重症患者营养支持ppt课件.ppt

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1、重症患者的营养支持,湖南省直中医院重症医学科 彭祝军,目录,一、重症病人为什么要开展营养支持： 发生率很高 与预后相关 营养支持目的二、重症患者营养评估三、重症病人营养支持治疗的原则四、肠内营养支持五、肠外营养支持,一、重症病人为什么要开展营养支持,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as hig

2、h as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,营养不良的后果Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,营养不良,呼吸肌变薄,营养不良的后果Effects of Malnutrition,心脏功能,正常,营养不良,心肌变薄,营养支持目的,在重症患者的综合治

3、疗中，保证灌注与氧合是我们的重要措施。灌注与氧合的目的是维持与改善全身各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，需要营养物质。,重症患者营养支持目的,1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。2.调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。3.减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症。 发挥着“药理学营养”的重要作用.,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,二、重症患者营养评估,二、营养评估,重

4、症患者营养不良发生率高，营养不良已成为预测重症患者预后不良风险的重要因素，影响并发症和病死率。实施营养治疗前，首先要对患者营养状况进行评估。,临床常用的营养风险评估方法：,营养状态传统评估营养主观整体评估（SGA）营养风险筛查（NRS-2002）营养不良风险评估微型营养评估表（MNA）简易营养精选法（MNA-SF）缺点：适用于普通患者、围术期患者，方法繁琐、耗时，实际应用性不高。营养获益评估（ NUTRIC）：针对重症病人,营养状态传统指标评估,六大方面的评估： 病史与诊断 实验室营养相关指标 体格检查 人体测量学指标 食管/营养摄入情况 功能学评估,营养评估初筛, BMI20.5KG/ 在过

5、去的3个月中体重是否减轻 在过去的1周饮食是否减少 患者是否有严重的疾病（例如：在ICU）注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。 2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养支持计划来预防营养不良的发生。,营养评估终评（NRS-2002),营养状态受损无 0分 正常状态轻 1分 在近3个月内体重下降5%，或者在最近一周内饮食减少到正常需求的50%75%中 2分 在近2个月内体重下降5%或者BMI在18.520.5之间，一般情况受训或者最近一周内饮食减少到正常需求的2560%重 3分 在近一个月neutral体重下降5%（3个月内15%）或者BMI18.5

6、，一般情况受损或者最近一周内饮食减少到正常需求的025%,疾病严重度无 0分 正常营养需求轻 1分 髋骨骨折；慢性病尤其是存在急性并发症；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。中 2分 腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤重 3分 头颅伤；骨髓移植；重症监护（APACHE10）,营养状态受损总分+疾病严重度总分=最终评估总分,营养评估终评（NRS-2002),年龄 如果70岁，在总分基础上 + 1 = 年龄校正总分注：总分3分，患者具有营养风险，实施营养支持计划。 总分3分，每周进行筛查。如果患者拟行一台大手术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生，亦应进行评分。,20

7、11年，首次提出了专门针对重症患者的营养获益评估NUTRIC评分。有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了改良的NUTRIC评分,改良NUTRIC评分,说明：*IL-6指标为NUTRIC评分改良前指标（可不作为常规指标）；*6为高分值，与临床不良预后（病死率，机械通气）相关，而这些患者最有可能从积极的营养治疗中获益；5为低分值，意味着有较低的营养不良风险。营养获益评估的意义：能识别出那些可能存在营养不良的高危患者，这些患者可能获益于积极的营养支持，从而降低患者的死亡率。,三、重症患者营养支持原则,1.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。2.重症病人的营养支持应尽早开始。3.重症

8、病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。4.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。5.任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,6.重症患者营养支持治疗：足量喂养、容许性低热卡还是滋养型喂养？足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式，静息能量消耗（REEl）：间接能量测定法、还是热卡公式计算有着不同的差异，足量喂养是足量吗？存在着一定程度的不确定性，甚至可造成过度喂养。容许性低热卡（40-60%）可能适用于营养不良风险或营养状况良好（如肥胖）者，肠内营养高度不耐受以及代谢指标（如血糖）控制不理想者的早期肠内营

