原发性支气管肺癌（7版）ppt课件.ppt

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1、第二篇 呼吸系统疾病,原发性支气管肺癌 （Primary Bronchogenic Carcinoma）,延边大学临床医学院 内科教研室 安昌善,讲授目的和要求,掌握肺癌的病理组织学分型及特点; 掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则; 熟悉肺癌的临床分期;了解肺癌的流行病学、病因及发病机制。,一、定 义: 起源于支气管粘膜或腺体的肺部恶性肿瘤。二、流行病学: WHO2000年：1997年死于恶性肿瘤706万，肺癌占19% 。,概 述,一、吸烟：几乎所有肺癌与吸烟有关。吸烟者比不吸烟者高10-13倍，被动吸烟肺癌危险性增加；苯并芘主要致癌物质；吸烟上皮细胞纤毛脱落，增生，上皮化生，核异性

2、变。二、职业致癌因子：石棉、烟草加热产物、铬 、乙烯、煤烟、焦油。石棉工发病率是一般吸烟者的8倍,不吸烟 不接触石棉者的92倍。,病因和发病机制,三、空气污染：与女性关系密切 腺癌室内：被动吸烟、烹调中致癌物质、煤油烟雾；室外：城市 农村，工业发达国家 落后国家。汽车废气 、工业废气 、公路沥青四、电离辐射： 来源自然界49.6%，医疗照射44.6%。,病因和发病机制,五、饮食与营养： 食物中缺乏V-A危险性增高。六、其他：病毒、真菌毒素、结核瘢痕、免疫力下降、遗传。 近年：某些癌基因活化，抑癌基因失火。癌基因:ras族，myc族，Bcl-2，Kit。抗癌基因: p53、p16、RB。,病因和

3、发病机制,病因和发病机制,一、解剖学部位分类(一）中央型肺癌： 叶 段支气管以上，靠近肺门发生的肺癌。 占3/4, 鳞癌、小细胞未分化癌。(二）周围型肺癌： 段支气管以下，远离肺门的肺癌。 占1/4。,中心型肺癌,胸部放射线,胸部CT,周围型肺癌,MRI 显示的腺癌肿块,二、按组织病理学分类(一）非小细胞肺癌（NSCLC)1. 鳞癌： 最常见，40-50%，老年男性多；与吸烟关系密切，中央型多，易向腔内生长，狭窄；易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿；生长转移慢，手术机会多，5年生存率高； 放化疗不如未分化癌敏感。,病理和发病机制,2.腺癌次鳞癌多(25%)，女性多，与吸烟关系不大；周围型多，管

4、外生长倾向，肺边缘形成2-4厘米肿块；局部浸润，血行转移较鳞癌早（胸水、肝、脑、骨）。3.大细胞未分化癌（大细胞癌）肺门附近，肺边缘膨胀性生长，病灶较大；肿块中心常有坏死，空洞；转移较小细胞癌晚，手术机会小细胞癌。,病理和发病机制,4. 细支气管-肺泡癌（肺泡癌）发病少，占2-5%，中年多，男女相近；分结节型、弥慢型；病因不明：瘢痕、肺纤维化有关，与吸烟关系不大。5. 其他：腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌。,病理和发病机制,(二）小细胞未分化癌(SCLC)燕麦细胞型中间细胞型 复合燕麦细胞型恶性度最高，占10-15%；较年轻，40-50岁，多有吸烟史；中心型多，沿黏膜下层生长，侵犯周围肺组织；生长

5、快，侵袭力强，远处转移早；放化疗敏感；类癌综合症（carcinoid syndrome)。,病理和发病机制,对放化疗敏感,较大,少,多,手术机会,较早,早,晚,转移,管腔外,管腔外,管腔内,生长方式,周围,周围,中央型,中央型,解剖分类,大细胞癌,腺癌,小细胞癌,鳞癌,一、原发肿瘤引起的症状和体征(一)咳嗽：刺激黏膜干咳；支气管狭窄咳嗽加重。(二)咯血: 血管丰富，反复痰中带血，腐蚀大血管大咯血。(三)喘鸣: 局限性哮鸣音，咳嗽后不消失，早期体征之一。,临 床 表 现,(四)胸闷 气急：阻塞压迫大支气管，肺部广泛受累， 胸腔积液。(五)体重下降：感染、疼痛、肿瘤毒素消瘦或恶病质、体重下降。 (

