肺动脉造影ppt课件.ppt
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1、VENOUS THROMBOEMBOLISM(VTE)DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT)PULMONARY THROMBOEMBOLISM(PTE),浙江省台州医院呼吸科,吕冬青,与肺栓塞有关的名词,肺栓塞(pulmonary thrombosis,PE)肺血栓栓塞(pulmonary thrombembolism,PTE)深静脉血栓形成(deep venous thrombsis,DVT)静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)肺梗死(pulmonary infarction),TOPICS,概念、流行病学、病理生理危险因素、临床表现、辅
2、助检查3. 诊断策略4. 治疗方法5. 预防措施,PTE-DVT不容忽视的国际性医疗保健问题,Pulmonary embolism in USA (annual) Prevalence:650,000 cases annually(1 in 418 or 0.24%) Death:9,000 Hospitalizations : 90,000 Society statistics for Pulmonary embolism (NHLBI) (Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004) Pulmonary embolism
3、 in England (annual)Prevalence: 23,699 (0.186%) 91% required emergency hospital admissionDeath rate: 6%-18% Hospital Episode Statistics, Department of Health, England, (2002-03) BTS guideline 2003,PTE-DVT不容忽视的国际性医疗保健问题,http:/ pulmonary embolism/stats-country.htm,诊断策略,根据临床情况疑诊PTE PTE临床可能性预测危险因素(遗传/获得
4、)、临床D-Dimer检测X线胸片、 ECG、 ABG超声检查:心脏,下肢静脉对疑诊病例排进行确诊检查(及时、迅速)CTPA;核素V/Q;MRPA;PAA寻找PTE病因(求因),Virchows 三要素 & 血栓形成,All aspects of this triad can be disrupted in: 获得性危险因素 遗传性危险因素,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,PTE-DVT原发性危险因素,抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 (hyperhomocysteinemia) 抗心脂抗体
5、综合征(anticardiolipin antibody )纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗) 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症,危险因素-获得性,手术骨折创伤制动肿瘤外伤肥胖偏瘫 妊娠和口服避孕药高龄DVT加强识别和预防DVT-PTE意识,VTE危险因素评价,淤滞,高凝,内膜损伤,卧床,旅行,手术,心力衰竭等,手术, 肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII, APC, PS, APS等,创伤,手术,既往 DVT等,血液高凝状态,内源性途径组织因子途径,激活系列酶原的凝血过程,抗凝血酶和TM-PC系统被抑制,激活的凝血状态,凝血系统,抗凝系统
6、,抗凝能力,凝血酶原复合物,血栓,Virchow理论的近代认识,静脉壁损伤,静脉组织结构直接损伤内皮功能紊乱一系列分子水平的改变TF 、VWF和纤维连接蛋白内皮渗透压增加,白细胞粘附炎性介质如IL-1和TNF表达,Virchow理论的近代认识,原发性危险因素,由遗传变异引起 -V因子突变, -蛋白C缺蛋白S缺乏 -抗凝血酶缺乏 常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现 。,继发性危险因素,创伤/骨折 髋部骨折(50%-75%);脊髓损伤(50%-100%) 外科手术后 疝修补术(5%)、腹部大手术(15%-30%)、 冠状动脉搭桥术(3%-9%)、脑卒中(30%-60%)中心静脉置管吸烟妊娠/产褥期
7、血液粘滞度增高,继发性危险因素,充血性心力衰竭因各种原因的制动、 长期卧床急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗,长途航空或乘车旅行口服避孕药植入人工假体高龄肥胖,病理生理学发展与演变,血栓来源下腔静脉径路:最多见上腔静脉径路:有增多右心腔栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧下肺多于上肺,右侧多于左侧,肺栓塞血栓的常见来源:髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛;肺栓塞栓子的少见来源:右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。,CLINICAL FEATURES chameleon,PTE 表现多样(症状轻重不一),缺
