神经外科学：颅脑损伤课件.ppt

《神经外科学：颅脑损伤课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科学：颅脑损伤课件.ppt（128页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、1,颅脑损伤 （Craniocerebral Injury）,神经外科,1 颅脑损伤 （Craniocerebral In,2,发生率、致残率、死亡率高,战时发生率%死亡率%第一次世界大战 15 40-50 第二次世界大战 7 10-30 朝鲜战争 18 10越南战争 12 10-12对越反击战 9 7.5,2发生率、致残率、死亡率高战时发生率%死亡率%,3,平时 发生率% 死亡率%脑外伤 38.2 3070颈部伤 3.5 3.3胸部伤 11.8 8.3腹部伤 10.4 1.7多发伤 26.4 4.5,3 平时 发生率% 死亡率%,4,头皮损伤 Scalp Injury,4头皮损伤 Scalp

2、 Injury,5,头皮分层,5头皮分层,6,头皮损伤 Scalp Injury,头皮挫伤 Scalp Contusion头皮裂伤 Scalp Laceration头皮撕脱伤 Scalp Avulsion头皮血肿 Scalp Hematoma皮下 Subcutaneous帽状腱膜下 Subgaleal骨膜下 Subperiosteal,6头皮损伤 Scalp Injury头皮挫伤,7,头皮损伤 Scalp Injury,头皮裂伤及撕脱伤可致休克头皮血供丰富，72h内可清创缝合头皮缝合采用两层：帽状腱膜，皮肤头皮撕脱伤采用再植或带血管皮瓣颅骨外露可钻孔促使肉芽形成后再植皮,7头皮损伤 Scalp

3、 Injury头皮裂伤及撕脱伤可致休克,8,头皮撕脱伤后重建,8头皮撕脱伤后重建,9,头皮血肿鉴别诊断,类型部位质感范围皮下血肿皮下组较硬局限织层无波动帽状腱膜帽状腱膜较软广泛下血肿与骨膜间有波动骨膜下血肿骨膜与颅张力高局限于骨之间骨缝,9头皮血肿鉴别诊断类型部位质感范围,10,皮下血肿误诊为凹陷性骨折,10皮下血肿误诊为凹陷性骨折,11,皮下血肿治疗,观察血肿范围较大（帽状腱膜下，骨膜下），而2周未吸收，有扩大趋势的采用穿刺抽吸，加压包扎,11皮下血肿治疗观察,12,颅骨骨折Skull Fracture,12颅骨骨折Skull Fracture,13,颅骨骨折 Skull Fracture,

4、根据部位可分为： 颅盖骨折 Fracture of cranial vault 颅底骨折 Fracture of skull base根据骨折形态可分为 线性骨折 Lineal fracture 凹陷性骨折 Depressed fracture 粉碎性骨折 Comminuted fracture 洞形骨折 Perforative fracture根据是否与外界相通分为： 开放性骨折 Open (compound) fracture 闭合性骨折 Closed fracture,13颅骨骨折 Skull Fracture根据部位可分为：,14,颅骨线性骨折,14颅骨线性骨折,15,正常颅骨骨缝,1

5、5正常颅骨骨缝,16,凹陷性颅骨骨折,16凹陷性颅骨骨折,17,凹陷性颅骨骨折切线位,17凹陷性颅骨骨折切线位,18,CT骨窗位显示凹陷性骨折,18CT骨窗位显示凹陷性骨折,19,手指探查凹陷性骨折,19手指探查凹陷性骨折,20,凹陷性骨折的手术指征,位于功能区并出现神经损害的症状体征,骨折片深度超过1厘米,开放性骨折,骨折压迫静脉窦引起颅内高压,骨折片或异物刺入脑内,范围大，引起畸形而导致容貌改变,20凹陷性骨折的手术指征 位于功能区并出现神经损害的症状体征,21,颅底骨折 basilar skull fracture,21颅底骨折 basilar skull fracture,22,颅底骨

