腰椎滑脱症的诊断治疗ppt课件.pptx

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1、腰椎滑脱症的诊断和治疗Spondyloisthesis,脊柱外科,腰椎滑脱症的研究历史,1782年比利时医师Herbinlaux最先描述了腰5椎体在骶骨上向前滑移的病例。1854年Kilian最早定义脊椎滑脱(spondylisthesis): 一椎体在另一椎体上部分或完全的滑移；1855年Robert确定：峡部滑脱基础病变部位在峡部；1982年Neuman命名退变性滑脱，并将先天性滑脱与峡性滑脱分开。,腰椎滑脱症：是指相邻两椎体发生向前或向后的相对滑移。,腰椎滑脱的相关流行病学资料,腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异，在欧洲为46%，在我国约占人口总数的4.75%；峡部崩裂引起的滑脱约占15%

2、，退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以2050岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为29：1。腰椎滑脱常见的部位是L4L5及L5S1，其中腰5椎体发生率为8290% 。,腰椎滑脱的Wiltse（维尔茨）分型（1976年病因病理学）,腰椎滑脱的Marchetti（马尔凯蒂）分型（1991临床学分类）,病 因,原发结构异常：是指由于骶骨上缘或第 5 腰椎的椎弓先天性发育异常 ，或是椎体的椎弓峡部有裂隙不连续 ，或是椎弓峡部延长变细等原因导致椎体滑脱。继发性滑脱：又分为退行性、创伤性、手术性和病理性四种。, 退行性：椎体节段间长时间不稳 ，小关节退变 ，周围韧带松弛所致。 创

3、伤性：交通事故、高处跌落等外伤可导致椎体滑脱 ，常合并椎体的骨折。 手术性：医源性，腰椎手术切除椎板后 ，脊柱的稳定性遭到进一步的 破坏 ，引起椎体滑脱。 病理性：椎体及其附件原有某些病变 ，如椎体的原发性和转移性肿瘤、感染等也可导致椎体的滑脱。,峡部崩裂后引起滑脱的过程,正常 峡部骨折 峡部不连 脊柱滑脱,后伸性峡部疲劳骨折,峡部不连及脊柱滑脱的病理改变,峡部不连椎弓的异常活动：峡部为纤维软骨样骨痂，其内有脊神经后支和窦椎神经的分支，椎弓的异常活动可刺激神经末梢引起疼痛，并可向臀部及股后侧放射。,腰骶部软组织及小关节的劳损：滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰部韧带、前后纵韧带、椎间盘、及Fac

4、et小关节负担加重，出现紧张性劳损和创伤性关节炎改变。,神经根及马尾神经受压： 峡部纤维软骨增生可以压迫或刺激神经根；椎间盘退变，纤维环破裂及髓核脱出；滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫神经根。,骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。,腰椎滑脱的临床表现,症状并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状及体征包括以下几个方面：,症状及体征,腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立

5、、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。,症状及体征,坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。,体 征,腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前屈时疼痛经常加重。患椎棘突

6、处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如拇趾背伸无力（肌力），足背痛觉下降（感觉），跟腱反射减弱（反射）等。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。,早期峡部裂患者可以无症状，而在X 线检查中无意发现。 症状及体征： 下腰痛：多在20岁以后出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。,神经根及马尾神经受压表现：坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。,背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。,诊 断,1、临床表现2、 X线片： 侧位片：了解是否有滑脱，

7、滑脱的程度， 斜位片：清晰显示峡部病变，峡部裂？ 动力性拍片：即腰部过伸屈位拍片，判断 出腰椎不稳定的程度。 3、CT、MRI：明确是否合并椎管狭窄及椎间盘突出等并发症。,腰椎滑脱分度,目前对于腰椎滑脱的分级，尚无基于矢状面参数的分析进行分类。即使常用的Meyerding （迈耶丁）分级，也是根据手术指南和研究结果的综合分析制定的。然而，许多研究已经证明矢状面参数对于腰椎滑脱的评估、发病机制、治疗均有重要意义。腰椎滑脱的发生、发展、转归与脊柱骨盆矢状位平衡参数密切相关。,X线片,显示分度与分级： Meyerding分度：即将下位椎体上缘分为4等份，并根据滑脱的程度不同分为以下四度 ： Io：

