肌松药(本科)ppt课件.ppt

《肌松药(本科)ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肌松药(本科)ppt课件.ppt（43页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、局 麻 药,一、理想条件二、构效关系和分类三、作用机制四、药理作用五、影响因素六、体内过程七、不良反应八、临床应用,关键在于 尽量减少局麻药吸收入血； 提高机体耐受性。使用安全剂量；加入血管收缩药；回抽原则，避免血管内意外给药；警惕中毒先兆，如突然入睡、多语、惊恐、肌肉抽搐；麻醉前纠正病人病理状态，如高热、低血容量、心衰、贫血、酸中毒；术中避免缺氧和CO2蓄积。, 局麻药毒性反应的预防措施,骨 骼 肌 松 弛 药,（skeletal muscular relaxants）,麻醉药理学教研室 王 丹,概 念,骨骼肌松弛药，简称为“肌松药”，是选择性作用于神经肌接头，与突触后膜上的N2（NM）受体

2、相结合，暂时阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用。第十五回杨志押送金银担吴用智取生辰纲 那七个客人从松树林里推出这七辆江州车儿，把车子上枣子都丢在地上，将这十一担金珠宝贝都装在车子内，遮盖好了，叫声“聒噪”，一直望黄泥冈下推去了。杨志口里只是叫苦，软了身体，挣扎不起，十五个人眼睁睁地看着那七个人把这金宝装了去，只是起不来，挣不动，说不得。,分 类,1.根据作用机制可分为：去极化肌松药(depolarizing muscular relaxants)，如琥珀胆碱非去极化型(nondepolarizing muscular relaxants)，如泮库溴铵、哌库溴铵、维库溴铵、罗库溴

3、铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯胺等。,2.按时效分为：,超短效：琥珀胆碱： ED95=0.25，起效 时间约为60s，作用时间为5-10min 短效：米库氯铵中效：维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库 铵、罗库溴铵长效：泮库溴铵、哌库溴铵3.按照化学结构： 甾体类：维库、罗库、泮库、哌库溴铵 苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、米库氯铵,第一节 概 述,一、神经肌接头的兴奋传递二、作用机制三、药效动力学四、药代动力学五、理想的肌松药应具备的条件,一、神经肌接头的兴奋传递,N2受体配体门控离子通道,二、作用机制,1.竞争性阻滞主要作用部位均在突触后膜，与ACh竞争受体上蛋白亚基的ACh结合部位，阻滞方式不同

4、 2.非竞争性阻滞 3.作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体,1. 竞争性阻滞 back1,（1）非去极化阻滞： N2受体阻断药受体构型不变，离子通道不开放，不能产生去极化（2）去极化阻滞： N2受体激动药 受体构型改变，离子通道开放，产生持久的去极化（相阻滞）长时间作用后，突触后膜上的N2胆碱受体不能对ACh起反应，此时，神经肌肉的阻滞方式已由去极化转变为非去极化（相阻滞或脱敏感阻滞）,2. 非竞争性阻滞,（1）离子通道阻滞：关闭型阻滞：阻塞通道外口开放型阻滞：阻塞通道内口（2）脱敏感阻滞：受体对激动药开放离子通道的作用不敏感特点：受体构型不变，离子通道不开放表现：持续应用激动药，受体敏感性进行

5、性下降产生原因：去极化肌松药用量过大，给药时间过长，伍用药物等。 back2,3. 其他,作用于突触外和突触前ACh受体 突触外ACh受体正常人少见肌纤维失去神经支配等病理情况下大量合成 突触前ACh受体受体兴奋时，使ACh囊泡成为可释放型囊泡正反馈调节，使肌纤维适应高频刺激非去极化肌松药可阻断突触前膜受体，减缓ACh由储存部向释放部转运，使ACh释放减少,三、肌松药的药效动力学,受体被阻断75%以上时，肌颤搐才开始减弱；受体被阻断95%左右时，肌颤搐才完全抑制；（一）基本概念： 1. 起效时间：给药最大肌松效应 2. 临床时效：给药肌颤搐恢复25% 3. 总时效：给药恢复95% 4. 恢复指

6、数：恢复时间（25% 75%） 5. ED95（肌松药效价强度指标）：指在N2O、巴比妥类和阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量。,图 解,肌颤搐抑制百分率%,0 25 50 75 100,起效时间临床时效总 时 效,恢复指数,时间(h),100 75 50 25 0,肌颤搐恢复百分率%,（二）药理作用及不良反应,1、不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同 躯体肌和四肢肌对肌松药敏感性高 喉内收肌和膈肌的肌松起效时间比拇内收肌快 监测：刺激尺神经引起的拇内收肌的收缩反应 2、阻断N1-R、M-R（分子结构与ACh相似） 自主神经系统反应；（神经节阻滞） 心血管系统反应；（抗迷走

