第六节特殊人群用药ppt课件.pptx

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1、第六节 特殊人群用药,一、妊娠妇女用药二、哺乳期妇女用药三、新生儿用药四、儿童用药五、老年人用药六、肝功能不全患者用药七、肾功能不全患者用药八、驾驶员用药,一、妊娠妇女用药,一、妊娠妇女用药,（一）妊娠期药动学特点妊娠期药物的吸收、分布、代谢及排泄都可能与正常人有所不同。,（一）妊娠期药动学特点,一、妊娠妇女用药,（二）药物通过胎盘的影响因素胎盘内有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液在各自的封闭管道内循环，互不相混，但可进行物质交换。,一、妊娠妇女用药,药物经胎盘转运特点：部位：血管合体膜；方式：被动（简单）扩散；影响因素：胎盘表面积、厚度、血流量；药物脂溶性、分子量、解离度、蛋白结合力；弱碱

2、性药物在胎儿体内浓度可比母体高。药物代谢：胎盘具有多种药物代谢酶。如：地塞米松与泼尼松。,（三）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响, 妊娠早期（012周）03周（18d左右）“全”或“无”流产；312周主要器官形成期 畸形； 妊娠中后期（13周足月）主要器官继续生长 发育迟缓；神经、生殖、牙齿 畸形。头1、2周全或无，要么没事要么流；3w3m 易致畸 ！ 3w5w最致畸！3个月后人形成，但是仍然有风险，影响中枢和生殖，不用药物是首选。,（三）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响,药物对胚胎及胎儿的不良影响 1.畸形（孕早期3个月）沙利度胺（反应停）：海豹儿；雌激素、孕激素和雄激素：常引起胎儿性发育异常；

3、叶酸拮抗剂（如甲氨蝶呤）：可致颅骨和面部畸形、腭裂等；烷化剂如氮芥类：引起泌尿生殖系异常，指趾畸形；抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）、抗凝血药（华法林）等均能引起畸形。（备注：此内容教材未涉及，但建议掌握）,（三）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响,药物对胚胎及胎儿的不良影响 2.神经中枢抑制和神经系统损害服用镇静、麻醉、止痛、抗组胺药或其他抑制中枢神经的药物，可抑制胎儿神经的活动，甚至影响大脑发育；3.出血妊娠后期使用抗凝药华法林、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎；4.溶血临产期使用抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药（如氨基比林）、大剂量维生素K等，对红细胞

4、缺乏葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6P）者可引起溶血。,（三）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响,药物对胚胎及胎儿的不良影响 5.其他不良影响氨基糖苷类抗生素：可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害；四环素：妊娠5个月后用可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍；噻嗪类利尿药：可引起死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症；氯喹：引起视神经损害、智力障碍和惊厥；长期应用氯丙嗪：可致婴儿视网膜病变；抗甲状腺药：如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、碘剂：可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息；过量维生素D：导致新生儿血钙过高、智力障碍，肾或肺小动脉狭窄及高血压；缺乏维生素A：引起

5、新生儿白内障；分娩前应用氯霉素：可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。,（四）药物对妊娠的危险性分级,FDA根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物分为A、B、C、D、X 5个级别，并要求制药企业应在药品说明书上标明等级。AX级致畸系数递增。有些药物有两个不同的危险度等级，一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量等级。,（四）药物对妊娠的危险性分级,A级：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险。（最安全）如：各种水溶性维生素、正常剂量的脂溶性维生素A、D、枸橼酸钾、氯化钾等。B级：动物实验未显示对胎儿有危害，但缺乏人体实验证据；（相对安全）如：青霉素、阿莫西林、美洛西林、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林

6、三唑巴坦、苄星青霉素；头孢呋辛、头孢克洛、头孢拉定、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢曲松钠；红霉素；克林霉素；美罗培南、多黏菌素B；阿昔洛韦；降糖药：阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素；解热镇痛药：对乙酰氨基酚；消化系统用药：法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑。,（四）药物对妊娠的危险性分级,C级：动物实验证明对胎儿有一定的致畸作用，但缺乏人类实验证据。（权衡：利弊后慎用）如：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、万古霉素、去甲万古霉素、氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌药物；更昔洛韦、奥司他韦等抗病毒药；格列吡嗪、罗格列酮、吡格列酮、瑞格列奈等降糖药；奥美拉唑、多潘立酮等消化系统用药；氨氯地平、比索洛尔、美托洛

