颅内感染抗菌治疗体会2021优秀课件.ppt

《颅内感染抗菌治疗体会2021优秀课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅内感染抗菌治疗体会2021优秀课件.ppt（53页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、颅内感染抗菌治疗体会,颅内感染抗菌治疗体会,颅内感染概况及特点颅内感染常见致病菌颅内感染的抗生素治疗碳青霉烯类治疗颅内感染,颅内感染概况及特点,颅内感染概况及特点颅内感染常见致病菌颅内感染的抗生素治疗碳青霉烯类治疗颅内感染,颅内感染概况及特点,颅内感染致死、致残率很高，一旦发生将给患者带来巨大的痛苦。我国神经外科医院感染率6.37%9.6%，高于同期平均医院感染患病率的3.23%。神经外科ICU的医院感染患病率更高，约为 20%。病情更重、侵入性医疗操作多、ICU病房较易发生耐药菌株流行。,颅内感染致死、致残率很高，一旦发生将给患者带来巨大的痛苦。,常见感染部位,下呼吸道感染 54%泌尿道感染

2、 14.0%手术部位感染(SSI) 13.2%血源性感染 2.8%,常见感染部位下呼吸道感染 54%,神经外科SSI：是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、脑膜炎）。手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于SSI。神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术SSI发生率相对最高。,神经外科SSI：是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在,神经外科患者感染的因素,术前常见易感因素：1.高龄患者，2.营养不良，3.并发慢性疾病：如2DM、COPD、肝肾功能 障碍等疾

3、病，4.呕吐导致误吸，复合伤伴胸廓及肺损伤。,神经外科患者感染的因素术前常见易感因素：,神经外科患者感染的因素,术中及术后因素：1.颅底等复杂手术时间较长，出血量大2.低灌注时间、滞留ICU时间、导管留置时间 3.昏迷及卧床时间长4.较长时间应用类皮质激素等,神经外科患者感染的因素术中及术后因素：,神经外科SSI危险因素,脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏；术后切口外引流手术放置异物手术切口污染 手术持续时间长 （4小时） 再次手术者伴有其他部位感染,神经外科SSI危险因素 脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏；,神经外科手术部位感染特点,早期较难获得细菌学证据血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度引流对控制感染效果

4、不确定,神经外科手术部位感染特点早期较难获得细菌学证据,颅内感染概况及特点颅内感染常见致病菌颅内感染的抗生素治疗碳青霉烯类,颅内感染概况及特点,常见病原菌,通常神经外科感染以革兰阳性的葡萄球菌居多。顽固性颅内感染患者住院时间长，继发身体其他系统感染导致交叉感染，各种手术及操作导致医院感染概率大，培养出的细菌以革兰阴性杆菌多见。,常见病原菌通常神经外科感染以革兰阳性的葡萄球菌居多。,顽固性颅内感染：静脉及反复鞘内注人抗 生素1个月，仍不能彻底控制的颅内感染。脑脊液往往培养不出病原菌，治疗过程中 的抗生素选择十分困难。,顽固性颅内感染：静脉及反复鞘内注人抗,神经外科手术部位感染（SSI）,2008

5、年Mohnarin监测数据显示,神经外科手术部位感染（SSI）2008年Mohnarin监,2005-2007中国CHINET耐药监测数据,凝固酶阴性葡萄球菌 42.5%不动杆菌属 11.9%肠球菌属 8.7%铜绿假单胞菌 6.1%金黄色葡萄球菌 6.0%大肠埃希菌 5.3%肺炎克雷伯菌 5.1%,2005-2007中国CHINET耐药监测数据凝固酶阴性葡萄,临床表现,经典的三联症：1.发热伴或不伴头痛2.颈项强直3.意识状态改变 所有患者至少有头痛、发热、颈项强直、 意识状态改变4种表现中的2种以上表现。,临床表现经典的三联症：,临床表现,脑脊液检查 CSF压力 200500 mmH20，细

