药物浓度逐渐降低，消除半衰期与常规剂型相同,1. Grundy JS, Foster RT. Clin Pharmacokinet. 1996; 30(1):28-51.2.拜新同说明书,综合比较，硝苯地平控释片治疗低血压发生率低,对于需快速调整治疗方案或考虑到安全性的患者，硝苯地平控释片较氨氯地平更为适用,小 结,中国透析患者人数众多，合并高血压患者比例高，血压控制情况不乐观。透析患者的血压管理是目前急需解决的问题指南推荐CCB在透析降压治疗中占有重要地位；实际临床中透析高血压患者CCB使用较多拜新同能有效降低透析

26、高血压患者的血压，不影响交感神经活性，且疗效不受透析影响透析高血压患者使用拜新同可有效预防心脑血管疾病，预防透析低血压的发生,谢 谢！,硝苯地平控释片简要处方,【药品名称】通用名称: 硝苯地平控释片商品名称: 拜新同 （Adalat）【成份】本品主要成份为硝苯地平【适应症】1. 高血压 2. 冠心病 慢性稳定型心绞痛（劳累性心绞痛）【用法用量】治疗时应尽可能按个体情况用药。吞服。1.高血压：30mg片剂， 一次一片， 一日一次； 60mg 片剂，一次一片， 一日一次2.冠心病： 30mg片剂， 一次一片， 一日一次； 60mg 片剂，一次一片， 一日一次不良反应 常见不良反应主要见于头痛、水肿

27、、血管扩张、便秘、感觉不适等，少见不良反应有变态反应、焦虑、睡眠异常、眩晕、偏头痛、头晕、震颤、视觉异常、心悸、低血压、昏厥、鼻充血、胃肠和腹部疼痛、一过性肝酶升高、红斑、肌肉痉挛、多尿、排尿困难等。详见说明书。【禁忌】禁用于已知对硝苯地平或本品中任何成份过敏者；不得与利福平合用；禁用于心源性休克、有KOCK小囊患者及怀孕20周内和哺乳期妇女。【注意事项】1对于心力衰竭及严重主动脉瓣狭窄的患者，当血压很低时(收缩压90mmHg的严重低血压)，服用本品，应十分慎重。2.本品有不可变形的物质，因此胃肠道严重狭窄的患者使用本品时应慎重。本品有不可吸收的外壳，这样可使药品缓慢释放进入人体内吸收。完整的

28、空药片可在粪便中发现。 3.硝苯地平通过细胞色素P4503A4系统代谢消除。因此对细胞色素P4503A4系统有抑制或诱导作用的药物可能改变硝苯地平的首过效应或清除率。4. 硝苯地平控释片含有光敏性的活性成份，因此本品应避光保存。药片应防潮，从铝塑板中取出后应立即服用。 5.基于Child Pugh评分的轻度、中度或重度肝功能损害患者用药应仔细监控，可能需要减少剂量。未在重度肝功能损害患者中研究硝苯地平的药代动力学。因此，重度肝功能损害患者应慎用硝苯地平。详见说明书。【药物分类】处方药【生产企业】企业名称：Bayer Pharma AG，生产地址：51368 Leverkusen, Germany 分包装企业 企业名称：拜耳医药保健有限公司 生产地址：北京市北京经济技术开发区荣京东街7号【说明书版本】 核准日期：2006年11月23日； 修改日期： 2017年04月01日关于本产品完整的处方信息请参阅产品说明书,