7、尔等降压药均属于此类。,（四）药物对妊娠的危险性分级,D级：对人类胎儿的危险有肯定的证据，仅在对孕妇肯定有利时，方予应用（如生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效）。（万不得已才使用！）如：伏立康唑、妥布霉素、链霉素、甲巯咪唑、缬沙坦氨氯地平片、卡马西平属于D级，降压药卡托普利、依那普利；比索洛尔、美托洛尔在妊娠中晚期使用时亦属此类。X级：药物对孕妇的应用危险明显大于其益处。禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。（绝对禁止使用）如：降脂药辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；抗病毒药利巴韦林；激素类药物米非司酮、炔诺酮、己烯雌酚、非那雄胺、戈舍瑞林；以及沙利度胺、华法林、甲氨

8、蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等均属此类。,（五）妊娠期用药原则,1.有明确的用药指征和适应征既不能滥用，也不能有病不用。2.可用可不用的药物应尽量不用或少用。妊娠头3个月尽量不用药物3.确定孕周，合理用药及时停药4.能单用，不联用；能用老药，不用新药；5.当两种以上的药物有相同或相似的疗效时，选用对胎儿危害较小的药物。6.已肯定的致畸药物禁止使用。7.禁止在孕期用试验性用药，包括妊娠试验用药。,（六）妊娠期用药咨询,1.药品说明书：可参考FDA妊娠期风险分类标准。2.妊娠妇女不能自行使用药品或随意停止正在服用的药品；药师不能替代孕妇做选择，应建议妊娠妇女在医生的帮助下做正确选择；若发

9、现妊娠妇女已服用有害药物，应建议其马上停药，然后根据所用药物的剂量、用药时妊娠胎龄等因素综合考虑，提出处理建议。3.必须要用药时，应向妊娠妇女详细说明用药的目的、必要性、注意事项和对胎儿的影响等，以确保母体及胎儿的治疗效果及安全。,练习题：,下列关于药物对孕妇的影响哪一项是错误的A.孕妇不应过量服用含咖啡因的饮料B.孕妇患有结核、糖尿病应绝对避免药物治疗以防胎儿畸形C.受精后半个月内，几乎见不到药物的致畸作用D.受精后3周至3个月接触药物，易发生先天畸形E.妊娠3个月至足月除神经系统或生殖系统外，其他器官一般不致畸下列哪种不属于已知致畸的药物A.甲氨蝶呤B.对乙酰氨基酚C.苯妥英钠D.雄激素类

10、,二、哺乳期妇女用药,（一）药物的乳汁分泌,几乎药物都能通过被动扩散进入乳汁，只是浓度可有不同，但母乳中分布的药量不会超过母体摄取量的1%2%。分子小、脂溶性高，低蛋白结合率、弱碱性的药物，易进入乳汁；如：华法林与蛋白结合牢固，不会进入乳汁；弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。地西泮脂溶性较强，可分布到乳汁中，哺乳期妇女应避免使用。尽量选用短效、单剂药物,（二）哺乳期用药对策,（三）常用药物对乳儿的影响,1.抗菌药物2.激素类药物3.抗甲状腺药4.抗高血压药5.降糖类药6.抗肿瘤药,（三）常用药物对乳儿的影响,1.抗菌药物大多数抗菌药物都能进入乳汁，但进入

11、乳儿体内的量很小，不会对乳儿产生严重危害。偶有过敏反应、腹泻等情况。青霉素类对乳儿安全。头孢菌素类在乳汁中含量甚微，但第四代头孢菌素类如头孢匹罗、头孢吡肟例外。碳青霉烯类如亚胺培南/西司他丁等未见对乳儿是否有毒性的报道。大环内酯类100%分泌至乳汁。氨基糖苷类不详，可能具有潜在危害，不宜应用。喹诺酮类对乳儿骨关节有潜在危害，不宜应用。磺胺类在乳汁中的浓度与血浆中一致，在新生儿黄疸时，可促使发生核黄疸。氯霉素在乳汁中的浓度为血清中的1/2，有明显骨髓抑制作用，可引起灰婴综合征，故哺乳期禁用。,（三）常用药物对乳儿的影响,2.激素类药物口服避孕药因含雌、孕激素，可分泌至乳汁中，降低乳汁中吡哆醇含量

12、，使乳儿出现易激惹、尖叫、惊厥等神经系统症状，男婴则出现乳房增大。哺乳期妇女避孕应采用宫内安放节育器的方法。,（三）常用药物对乳儿的影响,3.抗甲状腺药哺乳期妇女禁用同位素I131和I125治疗，因放射性同位素在乳汁中仍具有放射活性，尤其在新生儿肝、肾功能尚不健全时更易受损。,（三）常用药物对乳儿的影响,4.抗高血压药血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利可分泌至乳汁中，因含巯基，对乳儿骨髓有抑制作用，避免使用；依那普利对乳儿肾脏有影响，避免应用。,（三）常用药物对乳儿的影响,5.降糖类药格列喹酮等能分泌至乳汁中，引起新生儿黄疸，不宜应用。胰岛素对乳儿安全无害。6.抗肿瘤药因具有抗DNA活性，并可抑制