8、乏特异性呼吸困难及气促(88.6%)胸痛:胸膜炎性胸痛(45.2%) 心绞痛样疼痛(30%)咳嗽(56.2)咯血(26)心悸(32.9)晕厥(13%)烦躁不安、惊恐、濒死感(15.3)注:516例国人急性PTE分析,symptoms:,CLINICAL FEATURES chameleon,PTE呼吸急促(70)心动过速(30%40)血压变化,重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈或异常搏动(1220.3%)细湿罗音(18%51%)、哮鸣音(58.5%)、呼吸音减低紫绀:(34.5%)三尖瓣区收缩期杂音(41.9%)发热(43)胸腔积液的相应体征(24%30%),signs:,可疑DVT-PTE首
9、先须进行临床可能性评估,临床可能性评估: 临床表现为下肢不对称肿胀、气短和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时: a.是否缺乏与DVT-PTE同样可能性的其它诊断? (根据病史、临床表现、一般检查) b.是否存在危险因素?临床低度可能性:neither临床中度可能性:a or b临床高度可能性:a and b,简单而有效的判断DVT-PTE临床可能性的方法,并且有可重复性,D-dimer具有重要的排除诊断价值,应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者,无需常规进行
10、血浆D-二聚体检查,应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。,正常D-dimer,定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验,ELISA乳胶实验,临床低度可能性,临床中度可能性,能可靠地排除PTE的诊断,且无需影像学检查,PTE-DVT临床可能性评估,采用临床预测模式联合D-dimer结果Bate SM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明,临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明,临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%,Gereva 方法,PTE或DVT病史 +2; 心率1
11、00次/分 +1近期外科手术史 +3; 年龄6079岁 +1; 80岁 +2PaCO2 36mmHg +2 ; 36-38.9mmHg +1PaO2 48.7mmHg +4; 48.7-59.9mmHg +3 60-71.2mmHg +2; 71.3-82.9mmHg +1肺不张 +1;左或右侧膈肌抬高 +1临床可能性 低度0-4 中度5-8 高度9,Wells方法,PTE或DVT病史 +1.5心率100次/分 +1.5近期手术或卧床 +1.5DVT临床体征 +3其他可能诊断 +3咯血 +1肿瘤 +1临床可能性 低度0-1 ; 中度2-6; 高度7;,动脉血气分析,低氧血症低碳酸血症 PTE诊
12、断的反指征P(A-a)O2增大 血气结果正常不能完全排除PTE,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性,需结合病情进行分析,SIQIIITIII ,V1V4导T波倒置,I,II,III,V1,V2,V3,V4,胸部X线平片,肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆,右心室增大继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高,胸腔积液,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段膨 隆,心界扩大,超声心动图,作为确诊手段:大面积PTE首
13、选检查 提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和(或)右心房扩大室间隔左移和运动异常,左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高鉴别诊断价值排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTE,LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION,PTE动脉血气分析心电图 临床表现胸部X线平片 临床可能性评估超声心动图血浆D - 二聚体(D-dimer):排除诊断价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值磁共振成像(MRPA)肺动脉造影(PAA),螺旋CT、电子束CT肺动脉造影,敏感性70-100%,特异性76-100%栓子的形态、性质、大小和
14、范围,血管管壁、管腔的形态特征直接征象: 充盈缺损;完全闭塞; “轨道征” 肺动脉纤细,腔内灌注减低,不均匀间接征象: “马赛克”征;肺梗死灶; 肺动脉高压,右心功能不全,PIOPEDII前瞻性研究:多排螺旋CT特异性96,灵敏度高于单排,但仍会遗漏段以下部位的周边小栓塞,V/Q或PAA检出这些病变效果较好;结合临床可能性评估可更有利于解读CTA检查结果:使用Wells法临床低或中度可能,CTA结果正常对PTE阴性预计值96,而对高度可能,阴性预计值仅60;CTA结果阳性,在PTE高/中度可能患者阳性预计值90%,而低度可能患者中阳性预计值仅58。,螺旋CT、电子束CT肺动脉造影,CTA结果正
15、常在临床可能性低患者中可排除PTE,对于临床可能性低、CTA显示有孤立1个血栓的患者,诊断PTE时须慎重,骑跨血栓,轨道征,附壁充盈缺损,马赛克征,CTV,核素肺通气/ 灌注(V/ Q)显像,无创、安全、有价值典型表现: 呈肺段分布的灌注缺损 与肺通气扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性(非诊断性异常),放射性核素肺显象,1高度可疑 2个以上肺段有大而广泛的肺灌注缺损; 2中度可疑 12个肺段有中高度而又广泛的肺灌注缺损或单发肺段匹配性放射性通气灌注缺损,但胸相清晰,或难于归入低度或高度可疑类; 3低度可疑无肺段灌注缺损或任何样肺灌注缺损或伴明显胸相异常,或肺匹配性放射性通气灌