6、胞数增加，糖、氯化物降低。涂片和培养脑脊液革兰染色60- 90为 阳性，细菌培养70 一85为阳性。,临床表现脑脊液检查 CSF压力 200500 mmH20,颅内感染诊断标准（Harrison标准）,1、临床表现：高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征（+） 2、脑脊液常规+生化：WBC1180106/L，糖定量1.9mmol/L，蛋白定量2200mg/L 3、脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性 具有潜在性颅内感染的标准： 1、具有颅内感染的危险因素：颅底骨折脑脊液漏，开放性颅脑损伤，手术时间4h，2次手术（因多发或迟发血肿）2、脑脊液：WBC（100-1000）106/L WBC/RBC1：500 3

7、、脑脊液中WBC呈上升趋势,颅内感染诊断标准（Harrison标准）1、临床表现：高热、,颅内感染概况及特点颅内感染常见致病菌颅内感染的抗生素治疗碳青霉烯类治疗颅内感染,颅内感染概况及特点,治 疗,预防用药：微生物未导致机体感染，但患者具有发生感染的高危因素治疗用药：经验治疗：发生感染，但尚未明确感染的微生物目标治疗：已获得致病菌的药物敏感性调查结果,治 疗预防用药：微生物未导致机体感染，但患者具有发生感染的,治 疗,初始治疗：一旦临床疑诊，应及早进行抗感染治疗和辅助抗炎治疗。推迟抗生素的初始治疗与细菌性脑膜炎患者预后不良明显相关。常用抗生素的选择主要基于体外药敏的结果和抗生素穿透血脑屏障的能

8、力,治 疗初始治疗：一旦临床疑诊，应及早进行抗感染治疗和辅助抗,经验性治疗 估计罪犯病原体 选择能够覆盖病原体 的抗菌药物目标性治疗 明确罪犯病原体 根据药敏报告,病原菌,药物抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/PK/PD/费用,患者高龄/儿童/孕妇/哺乳肝肾功能,神经外科医院感染治疗思路,经验性治疗病原菌药物患者神经外科医院感染治疗思路,影响CSF抗生素浓度的因素,影响CSF抗生素浓度的因素影响因素举例特性药物脂溶性氟喹诺,1 易透过血脑屏障： 氯霉素；磺胺类；甲硝唑；利奈唑胺 2 大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜： 青霉素类；氟喹诺酮类； 头孢类；氨曲南；美罗培南；他唑巴坦、舒巴

9、坦；万古霉素 3 不易透过血-脑屏障： 氨基苷类；大环内酯类；林可霉素类；多黏菌素；四环素类（除米诺）；,血脑屏障多数抗菌药物脑脊液浓度很低脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低者易通过血脑屏障炎症时血脑屏障通透性可增加,警告对分离于脑脊液中的细菌，下列抗菌药物不作为选择药物进行常规报告，因为这些药物治疗某些微生物引起的感染可能是无效的。口服抗菌药物 一、二代头孢菌素（除外静脉用头孢呋辛）头霉素类（如头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦）克林霉素大环内酯类四环素、氟喹诺酮,神经外科手术部位感染（SSI）,1 易透过血脑屏障： 血脑屏障警告,近年来全国各监测网的脑脊液监测数据,凝固酶阴性葡萄对万古霉素、利

10、奈唑胺敏感率为100%，其次为替,病例1,女，56岁。 诊断：大脑镰旁脑膜瘤；脑脓肿。入院：2012.10.15，出院：2013.1.18。 愈后：治愈2012.10.24 全麻下开颅脑膜瘤切除术2012.11.16 病情恶化转入ICU2012.12.15 全麻下开颅脑脓肿切除术,病例1女，56岁。,脑膜瘤术后CT（2012.10.25）,脑膜瘤术后CT（2012.10.25）,脑膜瘤术后颅内感染脑脓肿形成MRI-t1 （2012.11.17）,脑膜瘤术后颅内感染脑脓肿形成MRI-t1 （2012.11.,实验室检查,脑脊液测压280 mmH2O,外观略浑浊。生化指标葡萄糖1.5 mmol/L

11、。蛋白2.5g/L。 白细胞460106/L。脑脊液细菌培养：肺炎克雷伯菌，对美罗培南敏感,MIC 1mg/L 。,实验室检查脑脊液测压280 mmH2O,外观略浑浊。,治 疗,静脉应用美罗培南,用法:0.9 %NS 100 mL + 美平2g ,60min静脉滴入,q8h 。2周后脓肿局限，行开颅脓肿清除术。术后继续抗感染治疗。,治 疗静脉应用美罗培南,用法:0.9 %NS 100 mL,脑脓肿切除术后 MRI-增强 （2012.12.21）,脑脓肿切除术后 MRI-增强 （2012.12.21）,脑脓肿切除术后 CT（2012.12.27）,脑脓肿切除术后 CT（2012.12.27）,病

