各期前列腺癌治疗的指南推荐ppt课件.ppt

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1、各期前列腺癌治疗的指南推荐,此幻灯片仅供内部使用,医学部：张立娟 2014.8,目 录,第一章：前列腺危险分级,前列腺癌TNM分期：AJCC，第七版，2009,最常用病理学分级系统：Gleason 分级系统版本：2005年ISUP（国际泌尿病理学协会）修订版本分值计算：根据腺体结构的分化程度分为5种结构，I-V，级分化良好，级分化差。分值为：主要分级区+次要分级区，,前列腺癌分级,注意事项：高分级分化差，低分级分化好某些Pca中除主要、次要结构外，还存在第三种结构，Gleason评分需要根据第三种结构的分级处理,PSA：前列腺特异性抗原,前列腺癌危险分级: 指导治疗和判断预后,第二章：前列腺癌

2、的诊断,直肠指检 (DRE),前列腺特异性抗原检查（PSA）,经直肠超声检查 (TRUS),前列腺癌的其他影像学检查： CT, MRI, X-ray, Bone Scan,前列腺穿刺活检,年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者* PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值 DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机: 前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查,*AUA, ASCO, 台湾指南，中国2014年前列腺癌诊断指南,前列

3、腺特异性抗原检查（PSA）,PSA正常值：tPSA4ng/mlPSA 4ng/ml：建议复查,如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标： fPSA/tPSA 0.16为正常值，0.1，发生前列腺癌的可能性56% PSAD (PSA Density) = tPSA/PV (Prostate volume)0.15为正常值 PSAV (PSA Velocity)= (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2， PSAV正常值0.75 ng/ml(两年内至少检测三次PSA),中国2014年前列腺癌诊断指南,前列腺特异性抗原检查（PSA）,前列腺穿刺指征: 直肠指检发现结节，任何P

4、SA值 PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常注: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访,前列腺癌穿刺,中国2014年前列腺癌诊断指南,前列腺穿刺穿刺时机: 前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法: 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*,中国2014年前列腺癌诊断指南,前列腺癌穿刺,TRUS下系统的前列腺穿刺,前列腺癌穿刺,重复穿刺的指征:非典型性增生或高级别PINPSA持续升高DRE高度怀疑目前对2次穿刺间隔多认为以1-3个月

5、为宜,EAU 2014guideline；中国2014年前列腺癌诊断指南,前列腺癌穿刺,局限在前列腺包膜内,突破包膜,侵犯临近组织,小结：前列腺癌分期,前列腺癌进展过程,高分级PIN,早期PC,局部晚期PC,转移性PC,CRPC,T1-T2,T3-4,N1 or M1,晚期PC,前列腺癌的临床分期,AUS系统 A期=隐蔽性 (无症状偶然发现)B期=可触及，包容在前列腺被膜内C期=扩展到前列腺被膜以外的周围区域，无转移D期=已出现转移,第三章：前列腺癌的治疗,前列腺癌发病机制：雄性激素的作用,睾酮是睾丸分泌的一种主要雄激素与睾酮结合后，雄激素受体被激活配体-受体激活下游信号通路，细胞增殖在癌细胞

6、中，正常信号通路调控机制失调，癌细胞增殖,Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:403844,HPA = 下丘脑-垂体-肾上腺轴；FSH = 促卵胞激素； DHEA =双氢雄烯二酮； A=雄烯二酮；T = 睾酮； AR = 雄性激素受体,前列腺癌：90%为激素依赖性,前列腺癌的症状,在诊断时很少出现症状,局部症状通常在癌细胞侵入前列腺周组织后变得明显排尿问题性功能问题,其他症状可能会出现在疾病晚期骨痛，通常出现在椎骨、骨盆和臀部疲劳或体重减轻,http:/,前列腺癌治疗,观察等待，主动监测 ；,根治性手术治疗；,前列腺癌放射治疗；,前列腺癌内分

7、泌治疗,手术治疗,外照射,近距离照射,。,观察等待？主动监测？,观察等待又称为延迟治疗或症状指导性治疗,通常在出现局部或全身性进展时进行姑息性治疗。,2014年EAU前列腺癌指南,各期前列腺癌限定条件下使用,观察等待？主动监测？,主动监测指主动监测前列腺癌的进程,一般是在疾病发展至定义的进展阈值时（如 PSA 倍增时间）后进行治疗，为治愈性治疗。适用于低风险患者：预期寿命10年、cT1-2、PSA10ng/mL、Gleason6分（至少10针）、阳性针数2、每针瘤组织50%。,2014年EAU前列腺癌指南,仅适用于早期局限性前列腺癌,前列腺癌根治术,根治性前列腺切除术是指通过手术将前列腺和精囊

8、切除。,2014 EAU guideline,RRP, LRPRALP,T1a-T1b：RP需在评估风险/受益后进行。对于预期寿命长或分化差的，必须RP。T1c患者很难鉴定肿瘤的侵袭性T2a：RP是标准治疗方法,低危：cT1-T2a且Gleason6且PSA10ng/mL,前列腺癌根治术,T1 T2 T3 T4 N+,T1a T1b T1c,T2a T2b T2c,中危：cT2b-T2c或Gleason 7或PSA10-20ng/mL,高危：cT3a或Gleason 8-10或PSA 20ng/mL,极高危：cT3b-T4或TanyN1,T3a T3b,T4,对于预期寿命10年的，RP是标准治