7、作用） 3、组胺释放作用：BP，HR，毛细血管通透性， 肺水肿和支气管痉挛 4、无中枢作用,补 充,停药后肌无力综合征（postparalytic syndrome）由于ICU病人需较长时间使用呼吸机，所以肌松药的用量和使用时间均远远超过其在手术中的应用，对神经运动功能的影响也较大。使用甾类肌松药的病人中的发生率较高 。,补 充,重症病人神经肌肉功能异常（critical illness neuromuscular abnormalities, CINMA） 近来，有人提出了此概念，指出这是一种在ICU病人中所发生的以神经肌肉功能障碍为主的一组征候群。它的发病机理还不清楚，但是哮喘、多脏器功能

8、衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素 。 病变：在长期使用肌松药的病人中，可以观察到运动神经轴突病变、II型肌纤维减少、肌肉萎缩和肌纤维坏死。如同时使用大剂量激素，将加重上述病变。,四、肌松药的药代动力学,季铵盐：口服吸收慢而不规则，不易通过血脑屏障分布：细胞外液，呈二室模型消除：主要经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵（长）主要经肝、胆消除：罗库溴铵、维库溴铵（中）霍夫曼消除：阿曲库铵， 顺式阿曲库铵主要经假性AChE：米库氯胺、琥珀胆碱,肌松作用快、强、短； 消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等； 反复应用无蓄积性和耐受性； 其代谢产物无肌松作用和不良反应； 无组胺释放作

9、用，对心血管系统无不良作用； 作用机制为非去极化型； 有合适的拮抗药。,五、理想肌松药应具备的条件,用于气管插管；麻醉中肌松的维持，复合麻醉；用于控制严重惊厥，强直；ICU病人：消除自主呼吸，降低氧耗,六、临床应用,第二节 常用的骨骼肌松弛药,去极化肌松药：琥珀胆碱 非去极化肌松药：短时效：米库氯胺中时效：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵长时效：泮库溴铵、哌库溴铵,一、去极化肌松药,【特点】 1、首次注射肌松前一般有肌纤维成束收缩（肌颤） 2、对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐不出现衰减， T4:T10.9 3、对强直刺激后单刺激肌颤搐不出现易化 4、为非去极化肌松药可拮抗，但为抗ACh

10、E药增强 5、剂量过大，长时间用药可出现脱敏感阻滞（相阻滞）， T4:T10.7或 0.5 6、有快速耐受性。,琥珀胆碱（succinycholine ，司可林）,1、两分子ACh组成的去极化肌松药，对N2-R亲和力ACh，持续去极化2、作用特点: 起效快、作用强、时效短 咬肌、喉肌的肌松作用在1min内达到高峰 1.5-2min拇内收肌肌颤搐达最大抑制， 肌张力完全恢复约6-12min3、iv 30min60min可产生快速耐受4、儿童、婴幼儿相对不敏感，用量要增加5、应用：紧急气管插管、气管镜、食管镜,不 良 反 应,1、相阻滞：剂量过大，假性AChE异常，重症肌无力，电解质紊乱，合用普鲁

11、卡因、利多卡因、恩氟烷、已芴溴铵等。 特点： 强直刺激或四个成串刺激肌颤搐出现衰减，T4:T10.7或 0.5 对强直刺激后单刺激肌颤搐出现易化 多数病人肌张力恢复延迟 抗AChE药可能有拮抗作用 2、心血管：激动M，N1-R，窦性心动过缓（阿托品可预防）、交界性心律和各种室性心律失常。,3、高血钾：去极化结果，产生心律紊乱、心脏停搏。术前血钾已达5.5mmol/L的病人，以及大面积烧伤、多发性创伤、严重腹腔感染、脊髓或神经损伤等避免使用4、肌纤维成束收缩：成人更明显，用药前iv小剂量的非去极化肌松药可预防5、眼内压升高：眼外肌收缩，眼内容物脱出，开放性眼外伤禁用。,6、颅内压升高：与用药后P

12、aCO2升高，导致颅内血管扩张，脑血流增加有关。时间短暂、已升高时应注意。7、胃内压升高：反流误吸，饱胃者禁用8、术后肌痛：原因：去极化作用、牵张肌梭、肌纤维成束收缩，多见于3d以内9、恶性高热：与遗传有关，多见与氟烷合用者。下颌不松、高热、肌僵硬、心律失常、酸中毒、肾衰、甚至因溶血、凝血机制障碍、急性NS损害死亡，罕见，凶险。10、类过敏反应：组胺释放，过敏性休克、支气管痉挛,第三节 非去极化肌松药,【特点】 1、肌松前无肌纤维成束收缩； 2、给予强直刺激或TOF刺激肌颤搐出现衰减； 3、对强直刺激后给予单刺激肌颤搐出现易化； 4、其肌松作用可被AChE抑制药所拮抗。,【分类】,作用时间：短