6、六)发热：肿瘤坏死、吸收发热；合并细感染 发热。,临 床 表 现,二、肿瘤局部扩展引起症状(一) 胸痛：侵犯胸膜、肋骨、胸壁尖锐痛；胸膜附近钝痛、隐痛。(二) 呼吸困难： 压迫大气道呼吸困难。(三)咽下困难： 侵犯、压迫食管吞咽困难。,临 床 表 现,(四)声音嘶哑：纵隔淋巴结转移压迫喉返神经（左侧多见）(五)上腔V阻塞综合症：纵隔转移 压迫上腔V (六)Pancoast癌（肺上沟癌）压迫颈部交感神经：Horner综合症-同侧眼 睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部少汗； 压迫臂丛神经：腋下、上肢内侧放射痛 。,临 床 表 现,三、癌肿远处转移引起的症状脑头痛、呕吐、共济失调，脑神经麻痹； 骨肋骨

7、、脊椎、骨盆； 肝肝肿大、厌食、黄疸、腹水；淋巴结锁骨上、颈部淋巴结肿大。,临 床 表 现,四、肺外表现(副癌综合症）(一)肥大性骨关节病：杵状趾、肥大性骨关节病（鳞癌）(二)促性腺激素:男性乳房发育。(三)促肾上腺皮质激素：柯兴综合症。(四)抗利尿激素：水潴留、稀释性低钠血症、嗜睡。,临 床 表 现,5.神经肌肉综合症：多见于小细胞癌脊髓小脑变形 周围神经病变重症肌无力重症肌无力 小脑性运动失调眼球震颤 精神改变6.高钙血症：多见于鳞癌骨转移 分泌甲状旁腺有关7.类癌综合症：皮肤 心血管 胃肠道和呼吸道症状面部潮红水舯,临 床 表 现,一、胸部X线检查：发现肺癌的最主要方法。(一)中央型肺癌

8、:1.肺门类园形阴影，边缘毛糙，分叶状。2.支-阻塞的间接像:段叶肺不张，阻塞性肺炎。 (二)周围型肺癌:1.早期：小斑片状阴影，边缘不清密度淡。2.动态观察：增大，密度高，边界清，毛刺，分叶状。(三)细支气管肺泡癌。,实验室和其他检查,右上肺癌,二、电子计算机体层扫描（CT）普通X线不能显示的解剖结构;肺门 纵隔淋巴结肿大; 发现小病灶 3mm。,实验室和其他检查,左下叶后基底段腺癌,左上叶肺癌并左上叶不张,左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎,了解小病灶较 CT 差了解血管与肿瘤关系较CT好,三、 磁共振显像（MRI）,实验室和其他检查,四、正电子发射计算机体层扫描（PET）,发现局部组织细胞代谢

9、有无异常；定性诊断肺癌；淋巴结、骨转移诊断价值大。,实验室和其他检查,五、纤维支气管镜检查,左上叶支气管为新生物阻塞,实验室和其他检查,六、痰脱落细胞学检查七、经壁穿刺活检： 肺周边部病灶做穿刺活检。八、活体组织检查： 淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检。九、开胸肺活检: 十、其他: 癌相关抗原、基因诊断。,实验室和其他检查,诊 断,综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象:无诱因，剌激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；反复痰中带血；原因不明肺脓肿，消炎效果不明显；原因不明四肢关节痛，杵状指（副癌症）；X线间接像，孤立园形病灶，肺门影增大；无中毒症，胸腔积液血性，进行性增加。,一、肺结核：

10、(一)结核球（与周围性肺癌鉴别）年轻多见，好发部位，一般小于3厘米；边界清，有包膜，内容密度高，钙化点，周围纤维灶。(二)肺门淋巴结核（与中心性肺癌鉴别）儿童或青年，结核中毒；结核菌素试验阳性，抗结核有效。(三)粟粒性结核（与肺泡癌鉴别） 中毒表现，放射线三同现象。,鉴 别 诊 断,结核球,肺癌,鉴 别 诊 断,二.肺炎：(癌性阻塞性肺炎)1.肺炎：起病急，先中毒表现且重 后呼吸道症状抗生素有效 病灶吸收快2.阻塞性肺炎：先呼吸道症状 后中毒症状 轻病灶吸收缓慢，炎性吸收后可见肿块阴影,三、肺脓肿：(与癌性肺脓肿鉴别)1.肺脓肿：急 中毒症状明显 大量脓臭痰 白细胞增高空洞壁薄 液平 周围炎性