13、新生儿的造血功能，在治疗中妇女禁止哺乳。,哺乳期妇女禁用的药物,了解内容。,三、新生儿用药,新生儿期是指新生儿从出生到28天这一阶段。在此期间，胎儿脱离母体转而独立生存，所处的内外环境发生了根本的变化，因此在生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性，临床用药上也与其他生理时期有很大的不同。“小鲜肉”（水多脂少）,（一）新生儿药动学,（一）新生儿药动学,（一）新生儿药动学,新生儿药动学特点总结：,吸收药物透皮吸收快口服剂量难估计直肠给药更方便危重患儿须静脉不要肌肉或皮下,分布小儿体液比重大，排出慢血浆蛋白浓度低，游离多脂肪含量相对少，浓度高血脑屏障不完善，核黄疸,吸收的多；游离的多；代谢得慢；排泄

14、得慢；代谢慢排泄慢,（二）新生儿药物不良反应的其他因素,（1）用药错误有13%的新生儿药品不良反应是用药错误引起，其中6%是剂量错误，4.4%是用法错误。这与目前我国上市药品中缺乏儿童专用剂型和儿童用药规格有关。,（二）说明书描述不明确,大多数药品说明书中虽有儿童用药的标注项目，但内容多为“暂无儿童用药资料”、“儿童用药的安全性和有效性尚未确定”、“儿童用量酌减”或“遵医嘱”等模糊词句。,（三）新生儿合理用药原则,（1）明确用药指征，制定合理给药方案（2）明确用药目的，监察用药过程（3）选择合适的给药途径（4）用药谨遵医嘱,（四）新生儿剂量计算方法,（1）计算药物剂量的基本公式DCVdD为药物

15、剂量（mg/kg）；Vd为表观分布容积（L/kg）；C为血浆药物峰谷浓度差（mg/L）；C预期的药物血浓度-起初的药物血浓度。首次剂量计算时，起初的药物血浓度为0。以后的剂量计算，C为本次剂量所预期的高峰血浓度（峰浓度）与首次剂量的低峰血浓度（谷浓度）之差。,（2）负荷量和维持量的计算方法,给予首剂负荷量的目的是为了迅速达到预期的有效血浓度。给予维持量持续恒速滴注是为了维持稳态血药浓度。首次负荷量计算公式为：DCVdC为预期达到的血药浓度；Vd为表观分布容积（L/kg）；维持量和输注速度计算公式为：K0KCssK0为滴注速率mg/（kgmin）；K为药物消除速率常数（min-1）；Css为稳态

16、血药浓度（mg/L）。,四、儿童用药,（一）儿科疾病特点儿童时期是机体处于不断生长发育的阶段，因此表现出的基本特点有三方面：,儿童期疾病特点：,（二）儿童期药效学方面的改变,（1）中枢神经系统 特点：儿童期由于血-脑屏障尚未发育完全，通透性大，导致某些药物容易透过血-脑屏障，这一特点有利有弊。例如：利脑炎、脑膜炎的治疗 弊中枢毒性大抗组胺药、氨茶碱、阿托品等可致昏迷及惊厥；氨基糖苷类抗生素引起第8对脑神经损伤；四环素、维生素A可致婴幼儿良性颅压增高、囟门隆起,（二）儿童期药效学方面的改变,（2）内分泌系统特点：儿童期内分泌系统不够稳定，许多激素和抗激素制剂会扰乱儿童内分泌，导致甲状腺、甲状旁腺

17、、肾上腺、垂体等功能发生变化，影响生长发育。糖皮质激素可影响糖、蛋白质、脂肪代谢，长期服药会导致发育迟缓、身材矮小、免疫力低下。人参、蜂皇浆等中药可影响垂体分泌；促性腺激素的药物可影响儿童性腺发育，导致儿童性早熟；对氨基水杨酸、磺胺类可抑制甲状腺激素合成，造成生长发育障碍。,（二）儿童期药效学方面的改变,（3）血液系统,特点：儿童期骨髓造血功能较为活跃，但容易受到外界因素影响。例如：儿童使用某些药物，更容易可引起贫血、红细胞增多、粒细胞减少、过敏性紫癜、再生障碍性贫血等不良反应。如：氯霉素可引起再生障碍性贫血。,（二）儿童期药效学方面的改变,水盐代谢 特点：儿童期易致脱水与电解质紊乱。长期禁食