6、折Basilar Skull Fracture,脑脊液漏（CSF leakage)感染(infection)颅神经损伤(crnial nerve)血管损伤(carotid),22颅底骨折Basilar Skull Fracture脑,23,前颅窝骨折Anterior fossa fracture,鼻出血，脑脊液鼻漏rhinorrhagia, rhinorrhea,嗅、视神经损伤,眼睑皮下及球结膜淤血Raccoon eye,颅内积气pneumocephalus,23前颅窝骨折Anterior fossa fractur,24,前颅窝骨折表现示意图,脑脊液鼻漏熊猫眼眼球结膜瘀斑CSF rhinor

7、rhea raccoons eye,24前颅窝骨折表现示意图 脑脊液鼻漏熊猫眼眼球结膜瘀斑,25,颅底骨折后气颅CT,25颅底骨折后气颅CT,26,中颅凹骨折Middle fossa fracture,脑脊液耳漏或鼓膜发蓝otorrhea, hemotympanum,颈动脉损伤,面神经麻痹及听力损害,耳后皮下淤血肿胀Battles sign,26中颅凹骨折Middle fossa fracture,27,中颅凹骨折表现示意图,脑脊液耳漏 Battles sign,27中颅凹骨折表现示意图脑脊液耳漏 Battles,28,中颅凹骨折骨窗位CT,28中颅凹骨折骨窗位CT,29,后颅窝骨折Poste

8、rior fossa fracture,枕部皮下淤血,吞咽、迷走神经损伤,饮食呛咳及发音异常,29后颅窝骨折Posterior fossa fractu,30,颅底骨折伴脑脊液漏的治疗原则,早期应用抗生素,禁止填塞鼻腔或外耳道,禁止冲洗鼻腔或外耳道,禁止用力咳嗽，擤鼻,“一早三禁”,30颅底骨折伴脑脊液漏的治疗原则 早期应用抗生素 禁止填塞,31,脑损伤Brain Injury,31脑损伤Brain Injury,32,1. 损伤方式及机理,直接损伤加速性损伤 Injury of acceleration减速性损伤 Injury of deceleration挤压损伤 Crush injury

9、间接损伤传递性损伤 Transmit injury挥鞭样损伤 Whiplash injury胸部挤压伤 Chest compression injury,321. 损伤方式及机理直接损伤加速性损伤 Injur,33,加速性损伤示意图,33加速性损伤示意图,34,减速性损伤示意图,34减速性损伤示意图,35,挤压损伤示意图,35挤压损伤示意图,36,挥鞭样损伤示意图,36挥鞭样损伤示意图,37,胸部挤压伤示意图,37胸部挤压伤示意图,38,脑损伤机理,冲击伤coup injury,对冲伤contrecoup injury,冲击伤coup injury,38脑损伤机理冲击伤coup injury对

10、冲伤cont,39,旋转损伤示意,39旋转损伤示意,40,着力点和脑损伤关系,40着力点和脑损伤关系,41,脑底和颅骨表面滑动造成挫裂伤,41脑底和颅骨表面滑动造成挫裂伤,42,2. 原发性脑损伤Primary brain injury,Focal Injury脑挫裂伤 Contusion & Laceration,Diffuse Injury脑震荡伤 Concussion脑轴索损伤 DAI,422. 原发性脑损伤Primary brain inju,43,2.1 脑震荡伤Concussion,Loss of consciousness 30 minretrograde amnesia肉眼或光

11、镜检查未发现病理改变自觉症状：头痛、头晕、疲劳、怕噪音无神经系统阳性体征CT、MRI无明显异常,432.1 脑震荡伤ConcussionLoss of c,44,Concussion-近期理论,轻度的DAI （diffuse axonal injury)有短暂的生命体征及神经体征改变有病理的改变,44Concussion-近期理论轻度的DAI （diffu,45,2.2 脑挫裂伤 Contusion & Laceration,脑组织的挫伤及裂伤，有明显的病理学改变意识障碍 一般30 min生命体征有改变可有定位症状和体征精神症状脑膜刺激征CT、MRI影像学显著异常,452.2 脑挫裂伤 Con

12、tusion & Lacera,46,Contusion & LacerationCT,46Contusion & LacerationCT,47,2.3 弥漫性轴索损伤Diffuse Axonal Injury,Strich 1956, diffuse degeneration of the cerebral white matter. 脑外伤致死伤员中35%合并DAI旋转剪应力损伤机制损伤多位于脑中轴白质轴索回缩球Axonal retraction balls,472.3 弥漫性轴索损伤Diffuse Axonal I,48,DAI大体病理,48DAI大体病理,49,轴索球（银染色）,49

