俯卧位通气疑难病例讨论ppt课件.pptx

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1、疑难病例讨论,一例行俯卧位通气患者的护理,淮安市第一人民医院 ICU葛慕莲、潘红艳、孙菲菲、陈欣、顾竟雄、薛娟,目录,Catalog,病史汇报,History report,NEXT,01,病史汇报,现病史一天前出现发热，无寒战。半天前患者出现胸闷、气喘，伴指脉氧下降至85%左右，行支气管镜检查提示支气管瘘可能，予气管插管、呼吸机辅助呼吸。,现病史入院前20天因“食管鳞状细胞癌”于当地医院行“食管癌根治术”术后予头孢比肟、奥硝唑等抗感染治疗，后出现切口脂肪液化，予对症处理。,主诉食管癌根治术后20天，发热一天，胸闷气喘半天,基本信息姓名：马云飞 性别：男 年龄：62岁入院日期：2017 02-

2、02 18:55,70%,60%,72%,90%,Statics Analysis,70%,60%,72%,90%,Statics Analysis,70%,60%,72%,90%,Statics Analysis,70%,60%,72%,90%,Statics Analysis,病史汇报,既往史：“高血压病”史十余年，口服“硝苯地平”控制 “糖尿病”史十余年，口服降糖药物控制过敏史：无食物及药物过敏家族史：否认家族遗传个人史：否认吸烟史及饮酒史,病史汇报,入室时生命体征体温：37.1脉搏：120次分血压：12077mmHg脉氧：95%（呼吸机辅助呼吸，容量控制，FiO2 60% ，呼吸频率

3、20次/分 ，潮气量 460ml，PEEP 3cmH2O ）神志：镇静（丙泊酚30mg/h，诺扬0.3mg/h，力月西3mg/h）瞳孔：双侧瞳孔2.0mm，对光反射迟钝带入管道：气管插管深度24cm、胃管45cm、肠管80cm、导尿管,实验室检查血气分析：PH：7.49PO2：60mmHgPCO2：31mmHgLac：4.8mmolLHb：12.3g/dL胸部CT检查：提示纵膈及左侧颈部散在点状低密度气体，两肺纹理增多、紊乱，散在片絮状模糊阴影,入科诊断,肺部感染急性呼吸衰竭食管癌根治术后颈部食管吻合口瘘食管支气管瘘？高血压病糖尿病,入科后治疗,立即予以心电监护，呼吸机辅助呼吸、抗感染、雾化排

4、痰、抑酸护胃、营养支持、维持水电解质平衡等对症治疗。,病情进展,病情进展,相关知识链接,Related knowledge links,NEXT,02,什么是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）？,根据Ashbaugh(1976):呼吸急促低氧血症肺顺应性下降对机械通气治疗反应不佳,什么是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）？,根据Amer-Euro Consensus Conference(AECC)(1994):急性发作低氧血症 P/F比300mmHg-ALI P/F比200mmHg-ARDS胸部X光-双侧浸润PCWP18mmHg(无心脏衰竭）,什么是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）？,柏林定义（201

5、2）:是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。,重度ARDS病死率高达46.1%,ARDS的临床表现,顽固性的低氧血症,进行性的呼吸窘迫综合征,主要表现为：,病理生理,肺泡毛细血管通透性增加,（肺微血管通透性增高、肺泡透出、透明膜形成） 肺泡-肺毛细血管气体交换障碍 广泛肺泡不张、萎陷,导致可进行有效气体交换面积减少 肺泡-通气比例失调,肺泡损伤分布不均 下肺区存在广泛肺水肿和肺不张 上肺存在通气较好的肺泡,病理生理,各种损伤,肺泡毛细血管内皮通透性增加,肺水肿和肺不张,低氧血症、肺顺应性下降,治疗策略,01,02,03,05,04,肺保护性通气策略,肺复

6、张,俯卧位通气,镇静、镇痛与肌松,限制性液体管理策略,肺复张,肺过度充气（肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）,目的： 复张ARDS塌陷的肺,A：肺实变区；B：正常肺组织区（“婴儿肺”）；C：肺萎陷区,俯卧位通气,什么是俯卧位通气？用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prrone position，PP) 进行机械通气。1974：Bryan 描述想法1977：Douglas et al 运用这项技术不同研究指出俯卧位通气对至少70%ARDS患者有帮助,俯卧位通气的机制,促进塌陷肺泡复张，减少心脏对肺的压迫,有利于分泌物的引流，使肺部重新膨胀,改善通气血流比,改善呼吸系统顺