12、例2,男，43岁。 诊断：高血压脑出血；脑脓肿。入院：2012.10.21 出院2012.12.13愈后：治愈2012.10.22 全麻下开颅血肿清除术2012.11.23 颅内感染转入ICU2012.12.7 全麻下开颅脑脓肿切除术,病例2男，43岁。,血肿清除术后CT,血肿清除术后CT,血肿清除术后脑脓肿MRI-flair,血肿清除术后脑脓肿MRI-flair,血肿清除术后脑脓肿MRI-t1,血肿清除术后脑脓肿MRI-t1,实验室检查,脑脊液测压360 mmH2O.外观略浑浊。生化指标葡萄糖1.3 mmol/L。蛋白4.5 g/L。 白细胞580106/L。脑脊液细菌培养：铜绿假单胞菌、

13、MRSA，铜绿假单胞菌对美罗培南敏感, MIC2mg/L ； MRSA对万古霉素敏感。,实验室检查脑脊液测压360 mmH2O.外观略浑浊。,治 疗,静脉应用美罗培南,用法:0.9 %NS 100 mL + 美平2g ,3h内静脉滴入,q8h 。万古霉素首剂25ug/kg负荷量，维持量给予15ug/kg q8h,根据谷浓度调整给药剂量，维持谷浓度大于10ug/mL。2周后脓肿局限，行开颅脓肿清除术。术后继续抗感染治疗。,治 疗静脉应用美罗培南,用法:0.9 %NS 100 mL,脓 肿 切 除 术 后 术 区 出 血,脓,颅内感染概况及特点颅内感染常见致病菌颅内感染的抗生素治疗碳青霉烯类治疗颅

14、内感染,颅内感染概况及特点,通常神经外科感染以革兰阳性的葡萄球菌多顽固性颅内感染患者住院时间长, 继发交叉感染, 各种手术及操作导致医院感染概率大, 培养出的细菌以革兰阴性杆菌多见。因此对顽固性颅内感染的患者应使用对耐药革兰阴性杆菌有良好抗菌作用的抗生素。,通常神经外科感染以革兰阳性的葡萄球菌多,碳青酶烯类抗生素，属于超广谱内酰胺类抗生素，对大多数需氧和厌氧的革兰阴性菌、阳性菌有效，尤其对多重耐药的需氧革兰阴性杆菌具抗菌活性。常用的有亚胺培南和美罗培南。亚胺培南有导致抽搐发作的潜在风险，美罗培南发生几率小。,碳青酶烯类抗生素，属于超广谱内酰胺类抗生素，对大多数需氧和,用法： 美平2g q8h

15、60min,or3h内静脉滴入,用法：,美罗培南在中枢神经系统感染中的PK/PD研究,方法：1 神经外科术后使用美罗培南的患者， 2 分2g q8h ，1g q6h，1g q8h三组； 3 收集用药后不同时间点血、脑脊液标本及临床 资料； 4 测定药物浓度后计算PK/PD数据。,美罗培南在中枢神经系统感染中的PK/PD研究方法：1 神经外,美罗培南在中枢神经系统感染中的PK/PD研究,结果：1 美罗培南2g q8h给药方案的%TMIC、Cmax/MIC及血脑屏障穿透 率明显高于其余二组给药方案。 2 对于鲍曼不动杆菌,当MIC值小于0.5mg/L时,三个给药方案在 给药间隔内血和脑脊液药物浓度

16、均高于MIC,%TMIC为100%;MIC 小于2mg/L时,血及脑脊液%TMIC均大于50%左右；当MIC大于 2mg/L时,脑脊液中该值不理想。 3 与血药浓度相比,脑脊液中Cmax/MIC在MIC大于0.25mg/L时仅 有2g q8h给药方案可达5倍的比值。,美罗培南在中枢神经系统感染中的PK/PD研究结果：1 美罗培,美罗培南在中枢神经系统感染中的PK/PD研究,结论：美罗培南治疗中枢神经系统感染2g q8h的给药方案为最优,其次为1g q6h,1g q8h,在治疗同时去除脑室或脑脊液外引流装置有助于病原菌的清除。,美罗培南在中枢神经系统感染中的PK/PD研究结论：美罗培南治,-内酰