13、轴索球（银染色）,50,DAI MRI,50DAI MRI,51,DAI CT,51DAI CT,52,脑干损伤Brain Stem Injury,原发昏迷深而持久伤后立即出现脑干损害表现交叉性麻痹双侧锥体束征，去脑强直瞳孔改变呼吸，循环等生命体征的紊乱,52脑干损伤Brain Stem Injury原发昏迷深而,53,不同部位脑干损伤的表现,中脑损伤：瞳孔不等大，光反应消失肌张力高 去大脑强直 桥脑损伤:双瞳孔缩小，光反应消失同向凝视延髓损伤:呼吸功能障碍，血压、脉博不稳,53不同部位脑干损伤的表现中脑损伤：瞳孔不等大，光反应消失,54,下丘脑损伤 Hypothalamus injury,意

14、识障碍体温调节障碍前部损伤高热。后部损伤体温过低。尿崩症(Diabetes insipitus)每日3000ML, 比重1.005 呼吸功能紊乱应激性溃疡,54下丘脑损伤 Hypothalamus injury意识,55,继发性损伤,脑水肿、脑肿胀 颅内血肿脑疝,55继发性损伤脑水肿、脑肿胀,56,颅内血肿分类（根据血肿部位）,硬脑膜外血肿Epidural hematoma硬脑膜下血肿 Subdural hematoma脑内血肿 Intracerebral hematoma多发性血肿 Multiple hematomas,56颅内血肿分类（根据血肿部位）硬脑膜外血肿,57,3.3 颅内血肿分类

15、根据血肿形成时间,特急性血肿 3w,573.3 颅内血肿分类根据血肿形成时间 特急性血肿,58,硬膜外血肿,颅骨骨折多见，血肿多出现在着力点处,血肿位于颅骨和硬膜之间,出血来源主要有：脑膜血管，特别是脑 膜中动脉，板障血管，静脉窦以及蛛网 膜颗粒等。,典型的意识状态表现为“中间清醒期”,CT显示颅骨下方的梭形高密度影,58硬膜外血肿 颅骨骨折多见，血肿多出现在着力点处 血肿位于,59,硬膜外血肿,59硬膜外血肿,60,硬膜外血肿示意,60硬膜外血肿示意,61,硬膜外血肿示意,61硬膜外血肿示意,62,硬膜下血肿,常出现在对冲伤的位置,血肿位于硬膜和蛛网膜之间,出血来源于皮层血管、桥静脉或静脉窦

16、,病情重，常无“中间清醒期”,血肿在CT上显示为颅骨新月形高密度影,往往伴有显著的脑挫裂伤,62硬膜下血肿 常出现在对冲伤的位置血肿位于硬膜和蛛网膜之间,63,急性硬膜下血肿,63急性硬膜下血肿,64,慢性硬膜下血肿Chronic subdural hematoma,病程进展慢,有或无外伤史，外伤后数周甚至数 月才出现症状,慢性ICP 升高,易误诊脑中风等脑病,64慢性硬膜下血肿Chronic subdural hem,65,慢性硬膜下血肿示意,65慢性硬膜下血肿示意,66,慢性硬膜下血肿CT,66慢性硬膜下血肿CT,67,慢性硬膜下血肿引流术,67慢性硬膜下血肿引流术,68,脑内血肿,常与对

17、冲性脑挫裂伤和急性硬膜下血肿并存出血来自于脑内小血管或皮层表面挫伤出血造成局部神经损伤表现更为突出CT显示脑内高密度血肿阴影，通常将直径大于2厘米的出血才称为脑内血肿,68脑内血肿常与对冲性脑挫裂伤和急性硬膜下血肿并存,69,额叶脑内血肿,69额叶脑内血肿,70,后颅窝血肿,常发生在枕部着力及骨折后后颅窝可代尝体积小，10ml应手术易出现小脑症状体征血肿后易出现枕骨大孔疝，病情紧急骑跨性血肿,70后颅窝血肿常发生在枕部着力及骨折后,71,后颅窝血肿示意图,71后颅窝血肿示意图,72,颅内多发性血肿,颅内同一部位或不同部位形成两个或两个以上的血肿分型： 同一部位不同类型的血肿不同部位同一类型的血