7、应性,俯卧位通气的适应症及禁忌症,适应症：治疗12-24小时再评估，仍符合重度ARDS者，或严重低氧血症（PaO2/FiO2150mmHg，FiO20.6，PEEP5cmH20）的ARDS患者，轻中度不建议采用,绝对禁忌症：不稳定的脊髓损伤、颅高压,相对禁忌症：开放性腹部损伤、不稳定骨折、孕妇、严重血流动力学不稳、困难气道和高度依赖血管活性药物者,并发症：一过性氧合下降、一过性低血压、导管打折与滑脱、压疮、吸痰困难等,俯卧位通气的时间,Cuerin等研究发现，俯卧位通气复张肺泡具有时间依赖性，因此建议长时间俯卧位通气，建议重度ARDS早期患者俯卧位通气时间1620h。,停止俯卧位通气的指征,1

8、、俯卧位通气4h后指脉氧未改善2、心脏骤停3、严重的血流动力学不稳定4、恶性心律失常5、可疑的气管导管移位6、恢复仰卧位后PaO2/FiO2150mmHg(PEEP10cmH2O),护理的难点、重点及护理措施,Nursing difficulties,key points and nursing measurs,NEXT,03,护理的难点及重点,1、护士该如何配合医生进行俯卧位通气？2、俯卧位通气时的管道护理3、俯卧位通气时的皮肤护理,护士该如何配合医生进行俯卧位通气？,操作前准备,气道准备：吸尽口腔、鼻腔、咽喉和气管内的分泌物。胃肠道准备：泵入肠内营养者暂停肠内营养，抽吸胃管查看有无胃潴留。

9、（体位翻转前0.5-1h暂停肠内营养避免翻动时反流、呕吐导致误吸、窒息等并发症）。管道准备：查看并加固各级管路防止脱出 ，从上至下依次检查。皮肤准备：骨隆突及受压部位给予减压敷料保护（例如：额头、鼻梁、下颌、肩胛、乳房、肋缘、髂嵴、膝盖、脚趾），头部可采用U型硅胶枕。,操作前准备,患者准备：评估患者配合程度，躁动患者遵医嘱给予镇静与肌松药物，以减低患者的不安，建议RASS为-4至-5分。意识清楚的患者在操作前做好心理护理，提前取得信任和配合。,俯卧位通气患者应采取深镇静,要镇静先镇痛要肌松先镇静,操作前准备,监护准备：严密监测生命体征，适当提高吸氧浓度，待患者生命体征相对平稳后方可实施俯卧位通

10、气。,操作前准备,物品准备：准备好中单，软枕、凹形枕等各种器具。准备好负压、吸痰管等。人员准备：大于五名医护人员且高年资有操作经验者为宜。所有操作者集中无实物模拟，培养默契。应急准备：备好抢救药、简易呼吸器等。,操作中,妥善分工：将患者置于翻身单上，第一人（指挥者）位于床头负责呼吸机管路和人工气道的固定，头部的安置和发号令。第二人位于左侧床头负责固定监护仪导线及同侧其它管路。第三人位于右侧床头负责固定同侧管路（颈内静脉置管、同侧胸腔闭式引流管、腹腔引流管等）。第四、五位于双侧床尾，负责下方的管路及腿部的摆放及其他。卸下床头，备好合适的软枕在指定位置。再次观察确认患者生命体征平稳，适合俯卧位通气

11、。,操作中,操作中,操作中,操作中,协同操作：操作时由指挥者（即头部站位者）发出号令，其它操作者同时将患者移向床的一侧，然后将患者侧卧，再置患者为俯卧位并抬正。,操作中,操作中,操作后,操作结束后再次查看各级管路是否在位，检查是否通畅，夹闭的管路记得打开，心电图电极及导线安置于背部。正确摆放肢体位置避免牵拉伤、受压。严密监测生命体征，及各项实验室检查，观察俯卧位通气效果。按需吸痰及口腔分泌物，保持气道通畅。正确使用软枕及凹形枕等器具，定时更换位置，避免局部长期受压。每2h变动头部及上肢位置1 次。,操作后,镇静患者，持续有效的镇静，做好镇静评价。实行俯卧位通气的持续时间根据患者病情而定。俯卧位