18、、严重呕吐容易出现低血钾、低钠血症腹泻患儿容易出现脱水、酸中毒儿童不轻易使用泻下药、利尿药苯妥英钠影响钙盐吸收糖皮质激素在影响钙盐吸收的同时，还影响骨骼钙盐代谢，导致骨质疏松、脱钙，严重者发生骨折，影响生长发育。四环素与钙盐形成络合物，伴随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，致使儿童牙齿黄染，影响骨质发育。,（三）儿童期药动学方面的改变,（四）儿童合理用药的一般原则,（1）明确诊断，严格掌握适应证 （2）根据儿童特点选择适宜的给药方案 （3）根据儿童的不同阶段严格掌握用药剂量 （4）密切监护儿童用药，防止产生不良反应,（2）根据儿童特点选择适宜的给药方案,幼儿用糖浆、水剂、冲剂年长儿片剂、丸剂，服用时避免

19、牛奶、果汁透皮给药方便、吸收好小儿退热栓剂给药方便、吸收好灌肠法在小儿应用较少，因药液在肠腔不易保留。多次肌注含苯甲醇为添加剂的药物会导致臀肌挛缩症等严重不良反应单剂量包装避免多次剂量一次误服等,（五）儿童用药剂量的计算方法,（2）根据儿童体重计算已知儿童的每千克体重剂量D 每千克体重剂量 体重（kg）如：口服氨苄西林，剂量标明为1日每千克体重2080mg，分4次服用。某儿童体重为：15kg每日剂量：（2080）153001200mg给药方案：分成4次服用，即为一次75300mg,（五）儿童用药剂量的计算方法,（2）根据儿童体重计算不知儿童每千克体重剂量（成人剂量折算法） “小大人”注意：近年

20、来肥胖儿童比例增高，按传统的按体重计算剂量的方法（成人剂量折算法），往往血药浓度过高。,（五）儿童用药剂量的计算方法,（3）根据体表面积计算最为合理第一步：求体表面积公式法：如体重30kg：体表面积（）（体重0.035）0.1如体重30kg：体表面积（）（体重30）0.021.05求体表面积查表法：注意：此表不适宜体重大于30kg的儿童,（3）根据体表面积计算,对10岁以上（体重大于30kg）的儿童：每增加5kg体重，体表面积增加0.10。如：30kg1.15，35kg1.25，50kg1.55。体重超过50kg时，则每增加10kg体重，体表面积增加0.10。如：70kg1.73,（3）根据体

21、表面积计算,第二步：按体表面积计算药物剂量：已知每平方米体表面积的剂量D 每平方米剂量 体表面积（m2）不知每平方米剂量，按下式计算：,练习题：,下列关于小儿用药的叙述哪项是错误的A.绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药，以免引起吸入性肺炎B.婴儿常用静脉注射或静脉点滴的方法给药C.不可将肠溶片或控释片压碎给药D.儿童正处于生长发育阶段，新陈代谢旺盛，因此可长期大量使用酸碱类药物E.雄激素的长期应用常使骨骼闭合过早，影响生长和发育正确答案D答案解析儿童期体内电解质调节及平衡功能较差，易致脱水与电解质紊乱。,练习题：,已知对乙酰氨基酚成人剂量一次500mg。一个体重10kg的11个月的婴儿感冒发烧

22、，按体表面积公式法计算该患儿一次剂量应为A.60mg B.80mgC.100mgD.120mgE.130mg正确答案E 答案解析体表面积（）（体重0.035）0.1=0.45患儿一次剂量500 mg0.45/1.73 130mg,四、儿童用药,（一）儿科疾病特点儿童时期是机体处于不断生长发育的阶段，因此表现出的基本特点有三方面：,儿童期疾病特点：,（二）儿童期药效学方面的改变,（1）中枢神经系统 特点：儿童期由于血-脑屏障尚未发育完全，通透性大，导致某些药物容易透过血-脑屏障，这一特点有利有弊。例如：利脑炎、脑膜炎的治疗 弊中枢毒性大抗组胺药、氨茶碱、阿托品等可致昏迷及惊厥；氨基糖苷类抗生素引

23、起第8对脑神经损伤；四环素、维生素A可致婴幼儿良性颅压增高、囟门隆起,（二）儿童期药效学方面的改变,（2）内分泌系统特点：儿童期内分泌系统不够稳定，许多激素和抗激素制剂会扰乱儿童内分泌，导致甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体等功能发生变化，影响生长发育。糖皮质激素可影响糖、蛋白质、脂肪代谢，长期服药会导致发育迟缓、身材矮小、免疫力低下。人参、蜂皇浆等中药可影响垂体分泌；促性腺激素的药物可影响儿童性腺发育，导致儿童性早熟；对氨基水杨酸、磺胺类可抑制甲状腺激素合成，造成生长发育障碍。,（二）儿童期药效学方面的改变,（3）血液系统,特点：儿童期骨髓造血功能较为活跃，但容易受到外界因素影响。例如：儿童使用