18、肿不同部位不同类型的血肿,72颅内多发性血肿 颅内同一部位或不同部位形成两个,73,颅内多发血肿示意,73颅内多发血肿示意,74,颅内多发血肿CT,74颅内多发血肿CT,75,迟发性血肿 DTIH,6h,3d,75迟发性血肿 DTIH6h3d,76,硬膜下积液,76硬膜下积液,77,4. 诊断,774. 诊断,78,4.1 伤情判断,我国的颅脑损伤分型轻型中型重型特重型格拉斯哥昏迷分级Glasgow coma scale, GCS,784.1 伤情判断我国的颅脑损伤分型,79,格拉斯哥昏迷分级GCS (Glasgow Coma Scale),睁眼反应言语反应运动反应计分按吩咐动作 6回答正确刺

19、激能定位 5自动睁眼回答错乱刺激肢体回缩 4呼唤睁眼言语不清刺激肢体屈曲 3刺痛睁眼只能发音刺激肢体伸直 2无反应无反应无反应 1,79格拉斯哥昏迷分级GCS (Glasgow Coma S,80,脑外伤分级,GCS轻型13-15中型 9-12重型 6-8特重型 3-5,80脑外伤分级GCS,81,4.2 诊断要点,病史受伤时间、方式、着力点伤后意识演变已有处理（脱水、镇静药）以往病史,体格检查正规全身体检神经系统检查,辅助检查,814.2 诊断要点 病史体格检查辅助检查,82,4.3 辅助检查,X线头颅平片CTMRISPECTPETEEGDSA Angiography钻孔探查,824.3 辅

20、助检查X线头颅平片,83,X-线头颅平片,83 X-线头颅平片,84,X-线头颅平片,84 X-线头颅平片,85,X-线头颅平片,85 X-线头颅平片,86,X-线头颅平片,86 X-线头颅平片,87,MRI SPECT,87MRI SPEC,88,5. 治疗,885. 治疗,89,5.1 一般治疗,严密观察（意识、体征、颅内压）呼吸道通畅及血气维护维持有效脑灌注压内环境稳定高血糖、电解质紊乱、肾功能消化道溃疡的防治癫痫的防治感染的防治脑保护镁，神经节苷酯，钙离子拮抗剂，钠洛酮，神经生长因子、高压氧等护理,895.1 一般治疗严密观察（意识、体征、颅内压）,90,气管切开的指征,重型脑外伤昏迷

21、严重颌面伤多发性肋骨骨折反常呼吸血气胸严重误吸亚低温治疗时使用冬眠及肌松药,90气管切开的指征重型脑外伤昏迷,91,5.2 降低颅内压的治疗,脱水药皮质激素巴比妥类药物冬眠低温治疗抑制脑脊液分泌药物过度通气,915.2 降低颅内压的治疗脱水药,92,5.3 手术治疗,颅内血肿清除术血肿钻孔引流术大骨瓣减压术脑脊液引流或分流手术解除颅神经压迫的减压术脑脊液漏修补术颅骨缺损修补术,925.3 手术治疗颅内血肿清除术,93,大骨瓣减压术,93大骨瓣减压术,94,先进行血肿减压后再进行标准骨瓣减压,94先进行血肿减压后再进行标准骨瓣减压,95,手术打开硬膜,95手术打开硬膜,96,手术打开硬膜后,96

22、手术打开硬膜后,97,手术清除血肿,97手术清除血肿,98,缝合硬膜及骨瓣回复,98缝合硬膜及骨瓣回复,99,6. 并发症及后遗症,感染脑脊液漏外伤性癫痫外伤性颈内动脉海绵窦瘘脑膨出外伤后颅内低压综合征颅骨缺损脑外伤后综合征,996. 并发症及后遗症感染,100,6.1 感染,伤口感染 Wound infection颅骨骨髓炎 Osteomyelitis脑膜炎 Meningitis脑室炎 Ventriculitis脑脓肿 Brain abscess,1006.1 感染伤口感染 Wound infection,101,脑脓肿,隐源性脑脓肿邻近组织感染侵犯颅内外伤性脑脓肿血源性脑脓肿医源性脑脓肿,