16、注缺损,但胸相清晰双肺某些区域的肺灌注正常或多发性小的肺灌注缺损但胸相正常; 4正常 肺灌注无缺损或肺轮廓与胸相所见相同。参照肺显象还可力选择性肺动脉造影指示病变部位,减少操作时间,提高阳性率。也可作为疗效的监测指标。,磁共振成像(MRI),敏感性为75-100%,特异性为95-100%主要用于碘造影剂过敏的患者常见的征象类似肺动脉造影临床价值优待评价,肺动脉造影,经典的“金标准”有创性检查,提供血流动力学参数主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支,呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟,右肺动脉造影正常影像,血管阻塞、截断或
17、枯枝现象,CLINICAL FEATURESiceberg,疑诊PTE者,注意其DVT的症状、体征DVT症状和体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,20%,有症状DVT,DVT临床可能性评估,恶性肿瘤进展期(化疗或姑息治疗正进行或已停止个月) 3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分大手术或卧床大于天或周内 1.0分沿深静脉径路局部压痛 1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分病侧小腿周径(胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分凹陷性水肿(患侧下肢更明显) 1.0分无浅表静脉曲张 1.0分有与DVT同样可能性的其
18、它诊断 - 2.0分 预测可能性分级: 低度可能性2分 (临床比例:12.8%),LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATION,DVT的辅助检查与PTE检查同时进行静脉超声检查 有症状的近端DVT,敏感性95%,特异性98%CTV放射性核素静脉造影MRV肢体阻抗容积图(IPG)X-线静脉造影 “金标准”,适用于无创检查不能确定诊断,DIFFERENT DIAGNOSIS,冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、心肌梗死急性心包填塞主动脉夹层其他原因的肺动脉高压,DIFFERENT DIAGNOSIS,肺炎其他原因的渗出性胸膜炎术后肺不张自发性气胸高通气综合征,急性PTE的临床诊断分
19、型,大面积PTE(massive PTE)病理生理标准:SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg, 持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。解剖学标准: 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段非大面积PTE(non-massive PTE)次大面积PTE(submassive PTE)超声心动图标准:右室壁运动幅度5mm,RV径/LV径0.6出现右心衰竭表现:颈V充盈,肝大,外周与中心静脉压,CTPA 或V/Q,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床;ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查:心脏,下肢静脉,诊断方案,对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q;CTPA/E
20、BCTPA;MRPA;PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素(求因),影像学诊断策略,下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段 CTPA可以作为首选的肺部影像学检查手段CTPA可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段 大面积PTE:1小时之内完成 非大面积PTE:24小时之内完成CTPA或超声心动图检查能准确诊断大面积PTE高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗肺核素显像正常,能可靠排除PTE,关于PTE诊断的“灰区”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有,勿信其无” - 没有禁忌证,就是抗凝的适应证,DVT-PTE的诊
21、治策略,提高对PTE-DVT的警惕性影像学检查对PTE-DVT诊断极为重要合理、迅捷的工作流程: 急诊影像学检查的安排与工作习惯 - 24 hrs available,大面积PTE患者应在1小时之内完成影像学检查 非大面积PTE患者应在24小时之内完成,PTE的治疗,一般处理 监测,绝对卧床,通便,对症,抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创;勿做气管切开 血管活性药物:多巴胺,多巴酚丁胺,去甲,异丙,间羟胺 液体负荷疗法(一般不超过500ml),无休克,休克,BNP肌钙蛋白,BNP肌钙蛋白,超声心动图,无RV功能不全,RV功能不全,单纯抗凝,考虑溶栓或血栓剥脱术,华法令目标值(INR
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