24、某些药物，更容易可引起贫血、红细胞增多、粒细胞减少、过敏性紫癜、再生障碍性贫血等不良反应。如：氯霉素可引起再生障碍性贫血。,（二）儿童期药效学方面的改变,水盐代谢 特点：儿童期易致脱水与电解质紊乱。长期禁食、严重呕吐容易出现低血钾、低钠血症腹泻患儿容易出现脱水、酸中毒儿童不轻易使用泻下药、利尿药苯妥英钠影响钙盐吸收糖皮质激素在影响钙盐吸收的同时，还影响骨骼钙盐代谢，导致骨质疏松、脱钙，严重者发生骨折，影响生长发育。四环素与钙盐形成络合物，伴随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，致使儿童牙齿黄染，影响骨质发育。,（三）儿童期药动学方面的改变,（四）儿童合理用药的一般原则,（1）明确诊断，严格掌握适应证 （2

25、）根据儿童特点选择适宜的给药方案 （3）根据儿童的不同阶段严格掌握用药剂量 （4）密切监护儿童用药，防止产生不良反应,（2）根据儿童特点选择适宜的给药方案,幼儿用糖浆、水剂、冲剂年长儿片剂、丸剂，服用时避免牛奶、果汁透皮给药方便、吸收好小儿退热栓剂给药方便、吸收好灌肠法在小儿应用较少，因药液在肠腔不易保留。多次肌注含苯甲醇为添加剂的药物会导致臀肌挛缩症等严重不良反应单剂量包装避免多次剂量一次误服等,（五）儿童用药剂量的计算方法,（2）根据儿童体重计算已知儿童的每千克体重剂量D 每千克体重剂量 体重（kg）如：口服氨苄西林，剂量标明为1日每千克体重2080mg，分4次服用。某儿童体重为：15kg

26、每日剂量：（2080）153001200mg给药方案：分成4次服用，即为一次75300mg,（五）儿童用药剂量的计算方法,（2）根据儿童体重计算不知儿童每千克体重剂量（成人剂量折算法） “小大人”注意：近年来肥胖儿童比例增高，按传统的按体重计算剂量的方法（成人剂量折算法），往往血药浓度过高。,（五）儿童用药剂量的计算方法,（3）根据体表面积计算最为合理第一步：求体表面积公式法：如体重30kg：体表面积（）（体重0.035）0.1如体重30kg：体表面积（）（体重30）0.021.05求体表面积查表法：注意：此表不适宜体重大于30kg的儿童,（3）根据体表面积计算,对10岁以上（体重大于30kg

27、）的儿童：每增加5kg体重，体表面积增加0.10。如：30kg1.15，35kg1.25，50kg1.55。体重超过50kg时，则每增加10kg体重，体表面积增加0.10。如：70kg1.73,（3）根据体表面积计算,第二步：按体表面积计算药物剂量：已知每平方米体表面积的剂量D 每平方米剂量 体表面积（m2）不知每平方米剂量，按下式计算：,练习题：,下列关于小儿用药的叙述哪项是错误的A.绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药，以免引起吸入性肺炎B.婴儿常用静脉注射或静脉点滴的方法给药C.不可将肠溶片或控释片压碎给药D.儿童正处于生长发育阶段，新陈代谢旺盛，因此可长期大量使用酸碱类药物E.雄激素的长

28、期应用常使骨骼闭合过早，影响生长和发育正确答案D答案解析儿童期体内电解质调节及平衡功能较差，易致脱水与电解质紊乱。,练习题：,已知对乙酰氨基酚成人剂量一次500mg。一个体重10kg的11个月的婴儿感冒发烧，按体表面积公式法计算该患儿一次剂量应为A.60mg B.80mgC.100mgD.120mgE.130mg正确答案E 答案解析体表面积（）（体重0.035）0.1=0.45患儿一次剂量500 mg0.45/1.73 130mg,五、老年人用药,（一）老年人的药效学特点,（一）老年人的药效学特点,老年人对中枢神经系统药物敏感性增高包括镇静催眠药、镇痛药、抗精神病药、抗抑郁药等，特别是在缺氧或

29、发热时更为明显。老年人用该类药物一般从小剂量开始，根据耐受性及效果逐渐滴定至治疗剂量。,（一）老年人的药效学特点,一些药物易诱发老年人产生中枢神经系统不良反应。如：喹诺酮类、碳青霉烯类及利尿剂等，使用时应谨慎，尤其对于高龄、脱水、感染、高热等的老年人，更应密切关注神经系统症状。,（一）老年人的药效学特点,老年人心血管系统与维持水电解质平衡的内环境稳定功能减弱，生理病理因素导致血压调节功能变差，易发生体位性低血压。如：一些血管扩张剂、受体阻滞剂、抗抑郁药等更可能会诱发或加重体位性低血压，在使用这类药物时应告知老年人体位变化时需缓慢，防止跌倒、骨折等严重不良事件的发生。,（一）老年人的药效学特点,