23、101脑脓肿隐源性脑脓肿,102,3.2 外伤性脑脊液漏Traumatic CSF Leakage,多发生于颅底骨折脑脊液漏判断纱布外渗观察法“尿糖试纸”法红细胞计数法诊断（CT, MRI）治疗,1023.2 外伤性脑脊液漏Traumatic CSF L,103,脑脊液漏途径,103脑脊液漏途径,104,脑脊液漏蛛网膜下腔造影,104脑脊液漏蛛网膜下腔造影,105,3.3 外伤性癫痫Traumatic Epilepsy,癫痫可由于多种因素引起早期癫痫发作（脑损伤、水肿、颅内高压）晚期（脑萎缩，疤痕，含铁血黄素沉积）并发癫痫将严重影响预后运用药物预防发作可改善外伤预后抗癫痫药物使用不能降低晚期癫

24、痫发生率药物治疗及手术治疗,1053.3 外伤性癫痫Traumatic Epileps,106,外伤性癫痫手术,106外伤性癫痫手术,107,外伤性癫痫手术,107外伤性癫痫手术,108,3.4 外伤性颈内动脉海绵窦瘘Traumatic carotid-cavernous fistula,临床表现伤后搏动性突眼血管杂音眼球运动障碍治疗血管内途径球囊闭塞首选,1083.4 外伤性颈内动脉海绵窦瘘Traumatic c,109,CCF angiography,109CCF angiography,110,外伤手术后早期修补晚期修补 （伤后6月）骨瓣保留后再植自体骨移植人工修补材料有机玻璃钛板高分子

25、材料,3.5 Skull Defects,110外伤手术后早期修补3.5 Skull Defects,111,3.6 脑外伤后综合征Post-traumatic syndrome,头痛、头昏、神经机能障碍伤后持续3月以上没有神经系统阳性体征CT、MRI无异常发现,1113.6 脑外伤后综合征Post-traumatic,112,开放性颅脑损伤,112开放性颅脑损伤,113,1. 开放性颅脑创伤分类,非穿透伤穿透伤切线伤 tangential盲管伤 tubular贯通伤 through and through,1131. 开放性颅脑创伤分类非穿透伤,114,Tangential gunshot

26、injury,114Tangential gunshot injury,115,Tangentialgunshot,115Tangentialgunshot,116,2.颅脑火气伤机理,弹道伤（bullet track）暂时性空腔形成（temporary cavity）冲击波（shock wave）,1162.颅脑火气伤机理弹道伤（bullet track）,117,透射物运动轨迹,117透射物运动轨迹,118,火气伤CT,118火气伤CT,119,3. 火气伤病理改变,伤道中心区脑挫伤区震荡区组织反应区,1193. 火气伤病理改变伤道中心区,120,4. 临床特点,感染发生率高颅内血肿发生率

27、高异物残留合并伤多致残率高,1204. 临床特点感染发生率高,121,5. 火气伤检查,仔细暴露后再检查注意射入及射出口的检查脑脊液或脑组织外溢提示硬膜破裂大量脑脊液外溢提示脑室穿通间断性血块流出提示颅内血肿检查时禁止试探颅骨内异物注意其它部位伤,1215. 火气伤检查仔细暴露后再检查,122,6. 处理原则,有脑膨出者忌加压包扎按病情轻重急缓先后处理开放性闭合性清创早期（6d）,1226. 处理原则有脑膨出者忌加压包扎,123,分级后送,Heaton, 1966, 三级分类级，清醒，轻中度神经功能障碍级，混睡，重度神经功能障碍级，深昏迷，瞳孔散大，生命体征不稳，级应及时后送 级就地抢救，有转机再送,123分级后送Heaton, 1966, 三级分类,124,清创手术,124清创手术,125,清创手术,125清创手术,126,复习思考题,凹陷性骨折的手术指征颅底骨折的临床表现脑脊液漏的处理原则：一早三禁脑外伤伤情分类，Glasgow coma scale颅内血肿的鉴别诊断重型颅脑外伤的治疗原则脑脓肿的诊断及治疗原则开放性颅脑外伤的治疗原则战时脑外伤分类及后送,126复习思考题凹陷性骨折的手术指征,127,我们的事业 飞速发展,127我们的事业 飞速发展,128,谢 谢！,128谢 谢！,