9、养。重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025 kcalkgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035 kcalkgday）。滋养型喂养：是一种既能防止肠粘膜功能受损，又能显著改善肠内营养耐受性的小剂量低速喂养方式。10-20ml/h。大约为目标量的25%。可应用于血流动力学不稳定（如脓毒性休克），急性胃肠功能严重受损（如中重度急性胰腺炎）以及ARDS的重症患者。,每日所需能量的粗略估算：基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg）安静基础值： 2530kcal/kg（105126kJ/kg）轻活动： 3040kcal/kg（126168kJ/k

10、g）发热或中等活动： 3545kcal/kg（146188kJ/kg）,2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）重症患者营养支持新指南,根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。,7.营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC评分 5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。8.高营养风险患者（如：NRS-2002 5

11、 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者：1）、只要能耐受，应在2448小时内尽快达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2）、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于4872小时内提供 80%蛋白质与能量目标量。9.应用喂养流程，推动重症营养实践（由李维勤教授牵头的工作组拟定草案）,喂养流程,预计不能经口进食3天以上或者存在营养不良风险,血流动力学稳定（MAP65mmHg，Lac4mmol/L，且血管活性药物逐渐减量至NE0.2ug/min/Kg）,胃肠功能正常或轻度损害（如AGII级）初始25ml/h整蛋白EN配方,胃肠功能中度损害（如AGI II-III级）

12、初始10-15ml/h预消化EN配方,胃肠功能重度损害（如AGI IV级）暂时不给予肠内营养,误吸风险低经鼻胃管入,误吸风险高*经鼻肠管入,高营养风险,低营养风险,3-5天内启动PN从小剂量开始,7-10天后再启动PN,评估肠内营养耐受性（耐受性评分或GRV，每4-6小时评估，至少持续2次）,加量*（EN耐受性评分0-1分）,维持原速度（EN耐受性评分1-2分）,减慢速度*（EN耐受性评分3-4分或GRV500ml 1次）,暂停或者更改EN途径*（EN耐受性评分5分或GRV500ml*3次）,每天评估肠内营养耐受性，逐渐增量（目标热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/

13、d）,实际热卡摄入量（7-10天） 目标量的60%,继续增量，达到目标量每天评估EN耐受性,添加SPN，渐至目标量每天评估EN耐受性,减慢速度*（EN耐受性评分3-4分或GRV500ml 1次）,暂停或者更改EN途径*（EN耐受性评分5分或GRV500ml*3次）,是,否,ASPEN肠外肠内营养实施路径,Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized PatientsJ. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414,四、肠内营养支持,肠内营养的优越性,1. 全面、均衡，更符合生理，

14、操作简便；2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4. 有利免疫调控5. 经济又安全；6. 较PN更易控制血糖,营 养 剂 形,瑞 代,瑞 能,瑞 素,能全力,百普力,维 沃,瑞 先,肠内营养种类,要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex(维沃）短肽类：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(module diet) 特殊应用膳食,不同肠内营养制剂比较,肠内营养禁忌症,肠梗阻、肠道缺

15、血 严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹泻，经一般处理无改善,肠内营养耐受性评分表,肠内营养不耐受的处理,肠内营养不良反应的处理,持续腹痛,暂停EN，体格/CT检查,存在肠梗阻、肠缺血,否,停用EN,腹泻,喂养相关性,疾病相关性,药物相关性,鉴别原因：疾病、喂养和药物相关性三大类,治疗原发病,减慢喂养速度、稀释营养液、保持营养温度（三度）,连续2-3天留取粪常规,阴性,大量WBC,大量RBC,对症治疗2日若无改善,大便培养及CD检查,大便培养、CD及肠镜检查,明确为CD感染,甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或万古霉素（口服，125-500mg，q6）,呕吐、

16、腹胀,确认床头抬高30-45，予以促胃动力药物（如胃复安或红霉素）,排除肠梗阻并予以四次促动药后仍无效，考虑幽门后喂养并且停用促动力药物,继续滋养喂养，并反复评估,是,五、肠外营养,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,适应证:1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等相对禁忌证（不宜给予肠外营养支

17、持）：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。,临床应用,肠外营养成分,Text,Text,Text,Text,碳水化合物,脂肪乳剂,复方氨基酸注射液,电解质,维生素,微量元素,水,碳水化合物,碳水化合物 是供能的基本物质，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量。可供静脉输注的碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天

18、需要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以200400g为宜，占总热量的50%-60%.,碳水化合物,3.葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限，出现一系列内分泌和代谢紊乱，TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量