9、疗,对于无盆腔固定，未侵犯尿道括约肌的小体积Pca，可行手术作为第一步治疗,可作为局部治疗。,中国指南：T1-T2：推荐RP,中国指南：T3a：RP有重要意义,中国指南：T3b-T4：严格筛选的患者可RP,中国指南：N+：可RP,2014年CUA/EAU指南,术式：经耻骨后，经会阴后，腹腔镜，机器人手术,2014年EAU前列腺癌指南,前列腺癌根治术小结,三维适形放疗（ 3D-CRT ）,调强适形放疗（ IMRT ）,前列腺癌放射治疗,局限性PC：低危：根治性放疗，不需ADT中危：放疗+4-6个月ADT高危：放疗+长期ADT,前列腺癌放射治疗,放疗+长期ADT,局部晚期PC：放疗+ADT，优于单

10、纯ADT或放疗,2014年EAU指南,T1-T2,T3-T4,N+,近距离照射治疗,适应症严格：早期风险较低的患者cT1-T2a, Gleason 7 (or 3 + 4), PSA 10 ng/mL, 前列腺体积 50mL, 无TURP且IPSS评分低,前列腺癌内分泌治疗,正常生理,治疗机制,治疗药物,临床应用,睾酮,LHRH,垂 体,皮质醇,肾上腺雄激素,前列腺,睾 丸,肾上腺,下丘脑,LH,ACTH,CRH,睾酮,男性雄激素正常生理来源,通路一：下丘脑-垂体-睾丸分泌通路二：下丘脑-垂体-肾上腺分泌,前列腺癌内分泌治疗机制,Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin On

11、col 2010;28:403844,抑制雄激素的产生或抑制雄激素与雄激素受体的结合,与GnRH-R结合，抑制垂体Gn分泌，从而使降低睾丸分泌睾酮,直接抑制睾丸分泌睾酮,抑制雄激素与雄激素受体的结合，如氟他胺、比卡鲁胺等，新药恩杂鲁胺（MDV3100）,雄激素生物合成抑制剂：抑制由胆固醇向雄激素转化过程中的关节酶，如阿比特龙，TAK700等,前列腺癌内分泌治疗的方法,2014中国前列腺癌诊断治疗指南,内分泌治疗,去势治疗,药物去势：LHRHa类,手术去势：雄激素改变不可逆,抗雄治疗：如氟他胺，比卡鲁胺,MAB：最大雄激素阻断，去势+抗雄,雌激素：心血管不良反应较高,辅助内分泌治疗 ， 新辅助内

12、分泌治疗CAD VS IAD即刻ADT VS 延迟ADT,前列腺癌内分泌治疗常见概念,根治术前新辅助内分泌治疗,目的：RP前进行，以缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低切缘阳性率方法：MAB或单用LHRH-a、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但MAB方法疗效更为可靠。时间为3-9月。结果：可降低临床分期，降低切缘阳性率，减少局部复发率。 适应症：T2，T3a,2014 中国前列腺癌诊断治疗指南,2014 EAU 指南：T1-T2期前列腺癌不推荐术前进行3-9个月的内分泌新辅助治疗,方式：CAB或LHRHa或抗雄适应症： 切缘阳性 术后pN+ 术后pT3或伴高危因素的 T2 伴高危因素的局限性前列腺癌放疗

13、后 治疗时机：多主张术后即刻开始，时间最少18个月,根治术后辅助内分泌治疗,2014 中国前列腺癌诊断治疗指南,IAD vs CAD,适应证：局限性前列腺癌，无法行根治性手术或放疗；局部晚期患者（T3-T4）；转移性前列腺癌；根治术后病例切缘阳性；根治术或局部放疗后复发。IHT停止治疗的标准，国内推荐标准为PSA0.2ng/ml后，持续3-6个月。间隙性治疗后重新开始治疗的标准：国内推荐PSA4ng/ml时，重新开始新一轮治疗。诱导期：6-9个月,2014 中国前列腺癌诊断治疗指南,内分泌治疗的具体适应症,转移性PCa局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性治疗根治性治疗前新辅助内分泌

14、治疗配合放射治疗的辅助内分泌治疗根治性治疗后远处转移根治性治疗后局部复发去势抵抗期的雄激素持续抑制,2014中国前列腺癌诊断治疗指南,2014 AUA CRPC guideline,CRPC的治疗,2014 AUA CRPC guideline,CRPC治疗的指南推荐,CRPC治疗的指南推荐,骨并发症的治疗：应使用相应的治疗以阻止骨相关事件的发生，如钙，VitD狄诺单抗/唑来膦酸：治疗转移性CRPC骨相关事件,2014 AUA CRPC guideline,各期前列腺癌治疗总结,高分级PIN,早期PC,局部晚期PC,转移性PC,CRPC,T1-T2N0M0,T3-4N0M0,N1，M1,根治术观察等待/主动监测外放疗/粒子植入内分泌治疗,观察等待RP放疗内分泌联合治疗,化疗内分泌治疗镭-233免疫治疗,观察等待RP放疗内分泌,根治性治疗后生化复发的治疗,2014 中国前列腺癌诊断治疗指南,谢 谢！,