12、治疗结束后，按俯卧位步骤反向变换体位，妥善固定导管，做好监护及气道管理，加强气道引流。,俯卧位通气时管道该如何护理？,Is it very difficult?,患者身体表面常见管道有哪些？,also very important y,the most important,the more important,机械通气护理：,管道护理：在操作前测量气管插管至门齿的距离，气囊压力并记录.翻身前，妥善固定。呼吸机护理：整理好呼吸机管路及呼吸机管路支架位置能间断脱机者予纯氧吸入2min后短时间内脱离呼吸机，避免翻身时牵拉导管引起呛咳与不适，及时倾倒冷凝水。检测患者，确保在俯卧位时有充足的氧气和通风。

13、,注意病人头偏向一侧，并用头圈固定，有助于观察呼吸道通畅及呼吸机情况。,气道护理：保持通畅，定时评估患者呼吸状况，及时吸痰，其指征：患者频繁咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高压报警等。吸痰时由深向外扭转缓缓提出，动作轻柔，每次吸痰不超过15s，要求无菌操作。当患者处于俯卧位时，为了帮助患者排除分泌物，扩张肺泡，可对患者进行叩击或者震荡排痰。,？,胃管、鼻肠管护理：认真检查各种管路并妥善固定，根据翻身的方向，将所有的管道置于床的对侧。操作前2h停止胃肠营养，检查有无胃内潴留量后，夹闭胃管，夹闭鼻肠管。体位改变后，患者体内会产生大量分泌物，为了清除这些分泌物还需要调控负压吸引装置，并按要求使用装置。

14、,动静脉置管护理：翻身前妥善固定导管并用胶布固定好，保证足够的输液管路长度以免置管脱出，俯卧位后观察输液是否通畅、动脉波形是否正常，定时冲洗，防止管路堵塞。,引流管护理：在翻身过程中为保证患者处于安静状态，可适当给予镇静或肌松剂。翻身前夹闭各引流管，防止引流液逆流引起感染。如敷料有污染或者渗液应先更换;翻身时由一人专门负责;翻身后妥善固定、及时开放，整理检查各引流管又去滑脱、扭曲、移位等。,心电监护导联护理：在俯卧位前后要整理心电监护导线，翻身过程中把电极片放在免压处或者背侧，同时要密切查看心电监护实际效果以及相关参数发生的变化(对血压、心率、血脉氧饱和度以及呼吸进行的监测，全部病人采取多功能

15、监护仪进行不间断监测，要做好病人翻身前生命体征的记录，如果病情不稳定，最好不要翻身）,导尿管护理：略腹带、腹部中药外敷：将腹带免系结，盆腔下垫一大三角枕，使腹部悬空，避免腹部受压，暂停中药外敷。开放性腹部伤如腹壁造瘘、多发创伤伴不稳定性骨折患者建议不采用俯卧位通气（不能耐受剧烈的体位改变）,俯卧位通气时的皮肤护理,纲要,俯卧位压疮好发部位,压疮定义,压疮分期,知识拓展,俯卧位压疮预防及护理,俯卧位压疮好发部位,俯卧位压疮好发部位,研究结果显示1，俯卧位时身体的主要受力点是两侧肩峰前侧面、两侧肋骨、髂前上棘、乳房（女性）、男性生殖器、前额、膝、胫前等部位，且均为骨隆突、肌肉、脂肪较薄之处。,1李

16、明芬，朱成敏.脊柱外科手术俯卧位并发症的预防与护理J. 护士进修杂志,2007,22(12):1120-1121.,压疮的定义,2007年NPUAP（National Pressure ulcel Advisory Panel）压疮定义为指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤；另有一些因素也参与压疮的形成，如营养、应激等，但这些因素的意义尚未得到阐明。,压疮分期,2007年NPUAP提出压疮分期如下：,压疮分期,期：完整皮肤的指压不变色、发红，通常发生于骨隆突处。深色皮肤可能没有明显的发白；但受累部位的皮肤颜色和周围皮肤颜色不同。,压疮分期,期：部

17、分真皮层缺损，表现为表浅溃疡，伤口床粉红色，没有腐肉。也可能表现为完整或开放、已破裂的血清性水疱。,压疮分期,期：全层组织缺损。可见皮下脂肪，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。有腐肉但是不影响判断组织缺损的深度，可能存在潜行和窦道。,压疮分期,期：全层组织缺损伴有骨、肌腱或肌肉暴露。在某些伤口床可以伴有腐肉或焦痂，常常包含潜行和窦道。,压疮分期,期：可疑深度组织损伤：由于压力和/或剪切力导致完整皮肤局部紫色或褐紫色的改变或血疱。受累区域疼痛、坚硬、糊状、沼泽样，与周围相邻组织相比更暖或凉。,压疮分期,期：难以分期：全层组织缺损，溃疡基底床被腐肉覆盖（黄色、柏油色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（柏油色、