19、为810 g糖加1 unit胰岛素。 4.过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。5.推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）,脂肪,脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。占总热量40-50% 。临床输注安全，一般用量为每天11.5 g/kg。高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少输脂肪乳剂有以下几个优点：供能量大，产热量高达37.62 kj/g (9 kcal/g)；溶液等渗

20、，对血管内无损伤，可供周围静脉输注； 促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；在创伤应激状况下也可全部被机体利用；代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。,脂肪,3长链脂肪乳剂（long chain triglyceride，LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCTLCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（-6 PUFA）。其浓度有：10，20，30。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。4.脂肪乳剂输注速度0.12gkgh时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF-2

21、，TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture，TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。,推荐:脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5gkgd，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）,氨基酸,一般以静脉输注的氨基酸作为肠外营养蛋白质补充的来源，含各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1113。推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.21.5gkgday，约相当于氮0.200.

22、25gkgday；热氮比100150 kcal1 g N。（B级）疾病不同，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，含有各种必需氨基酸及各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。谷氨酰胺制剂（力肽）作为肠外营养的一个组成部分，是对氨基酸溶液的补充，它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人。,必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等,谷氨酰胺,是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠

23、毒素入血。正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，是一种必须氨基酸。,维生素,维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢 。维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型。 推荐意见5：维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）,成人每日维生素建议用量及常用临床制剂,微量元素,一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。 虽然人体对微量元素的需要量极少，但它们具有重要的特

24、殊功能，应予补充。最常用的复方微量元素制剂是安达美(Addamel N)，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。,微量元素,铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d锌，总量2.3g，需要量1015mg/d硒，总量1421 mg锰，总量1220 g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g/L氟，总量2.6g钴，总量1.11.3mg,安 达 美成人推荐剂量为每日10ml（1安瓿）,氯化铬(CrCl3 6H2O) 53.3g氯化铜(CuCl2 2H2O) 3.4mg氯化铁(FeCl3 6

25、H2O) 5.4mg 氯化锰(MnCl24H2O) 0.99mg钼酸钠(Na2MoO42H2O) 48.5g亚硒酸钠(Na2SeO3 5H2O) 105g氯化锌(ZnCl2) 13.6mg碘化钾(KI) 166g氟化钠(NaF) 2.1mg,电解质,电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。每天静脉基本用量为钠1.01.4mmol/kg、钾0.70.9mmol/kg、镁0.04mmol/kg、钙0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.31.9mmol/kg。,水,水是人体的重要组成部分，占总体重的60%，维持机体内环境的稳定和正常代谢，人体只能忍受短时间的失

26、水状态，缺水34天就会出现严重脱水，当脱水量超过体内总水分量的40%时就不能维持生命。婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d。,静脉营养三升袋配制 举例,10%GS 500ML50%GS 300ML5%GNS 500ML胰岛素 30U10%氯化钾 40ML12%复方氨基酸 500ML丙氨酸谷胺酰氨 100ML30%中长链脂肪乳 250ML水乐维他（水溶维生素） 10ML维他利匹特（脂溶维生素）10ML安达美（微量元素） 10ML甘油磷酸钠 10ML25%硫酸镁 8ML,配制程序,TNA的配制要求在层流净化工作台上按无菌操作原则，按规定的混合顺序进行将电解质、水溶性维

27、生素、微量元素、胰岛素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。将磷制剂加入另一瓶氨基酸或葡萄糖液。脂溶性维生素加入脂肪乳剂。将含有各种添加物的氨基酸和葡萄糖液以三通路同时加入3L营养袋中;最后注入脂肪乳剂并且不断翻动3L袋，使其充分混匀。充袋完毕时尽量挤出袋中剩留空气，然后将配液管在接头处拔开，把连接输液袋的管口封闭。,注意事项：,电解质或未经稀释的葡萄糖液绝不可直接加入脂肪乳剂中。TPN的最终pH应控制在56之间，在此pH范围内TPN的稳定性最大。每种协定TPN处方均应检测实际的pH值，若pH低于5可用碳酸氢钠调整。 不宜在AIO中加入其它药物，除非已有资料报道或验证过。 注意避光，配好的营养液应在24 h内使用，暂不用时置于4保存。,5.途径选择：外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。,小结,一、重症病人为什么要开展营养支持： 发生率很高 与预后相关 营养支持目的二、重症患者营养评估三、重症病人营养支持治疗的原则四、肠内营养支持五、肠外营养支持,Thank You !,