17、胺类: 优化药物暴露时间,不同的-内酰胺类其最优化的药物暴露时间不同疗效最大化所需要的 %TMIC :60%70% for 头孢菌素类50% for 青霉素类40% for 碳青霉烯类,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.,-内酰胺类: 优化药物暴露时间不同的-内酰胺类其最优化的,根据PK/PD理论提高预测美平临床有效性有効性的指标Time above MIC最大化,3“D”原则,根据PK/PD理论提高预测美平临床有效性有効性的指标Ti,给药方案：每日 3次0.5g q8h，分别点滴1小时，2小时，3小时,TMIC MIC

18、值 1小时 2小时 3小时4 39.8 48.3 57.82 55.5 64.8 75.31 72.3 81.8 92.60.5 88.9 98.7 100,美平每日剂量：1.5g,给药方案：每日 3次0.5g q8h，分别点滴1小时，2小,给药方案：每日2次1g, q12h, 分别点滴1小时，2小时，3小时,美平每日剂量：2g,TMIC MIC值 1小时 2小时 3小时2 35.9 40.6 45.81 44.3 49.1 54.30.5 52.7 57.4 62.8,给药方案：每日2次1g, q12h, 分别点滴1小时，2小,美平1000mg每隔8小时用0.5、1、2或3小时点滴给药时的4

19、0%TMIC达标概率 %（TA%）,Drusano G. Unpublished. 经许可使用,美平1000mg每隔8小时用0.5、1、2或3小时点滴给药时,获得美平%TMIC 达到40%的TA%1g, q8h, 0.5、1、2或3小时点滴,甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌（MSSA）肺炎克雷白氏杆菌阴沟肠杆菌粘质沙雷菌鲍氏不动杆菌铜绿假单胞菌,各点滴时间均同等,3小时点滴给药有显著性优势,对铜绿假单胞菌美平1g，点滴0.5或3小时给药时的TA%分别为82.5%和93.4%，这中间10%的差异意味着实际中临床有效率的差异。,获得美平%TMIC 达到40%的TA%1g, q8h,9.挫折是弱者的绊脚

20、石，是强者的垫脚石。18.浪费时间是一桩大罪过。卢梭66.耕耘者的汗水是哺育种子成长的乳汁。99.不要试图给你的生命增加时间，而要给你的时间赋予生命。74.出发，永远是最有意义的事，去做就是了。39.成功的速度，要超过爸妈老去的速度。87.纵不能万丈光芒，也要倒在追梦的路上！44.人生苦难重重。这是个伟大的真理，是世界上最伟大的真理之一。97.即使脚步下是一片岩石，它也会迸发出火花，只要你拿起铁锤钢钎。47.世上所有美好的感情加在一起，也抵不上一桩高尚的行动。31.是男儿总要走向远方，走向远方是为了让生命更辉煌。走在崎岖不平的路上，年轻的眼眸里装着梦更装着思想。不论是孤独地走着还是结伴同行，让

21、每一个脚印都坚实而有力量。10.一道幸福之门关闭时，另一道就会打开。我们经常盯着关闭的门，对开启的门却视若无睹。69.压力、挑战，这一切消极的东西都是我取得成功的催化剂。6. 人生的路，靠的是自己一步步去走，真正能保护你的，是你自己的选择。而真正能伤害你的，也是一样，自己的选择。二、努力把日子都填满，别让孤单把你包围，请善待珍惜自己，给自己一个坚强的理由，生活中没有什么过不去的坎。51.炫丽的彩虹，永远都在雨过天晴后。39.不从泥泞不堪的小道上迈步，就踏不上铺满鲜花的大路。57.经过海浪的一番磨砺，卵石才变得更加美丽光滑。32.萤火虫的光点虽然微弱，但亮着便是向黑暗挑战。35.上一秒已成过去，曾经的辉煌，仅仅是是曾经。28.生活会辜负努力的人，但不会一直辜负努力的人。54.只要你不回避与退缩，生命的掌声终会为你响起。,9.挫折是弱者的绊脚石，是强者的垫脚石。,