中医内科学ppt课件第六章5.血证.ppt
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1、南阳医学高等专科学校,血 证,定义 凡由多种原因,引起火热重灼或气虚不摄,致使血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤,所形成的疾患,统称为血证,也即是说,非生理性的出血性疾患。 病机:火热重灼或气虚不摄,导致血溢脉外。概括 病位:口、鼻、耳;前后二阴、肌肤 临床特征:各种非生理性的出血,鼻衄、齿衄、 咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等内科常见疾病,一、概述,源流,早在内经即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载,并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治将数种血证与有关病证
2、列为一个篇章,并最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂,沿用至今。,诸病源候论血病诸候将血证称为血病,对各种血证的病因病机作了较详细的论述。备急千金要方收载了一些较好的治疗血证的方剂,至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。济生方失血论治认为失血可由多种原因导致,“所致之由,因大虚损,或饮酒过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思恚怒”,而对血证的病机,则强调因于热者多。,素问玄机原病式热类亦认为失血主要由热盛所致。医学正传血证率先将各种出血病证归纳在一起,并以“血证”之名概之。自此之后,血证之名即为许多医家所采用。先醒斋医学广笔记吐血提出了著名的治吐血三要法,强调了行血、补肝、降
3、气在治疗吐血中的重要作用。,景岳全书血证对血证的内容作了比较系统的归纳,将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。血证论是论述血证的专书,对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述,该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法,确实是通治血证之大纲,范围:西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血,包括呼吸、消化、泌尿、造血系统病变所引起的各种出血症状者,均可参考本节辨证论治。,二、病因病机,病因病机 (1),感受外邪:损伤脉络。其中以热邪、湿热多见。情志过极:化火灼络。酒食不节:滋生湿热或气虚不摄。劳欲体虚:气虚失摄或阴虚火旺。久病之后:阴精耗伤,阴虚火旺; 正气亏损,气虚不
4、摄。 久病入络,血脉瘀阻。,病因病机(2),病机特点:归结有二,其病性有虚实之分。 1.火热熏灼、迫血妄行。 风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火_实火。 阴虚火旺_虚火。 2.气虚不摄、血溢脉外(包括阳虚)。,病因病机(3),病机演变:久病伤正,由实转虚。 因此,在某些情况下,阴虚火旺及气虚不摄,既是引起出血的病理因素,又是出血导致的结果。 此外出血留瘀,新血不生,有碍气血正常运行。血证的预后:有三方面。 一.引起出血的原因。 二.与出血量的多少密切相关。 三.与兼见症状有关,三、诊断,一、诊断依据(1),鼻衄:凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者。齿衄:血自齿龈或齿缝外溢,且排除外伤所致者。咳血:
5、血由肺、气道而来,经咳嗽而出,或觉喉痒胸闷,一咯即出,血色鲜红,或夹泡沫,或痰血相兼,痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。吐血:发病急骤,吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出,常伴有食物残渣等胃内容物,血色多为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色,大便色黑如漆,或为暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、积聚等病史。,一、诊断依据(2),便血:大便色鲜红、暗红或紫暗,甚至黑如柏油样,次数增多。有胃肠或肝病病史。尿血:小便中混有血液或夹有血丝,排尿时无疼痛。紫斑:肌肤出现青紫斑点,小如针尖,大者融合成片,压之不腿色。紫斑好发于四肢,尤其以下肢为甚,常反复发作。重者伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。
6、小儿及成人皆可得病,但以女性多见。,鼻衄:1. 外伤鼻衄鉴别:有外伤史。 2. 经行衄血鉴别:与月经周期有关。 齿衄与舌衄相鉴别:注意观察出血部位(齿与舌) 咳血:1. 吐血鉴别。 2. 肺痈相鉴别:脓血相兼,气味腥臭,多伴有壮热、烦渴、胸痛等。 3.口腔出血相鉴别:鼻咽部、齿龈与口腔 出血,常为 血或唾液带血。 吐血:与咳血相鉴别。 还需与鼻腔、口腔、及咽喉出血鉴别。,二、病证鉴别,痢疾相鉴别:脓血相兼,伴有腹痛,便血:与 里急后重,肛门灼热 痔疮相鉴别:便时或便后下血,色鲜红, 作肛门直肠检查发现内外 痔,有肛门疼痛,异物感 血淋相鉴别:有无小便时疼痛尿血:与 石淋相鉴别:尿中有砂石,伴有
7、小便不畅 或中断,腰酸绞痛 出疹相鉴别:有无高于皮肤,碍手,压之有 无褪色紫斑:与 温病发斑相鉴别:病势预后有别 丹毒相鉴别:皮肤灼热肿痛,重者压之不褪 色 ,轻者褪色,病证鉴别血证主要类证的鉴别(1),血证随其出血的病因、病位、原有疾病的不同,症状及体征有火热亢盛、阴虚火旺、气虚不摄区分。掌握这三种症候的特征,对于血证的辨证论治具有重要意义。,病证鉴别血证主要类证的鉴别(2),热盛迫血证:血证初期,起病较急,出血的同时伴有发热,烦躁,口渴欲饮,便秘,尿黄,舌质红,苔黄少津,脉弦数或滑数等症。阴虚火旺证:起病较缓,或由热盛迫血证迁延而成。表现为反复出血,伴有口干咽燥,颧红,潮热盗汗,头晕耳鸣,
8、腰膝酸软,舌质红,苔少,脉细数等症。气虚不摄证:病程长久,起病缓慢,反复出血,伴有精神倦怠,心悸,气短懒言,头晕目眩,食欲不振,面色苍白或萎黄,舌质淡,脉弱等证。,三、相关检查,对于血证患者,应将血常规、血凝系列检查作为必行检查,在此基础上根据不同的血证作相应的检查,必要时作骨髓穿刺。咳血: 主要针对肺部进行相关检查。吐血: 主要针对胃肠道进行相关检查。便血: 同上。便常规及呕吐物必检。尿血: 尿常规必检,针对泌尿系统。紫斑: 针对血液系统、自身免疫性疾病。,四、辨证论治,1辨病证的不同: 吐血 尿血口中吐血 小便出血 咳血 血淋 便血大便下血 痔疮 痢疾,一、辨证要点,2辨脏腑病变之异 在肺
9、 在胃鼻衄 在胃 吐血 在肝 在肝 在胃 在膀胱齿衄 尿血 在肾 在肾 在脾 3辨证候之寒热虚实 实火(火热炽盛)火热熏灼,迫血妄行 虚火(阴虚火旺)气虚不摄或阳虚不同 虚寒,二、治疗原则,治火:实火清热泻火 虚火滋阴降火治气:实证清气降气 虚证补气益气治血:凉血止血,收敛止血,祛瘀止血,三、分证论治,(一)鼻衄,1、热邪犯肺证1)症状:主症:鼻燥衄血,口干咽燥。兼症:身热、咳嗽痰少。舌脉:舌质红,苔薄,脉数。2)证机概要:鼻为肺窍,燥热伤肺,血热妄行,上溢清窍。3)治法:清泄肺热,凉血止血。4)代表方:桑菊饮。本方疏散风热,宣肺止咳,化裁后适用于热邪犯肺的鼻衄。,(一)鼻衄,2、胃热炽盛证1
10、)症状:主症:鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红。兼症:口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘。舌脉:舌红,苔黄,脉数。2)证机概要:胃火上炎,迫血亡行。3)治法:清胃泻火,凉血止血。4)代表方:玉女煎。本方滋阴清胃泻火,加味后适用于胃热炽盛的鼻衄。,(一)鼻衄,3、肝火上炎证1)症状:主症:鼻衄。兼症:头痛,目眩,耳鸣,烦燥易怒,两目红赤。舌脉:口苦,舌红,脉弦数。2)证机概要:火热上炎,迫血亡行,上溢清窍。3)治法:清肝泻火,凉血止血。4)代表方:龙胆泻肝汤。本方清泻肝胆火热,加味后适用于肝火上炎的鼻衄。,(一)鼻衄,4、气血亏虚证1)症状:主症:鼻衄,或兼齿衄、肌衄。兼症:神疲乏力,面色 白,头晕,
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