30、老年人对肝素及口服抗凝药非常敏感，易发生出血并发症。其原因主要包括：,（二）老年人的药动学方面的改变,1.吸收对于按主动转运方式吸收的药物，如VB1、VB6、VB12、VC、铁剂、钙剂等，吸收减少。老年人胆汁分泌缺乏，故脂溶性维生素的吸收也相应下降。2.分布水溶性药物分布容积减少，脂溶性药物分布容积增大（与儿童相反，老人“水少脂多”）。白蛋白的降低或合用其他蛋白结合率较高的药物都会使游离华法林浓度增高，增加出血的风险。,（二）老年人的药动学方面的改变,3.代谢老年人的肝脏重量减轻15%，代谢慢，血浆半衰期延长，易中毒。一些药物（如普萘洛尔）的首过效应消除量减少，生物利用度升高，可能出现不良反应

31、。4.排泄老年人的肾单位仅为年轻人的一半，使用经肾排泄的常量药物，易蓄积中毒。如：地高辛、别嘌醇、万古霉素、氨基糖苷类等。,【练习题】,老年患者因治疗脑血栓服用华法林时，剂量应该A.较成人剂量酌减B.较成人剂量增加 C.按体重给药D.按照成人剂量E.按成人剂量增加10%正确答案A,【练习题】,下列影响老年人血药浓度的因素中，叙述错误的是A.心肝肾及胃肠等主要器官功能在不断下降B.常规剂量连续给药就有可能引起蓄积性中毒C.对药物的代谢、排泄减慢，血浆半衰期延长D.与血浆蛋白结合率增加，使游离型药物减少E.即使在常规剂量下，也可能出现血药浓度增高而造成毒性反应正确答案D,（三）老年人患病的特点,（

32、四）对策,六、肝功能不全患者用药,（一）肝脏疾病对药物作用的影响,1.肝功能不全时药动学特点,（一）肝脏疾病对药物作用的影响,2.肝功能不全时药效学特点肝功能不全时药理效应可表现为增强或减弱。例如：临床上在慢性肝病患者中给予巴比妥类药物往往诱发肝性脑病，即与肝功能损害时药效学的改变有关。,（二）肝功能不全患者的给药方案调整,1.肝功能的评估方法,CTP 评分作为肝功能不全分级的评估系统,注：56分为CTP A级 或 轻度肝功能不全； 79分为CTP B级 或 中度肝功能不全； 1015分为CTP C级 或 重度肝功能不全。,2.肝功能不全调整剂量的方法,2.肝功能不全调整剂量的方法,3.肝病患

33、者慎用的药物,见表4-13,4.肝功能不全者给药方案调整,4.肝功能不全者给药方案调整,七、肾功能不全患者用药,（一）肾功能不全时药动学和药效学特点,1.肾功能不全时药动学特点（1）吸收影响：维生素D羟化不足，可导致钙吸收减少。肾衰尿毒症患者多伴有胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐，影响药物吸收。,（一）肾功能不全时药动学和药效学特点,（2）分布,（一）肾功能不全时药动学和药效学特点,（3）代谢,（一）肾功能不全时药动学和药效学特点,（4）排泄经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长，药物在体内蓄积，甚至产生毒性反应。,（4）排泄,（4）排泄,某些药物在体内的代谢产物仍有药理活性，甚至毒性，肾功能受

34、损时，这些代谢产物在体内蓄积产生毒副反应。例1：普鲁卡因胺，其代谢产物N乙酰普鲁卡因胺（NAPA）85%经肾排泄。肾功能不全患者血浆半衰期从正常人的6h延长到45h；例2：美托洛尔，其代谢产物去甲基美托洛尔，正常人经肾排泄量其仅为5%10%，当肾功能不全时其血浆半衰期为正常受试者的46倍。在肾功能不全时，抗生素不能及时排出，在血和组织内发生积蓄，更易出现毒性反应。,（5）机体对药物的敏感性（药效学特点）,尿毒症患者常伴有电解质及酸碱平衡紊乱，从而影响机体对药物的敏感性。如：低血钾可降低心脏传导性，因而增加洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物的传导抑制作用；酸血症和肾小管酸中毒可对抗儿茶酚胺的升压