13、时效：米库氯胺中时效：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵长时效：泮库溴铵、哌库溴铵化 构：甾体类：维库、罗库、泮库、哌库溴铵苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、米库氯铵,长时效：泮库溴铵（pancuronium，本可松）,甾体类，作用长（强度是筒箭毒碱的5倍）无组胺释放作用抗迷走作用和兴奋交感神经作用，抑制CA摄取：尤其大剂量，心动过速、BP，CO 肝脏代谢，主要经肾，小部分经胆消除禁忌证：高血压、心动过速、冠心病肝肾功能障碍者都应慎用,长时效：哌库溴铵（pipecuronium),甾体类，作用长无组胺释放和抗迷走神经作用，无心血管不良反应，适用于冠脉搭桥手术和其他心血管手术；几乎不代谢，主要经肾排泄，肾功能

14、不全者慎用价格高，一般用于危重病人,中时效：维库溴铵（vecuronium ） 又名“万可松、去甲本可松”,泮库溴铵的衍生物，单季铵类甾体类起效增快，时效中，药效增强无抗迷走和促组胺释放作用，心血管系统影响极小，适用于心肌缺血病人和心脏病人；主要在肝代谢、胆排泄，梗塞性黄疸及肝硬化病人作用延长，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代偿）；与拟胆碱药、-阻滞药、钙通道阻滞药合用易引起心动过缓、停搏。,属于甾类，时效中，新近用于临床；起效时间是所有非去极化肌松药中最快的不释放组胺，对心血管无明显作用；肝消除为主，其次为肾消除；可用于肾衰患者。适用于禁用琥珀胆碱作气管插管的病例。,中时效：罗库溴铵（rocu

15、rorium),中时效：阿曲库铵（atracurium，卡肌宁，阿曲可林）,苄异喹啉类，时效中主要通过为Hofmann消除，其次还可为酯酶代谢 体内消除不依赖肝肾功能，是肝肾疾病和老年患者的首选大剂量时有抗胆碱作用，组胺释放作用(大剂量时可致Bp HR，支气管痉挛),中效：顺式阿曲库铵（cis-atracurium）,苄异喹啉类，时效中, 肌松作用更强；主要经hofmann消除，无蓄积；自主神经系统作用弱；不释放组胺，无心血管不良反应。,短时效：米库氯铵（mivacurium）,苄异喹啉类，又称“美维松”作用强而短：ED95为0.08mg/kg，起效36min，恢复指数68min血浆AChE代

16、谢，血浆AChE异常者（包括肝、肾功能衰竭）影响代谢大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似）术后肌张力恢复的快,表1：常用肌松药作用比较,琥珀胆碱 泮库溴铵 维库溴铵 阿曲库铵 肌松作用（更）快强短 快强长 快强中 快强中组胺释放 0 0 +迷走神经 0 心血管反应 0 HR，BP 消除途径 假性AchE 肾、胆 肝、肾 Hofmann， （主要） 酯酶水解, ：抑制， ：兴奋,表2：非去极化肌松药和去极化肌松药的特点比较,非去极化肌松药 去极化肌松药N2受体 阻断药 激动药肌颤 无 有 强直性衰减 有 无T4：T1 0.9强直后增强 有 无抗胆碱酯酶药 拮抗 协同脱敏感阻滞 无 有,两类肌松药对

17、强直刺激的肌颤反应,琥珀胆碱,TOF,TOF,维库溴铵,附: 肌松药的拮抗药,一、抗AChE药（新斯的明、腾喜龙等）金标准：肌颤搐恢复25或TOF刺激出现2个肌颤搐二、钾通道阻滞药（4-氨基吡啶）阻滞钾外流，APD延长，Ca2+内流增加，Ach释放特异性不高，不良反应多目前中医研究发现芍药也是钾通道阻滞剂。,复习题,1. 理想的肌松药应具备有以下哪些特点？ A. 作用强、起效快、时效短、恢复快 B. 无蓄积、无组胺释放和心血管不良反应 C. 其代谢产物不具有药理效应 D. 阻滞性质为非去极化肌松药 E. 以上都是2. 肌松药的主要作用部位是 A. 突触后膜 B. 突触前膜 C. 突触间隙 D.

18、 神经末梢 E. 神经肌肉接头外,复习题,3. 非去极化肌松药与AChR结合后，那种变化正确（ ） A. 受体构型改变离子通道开放 B. 受体构型改变离子通道不开放 C.受体构型不改变离子通道不开放 D.受体构型不改变离子通道开放 E. 以上全不正确4. 临床上以肌颤搐由多少恢复致多少之间的时间为恢复指数（ ） A. 由25恢复至75之间 B. 由30恢复至75之间 C. 由40恢复至75之间 D.由45恢复至75之间 E.由50恢复至75之间,复习题,5. 去极化肌松药阻滞的特点是（ ） A. 首次静注在肌松出现前有肌纤维成串收缩 B. 对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐不出现衰减 C. 对强直刺激后单刺激反应没有易化 D. 其肌松可为非去极化肌松药拮抗 E. 以上都对6. 哪个药物在骨骼肌肌松前先有肌颤搐（A） A. 琥珀胆碱 B. 泮库溴铵 C. 维库溴铵 D. 阿曲库铵 E. 罗库溴铵,