8、指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者IIo： 超过1/4，但不超过2/4者 IIIo：超过2/4，但不超过3/4者IVo：超过椎体矢状径的3/4者,滑脱度的测量,确定L5的后下缘顶点,A/A1100%,上位椎体在下位椎体上移动的程度滑脱分成四度,X线片表现,斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。,狗颈征图示狗嘴表示同侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突

9、,斜位片，图中箭头处为峡部裂,，,L5,S1,峡部裂,滑脱,侧位 正位,L5,S1,峡部裂,X线片表现,动力性X线片：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移 3 mm或终板角度变化 15 ，正位片上侧方移位 3 mm；椎间盘楔形变 5 。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。,动力X线片,腰椎不稳? 位移 成角,椎管造影,椎管造影是一种有创检查，已少用。对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %6 %)伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。,脊 髓 造 影,观察硬膜囊 神经根的充盈明确椎

10、管狭窄 神经根受压 部位和程度,CT扫描,CT对峡部病变的诊断率较高。另外，CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常，而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有：双边征 双管征 椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。 峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。三维CT或矢状面多幅重建可明确椎间孔变化及滑脱程度,EBT三维重建脊柱滑脱,椎弓根下层面可见锯齿样裂隙，宽窄不一，走行不定， 呈双关节面；,滑脱椎体“双边征”；,MRI,MRI：矢状位可清晰显示硬脊膜及马尾受压部位、程度、也可显

11、示滑脱程度，且对排除椎管内其他病变也有重要意义，有条件的可作为常规检查。,腰椎滑脱的治疗,腰椎滑脱的治疗原则 腰椎滑脱的非手术治疗 腰椎滑脱的手术治疗,治 疗,无症状一般不需治疗。（一）保守治疗1、指证：滑脱程度较轻（小于25%）；症状、体征不明显；年龄大、体质差、不能耐受手术。2、方法：热敷、理疗、NASIDs；减少负荷、减轻体重；加强腰背肌锻炼、增加腰椎稳定性；腰围或支具。,（二）手术治疗1、指证：下腰部、臀部、大腿持续性疼痛影响活动；坐骨神经痛；持续性腰背疼痛；保守治疗6个月以上无效者；青少年腘绳肌严重紧张；滑脱持续进展者，严重腰椎滑脱。2、方法：减压、脊柱融合、复位固定。,原位融合：防

12、止腰骶后凸进一步发展。融合率75%左右，术后残留腰骶部畸形外观。,植骨融合：前路椎体间植骨融合；后路椎体间植骨融合；后路横突间植骨融合术；H型植骨。,减压：解除神经根压迫症状。过多减压破坏脊柱稳定性，影响植骨融合。,复位适应证：马尾神经综合征；滑脱大于50%；严重腰骶部畸形，躯干失偿；严重疼痛或有神经症状。复位优点：防止畸形进一步进展；增加融合率；减少融合节段；恢复姿态，消除腰椎过度前凸；改善神经症状。无神经根症状、原位融合、稳定腰椎；长期滑脱、重度滑脱、滑椎周围骨性结构和软组织退变不强求完全复位。,内固定：复位；维持脊柱稳定；保证和促进植骨融合。,复位固定加椎间融合器：恢复椎间高度；扩大椎管、椎间孔容积；去除椎间隙的微动；恢复生理曲线。,后路全椎板切除减压、侧后方植骨融合内固定,PLF（后外侧融合术）+PLIF（后路椎体间融合术）,PLF（后外侧融合术）+PLIF（后路椎体间融合术）,术前 术后,PLF经后路椎旁融合PLIF经后路椎间融合TLIF 经椎间孔椎体融合术ALIF 前部腰椎融合术XLIF 极外侧椎体间融合,正确掌握腰椎滑脱的治疗原则(侯树勋）： 1、不是所有的腰椎滑脱都需要治疗2、伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术3、根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式 4、滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的,