35、作用。,（二）肾功能不全者给药方案调整,1.肾功能不全患者用药原则,【练习题】,下列关于肾功能不全患者用药原则叙述正确的有A.明确诊断，合理选药B.避免或减少使用肾毒性大的药物C.注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性的药物合用D.肾功能不全，而肝功能异常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物E.设计个体化给药方案，必要时进行TDM正确答案ABE,2.肾功能不全患者慎用的药物,最常见的药物有：急性肾损害氨基糖苷类、环孢素、多粘菌素B、两性霉素B、克林霉素、噻嗪类利尿剂、哌唑嗪、利福平。肾结石维生素D、丙磺舒、甲氨蝶呤、磺胺类、非甾体抗炎药。,3.肾功能不全者给药方案调整,当肾功能不全患者必须使用主要经

36、肾脏排泄并具有明显的肾毒性药物时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，有条件的可进行血药浓度监测，实行个体化给药。剂量调整通常采用：减量法（血药浓度波动幅度较小）延长给药间隔（波动大，可能影响疗效）二者结合,（1）简易法,肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2/31/2，1/21/5，1/51/10,3.肾功能不全者给药方案调整,（2）根据内生肌酐清除率调整用药方案,成年女性男性0.85注：体重单位：kg；血肌酐（Scr）单位：mg/dL,3.肾功能不全者给药方案调整,（3）其他可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。（4）个体化给药进行血药浓度监

37、测TDM。“绝招！”,【练习题】,A.1/21/5 B.1/51/7C.1/51/10 D.3/43/5E.2/31/2.肾功能轻度损害时，抗菌药减低至正常剂量的.肾功能中度损害时，抗菌药减低至正常剂量的.肾功能重度损害时，抗菌药减低至正常剂量的正确答案E、A、C,（三）透析患者用药注意事项,（三）透析患者用药注意事项,1.透析对药物清除的影响及剂量调整,影响药物通过透析膜的因素有：,影响药物通过透析膜的因素有：,一般情况下，分子量大于500、低水溶性、血浆蛋白结合率高、分布容积大的药物不易通过透析膜被清除。用于估计透析清除率（CLHD）的公式如下：CLHDQ（CiC0）/Ci式中，Q表示出透

38、析器的血流量；Ci表示入透析器时某药的血浓度；C0表示出透析器时某药的血浓度。透析期间被透析清除的药物总量透析液中药物浓度透析液体积透析期间药物的总清除率CLHD内源性的药物清除率,影响药物通过透析膜的因素有：,2.通过血液或腹膜透析清除的药物,2.通过血液或腹膜透析清除的药物,（1）血液和腹膜透析均可清除的药物阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、奈替米星、链霉素、妥布霉素、氟胞嘧啶、头孢拉定、头孢噻吩、氨曲南、异烟肼、甲基多巴、米诺地尔、阿司匹林、硝普钠、锂盐、甲丙氨酯、苯巴比妥。,2.通过血液或腹膜透析清除的药物,（2）能由血液透析清除但不能由腹膜透析清除的药物头孢唑林、头孢氨苄、头孢噻肟、头孢

39、孟多、头孢西丁、头孢拉定、拉氧头孢、阿昔洛韦、美西林、阿莫西林、阿洛西林、氨苄西林、羧苄西林、美洛西林、青霉素、哌拉西林、替卡西林、氯霉素、甲硝唑、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、舒巴坦、茶碱、普鲁卡因胺、阿替洛尔、西咪替丁、雷尼替丁、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤、卡托普利。,2.通过血液或腹膜透析清除的药物,（3）不能由透析清除的药物咪康唑、酮康唑、利福平、两性霉素B、头孢尼西、头孢哌酮、头孢曲松、氯唑西林、双氯西林、甲氧西林、苯唑西林、多西环素、米诺环素、万古霉素、克林霉素、红霉素、氯喹、洋地黄毒苷、地高辛、奎尼丁、利血平、可乐定、多塞平、二氮嗪、肼屈嗪、哌唑嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、普萘洛尔、噻吗洛尔、硝

40、酸异山梨酯、硝酸甘油、甲氧氯普胺、美沙酮、丙氧芬、阿米替林、丙米嗪、去甲替林、普罗替林、氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氮芥、苯丁酸氮芥、肝素、胰岛素。,2.通过血液或腹膜透析清除的药物,（4）已知由血液透析清除，但是否由腹膜透析清除尚无可靠资料的药物（略）。（5）不能由血液透析清除，但是否由腹膜透析清除尚无可靠资料的药物。（6）可由腹膜透析清除，但是否由血液透析清除尚无可靠资料的药物：头孢替坦。（7）不能由腹膜透析清除，但是否由血液透析清除尚无可靠资料的药物：头孢唑肟、环丙沙星、氯磺丙脲。,3.透析患者用药注意事项,（1）血透患者应减少使用药物种类，保证有效血药浓度和作用时间