18、棕色或黑色）。,俯卧位压疮预防及护理,目前本科室使用减压水囊及海绵垫放于患者骨隆突、脂肪层较薄处予预防作用,俯卧位压疮预防及护理,目前本科室使用的各种防压疮敷贴,俯卧位压疮预防及护理,俯卧位压疮预防及护理,有研究结果显示2高分子凝胶体位垫较常规海绵材料更能有效地保护患者皮肤,俯卧位压疮预防及护理,高分子凝胶体位垫有良好的柔软性和减震抗压性并有生物学特性，对皮肤无刺激、无过敏反应、不导电、不易燃，能透X线，材料为凝固胶体无流动性，摆放体位时间比较稳定，减少肌肉，神经压迫性损伤等作用3,凝胶类支撑物本身因为具备一定韧度和弹性，所以临床检查发现，基本上所有的患者均没有出现皮肤受伤现象4,3黄锡琴.手

19、术体位所致的损伤及护理对策J. 现代中西结合杂志,2010,19(25):3256-3257.4张立荣.脊柱骨折术后患者的临床护理体会J. 按摩与康复医学,2010,2:113.,俯卧位压疮预防及护理,40例随机对照试验结果表明，对比眼部单纯涂抹四环素眼膏，双眼结膜涂四环素眼膏后贴眼保护膜，在受压部位涂抹液体石蜡油能有效较少眼部并发症的发生5,当俯卧位时间较长时，长时间的压迫可使眼部的局部组织缺血缺氧，由于视网膜内层对缺氧极为敏感，只要缺氧数分钟，即可造成视网膜细胞受损6,5张伟,王义生,张卫. 俯卧位脊柱手术的眼保护J. 眼外伤职业眼病杂志,2008,30(8):619-621.6Newma

20、n NJ. Perioperative visual loss after nonocular surgeriesJ. Am J Ophthalmol,2008,145(3):604-610.,俯卧位压疮预防及护理,对比传统预防手段，有研究表明7应用法国优格赛肤润，按摩受压部位1min，可在皮肤表面形成一层脂类保护层，防止皮肤水分流失，增加细胞内聚力，使减缓倾斜体位和长时间俯卧位对皮肤的剪切力和摩擦力，但因其价格昂贵，因此使用受限,7刘高明,满琳.液体辅料预防腹膜外盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的临床观察J. 中华损伤与修复杂志,2013,8(6):60-61.,俯卧位压疮预防及护理,既往研究显示

21、俯卧位后检查受压部位发现有5例瘦弱者髂前上棘有轻微压红，经50%红花乙醇擦抹，局部按摩处理后很快消失。,女性患者将双侧乳房护送至体位垫中空处，并展平胸下 中单，使双侧乳房不受任何挤压，男性患者要注意外生殖器的保护，使其不与体位垫接触,俯卧位操作时注意事项,俯卧位时定时观察患者的皮肤颜色、温度等，查看体位垫有无移动，翻身时动作轻柔，不可暴力，避免拖拉、搓擦等动作。确保患者身体与床面接触部位平整、干燥。,知识拓展,NPUAP发布关于2016新版压疮分期的补充说明：1.“压力性损伤”的定义并不意味着是医护人员“造成”的损伤。2.即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，有的压力性损伤仍旧是不可避免的。3.

22、数字分期系统并不意味着压疮的进展是有1期逐步进展到4期，也不意味愈合从4期逐步恢复到1期。4.NPUAP根据能看到或者能直接摸到组织损伤来分类压力性损伤,知识拓展,5.压力性损伤可能比当初看到的范围更大。评估伤口基底和组织可以发现感觉、温度、坚硬度、颜色和周围组织渗液的改变。6.及时实施最佳的照护，深部组织损伤仍可能进展成全层组织损伤的伤口。7.任何压力性损伤的治疗都需要和现在的循证实践相符，密切监控伤口变化并需要重新评估治疗策略。,小结,Summary,NEXT,04,小结,79,04,03,02,01,护理过程中我们还有许多不足之处,管道护理及皮肤护理，应重在预防及护理,保障患者安全离不开医护之间的紧密配合,俯卧位通气可以改善患者氧合,感谢大家的支持,Thank you!,请多指教,