41、。（2）透析患者常用药物,3.透析患者用药注意事项,磷结合剂为什么要用：磷不能通过透析而被清除，肾衰患者常有高磷血症。怎么用：需进食时同服“磷结合剂”类的钙剂，以减少磷的吸收。如：碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙。但服用量大时易出现高钙血症。其他可选择的磷结合剂还有碳酸镧、司维拉姆等。,3.透析患者用药注意事项,维生素D为什么要用：肾脏功能发生衰竭时，就会缺乏活性形式的维生素D。怎么用：晚上睡前服用骨化三醇、阿法骨化醇。,3.透析患者用药注意事项,铁剂为什么要用：缺！ ！ ！怎么用：两餐间服用铁剂，与钙剂错开,3.透析患者用药注意事项,维生素B和维生素C为什么要用：腹膜透析患者容易从透析液中丢失水溶性维

42、生素。怎么用：需每日补充维生素C 1g，维生素B1和维生素B6各10mg。,3.透析患者用药注意事项,缓泻药为什么要用：便秘容易增加腹腔感染的机会，导致腹膜炎的发生；便秘还容易造成腹膜透析液引流不畅。怎么用：使用适当的缓泻药，如开塞露、乳果糖等。,3.透析患者用药注意事项,人促红细胞生成素（EPO）为什么要用：肾衰者，肾脏不能产生足够EPO，易致贫血。怎么用：补充EPO只能采用皮下或静脉注射方式给药。,3.透析患者用药注意事项,非甾体抗炎药为什么要用：缓解透析患者骨关节疼痛。怎么用：首选对乙酰氨基酚，避免应用阿司匹林。,3.透析患者用药注意事项,（3）许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物胰岛

43、素糖尿病患者的胰岛素，可经透析液给药；肝素透析患者常需使用肝素，以减少排出液中纤维蛋白，便于透析液排出；肝素不可经透析膜进入机体；抗高血压药大多数肾衰竭患者可随着充分透析和水负荷的纠正，逐渐减少抗高血压药物的使用，甚至停药；抗生素控制感染或预防感染。抗生素也可经透析液给药。,【练习题】,透析患者用药时错误的用法是A.透析患者服用钙剂同时服用铁剂B.透析患者每天补充维生素C.透析患者可服用阿司匹林，不能使用对乙酰氨基酚D.腹膜透析患者使用抗高血压药时，不需调整剂量E.腹膜透析患者如近期内作牙齿或上呼吸道检查操作时，需使用抗生素以预防感染正确答案ACD,【练习题】,A.乳果糖B.铁剂C.对乙酰氨基

44、酚D.阿法骨化醇E.维生素B/C.腹膜透析患者容易丢失的水溶性维生素是.服用何种药物可以减轻透析患者出现骨和关节的疼痛或头痛.可消除便秘，避免腹腔感染和腹膜透析液引流不畅的药物是正确答案E、C、A,八、驾驶员用药,（一）驾驶员应慎用的药物,1.可引起驾驶员嗜睡的药物2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物,1.可引起驾驶员嗜睡的药物,（1）抗感冒药（2）抗过敏（3）镇静催眠药（4）抗偏头痛药 苯噻啶（5）质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。,2.可使驾驶员出现眩晕

45、或幻觉的药物,（1）镇咳药：右美沙芬、那可丁、喷托维林（咳必清）（2）双氯芬酸（3）金刚烷胺（4）双嘧达莫、氟桂利嗪记忆技巧：双氯双嘧俩金刚，那可利害了，又美又能喷火,3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物,（1）布洛芬、吲哚美辛（2）东莨菪碱、阿托品（3）二氢麦角碱（4）硝酸甘油（5）卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、利培酮,4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物,（1）哌替啶（2）雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁（3）避孕药长期服用替踢踢错球门了！,5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物,（1）阿米洛利及复方制剂服（2）利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）、吲达帕胺、哌唑嗪。,（二）防范措施,1.开车前4h慎用

46、上述药物，或服后休息6h再开车。2.注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分；谨防一药多名。3.对易产生嗜睡的药物，服用的最佳时间为睡前半小时，既减少对日常生活带来的不便；也能促进睡眠。4.改用替代药。如过敏时尽量选用对中枢神经抑制作用小的抗过敏药，如咪唑斯汀、氯雷他定、地洛他定。感冒时选用不含镇静药和抗过敏药的日片。5.防低血糖。如患糖尿病，在注射胰岛素和服用降糖药后稍事休息，如血糖过低或头晕、眼花、手颤，可进食少量食物或巧克力、水果糖。6.千万不要饮酒或含酒精饮料7.注意药品的通用名和商品名,【练习题】,一些药物的副作用是嗜睡、眩晕、视力模糊或定向力障碍等，为安全起见驾驶员应该A.开车前2小时服用B.开车前2小时服用C.开车前4小时服用D.开车前4小时慎用E.开车前6小时勿用正确答案D,