11、改变2.癌性脓肿：先呼吸道症状慢性咳嗽 反复痰中带血可有感染脓痰 偏心空洞 壁厚 洞壁不规则,鉴 别 诊 断,四.结核性胸膜炎：(癌性胸水）1.结核性：年轻，结核中毒表现草黄色渗出液2.恶性：年龄大 无毒性症状血性 生长快结核治疗无效,T：原发肿瘤。TX：隐性肺癌，分泌物癌细胞，无证据。Tis: 原位癌。T1：3cm时，累及胸膜，扩展到肺门，肺不胀阻塞肺炎。 T3：侵及胸壁膈肌纵隔、心包,隆凸下2cm内。T4：浸及心、气管隆凸、椎体，恶性胸水、恶性心包积液。,临 床 分 期,N：局部淋巴结侵犯N0：无局部淋巴结侵犯N1：同侧支气管 肺门淋巴结N2：同侧纵隔 隆凸下淋巴结N3：对侧肺门,纵隔淋巴

12、结,锁骨上淋巴结转移M：远处转移M0：未发现远处转移M1：已有远处转移,临 床 分 期,隐性肺癌：Tx.No.Mo.0期： TiS原位癌a期： T1NoMo b期： T2NoMo a 期： T1N1Mo b期： T2N1Mo T3NoMoa期： T1-3N2Mo T3N1Mo b期： T4 任何N Mo 任何T N3 Mo期: 任何T 任何N M1,肺癌TNM分期标准,小细胞癌：多选化疗加放疗加手术；非小细胞癌：首先手术，然后放疗和化疗。,治 疗,一、化疗(一）小细胞肺癌：高度敏感，缓解率达50-90%。 三个亚型:纯小细胞癌型，小细胞-大细胞型，混合型。不敏感非小细胞癌细胞复发原因；化疗缓解

13、后局部治疗。二.非小细胞癌： 缓解化疗，术后辅助化疗，术前诱导化疗。三.局部化疗: 放尽胸液后，注入抗癌胸膜粘连剂。,治 疗,注意:化疗方案、天数、剂量，根据个体情况适 当更改；应用DDP时应进行适量水化，利尿；第6天开始应用G-CSF；根据患者情况连续应用多次；化疗前查肝功、肾功、血象。,治 疗,二、手术(一)非小细胞肺癌: 首选手术，术后5年生存率25-40%。期以前-治愈目的切除；期-原发病灶受累淋巴结切除；疗效评析：鳞癌腺癌 大细胞癌。(二)小细胞肺癌: 90%以上有转移。先化疗，后手术（根据情况手术)。用力肺活量2L， FEV1%/FVC 50%，考虑手术治疗。,治 疗,三、放疗：

14、射线DNA断裂，癌细胞变形，被吞噬细胞吞噬。(一)根治性放疗： 病灶局限，不便手术，不愿手术者。(二)姑息性疗法：抑制肿瘤发展，延迟扩散，缓解症状；骨转移,骨髓压迫，上腔静脉压迫，支气管堵塞， 脑转移；小细胞癌效果鳞癌腺癌。,治 疗,四、其他局部治疗方法 支气管动脉或肋间动脉灌注加栓塞治疗。五、生物缓解调解剂 有小剂量干扰素,转移因子。六、中医药治疗,治 疗,预 后,取决于早期发现；鳞癌较好腺癌次之小细胞癌。,复习思考题,肺癌的病理组织学分型及特点。肺癌的早期诊断。,容易变形坏死形成空洞和并发出血的肺癌是A.鳞状上皮癌B.未分化癌C.腺癌D.肺泡细胞癌E.小细胞癌,诊断支气管肺癌最可能的手段是

15、A.病史、体症B.胸部放射线检查C.胸部体层摄片检查D.射性核素扫描E.痰细胞学或纤维支气管镜检查,所有下列症状是由于肺癌的非转移性作用所致，除了A.肥大性骨关节兵B.杵状指C.高血钙症D.周围神经病E.上腔静脉阻塞综合征,周围性肺癌的放射线征象有哪一项表现A.可出现段或叶的局限性肺气肿B.圆形或类圆形肿块，常呈分叶状， 有切迹或有毛刺样表现C.可有阻塞性肺炎D.可有囊性空洞或斑片状浸润E.可有S型的肺不张和密度较高的片状阴影,肺癌增大引起支气管狭窄时，可出现阻塞性咳嗽，其特征是A.刺激性干咳，痰多B.持续性，高调金属样咳嗽C.间歇性咳嗽伴脓性痰D.夜间陈发性咳嗽伴脓性痰E.间歇性低调鼾音样咳

16、嗽,肺癌的组织学分类，下述哪一项正确A.鳞癌、大细胞未分化癌、小细胞未分化癌、周围性B.中心型、周围型、细支气管肺泡癌C.鳞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、腺癌、 支气管-肺泡细胞癌D.中心型、周围型E.以上均不正确,.近年来肺癌发病率增高，城市比农村更为突出，其原因可能为A.吸烟B.大气污染C.慢性呼吸道疾病D.理化致癌物质E.其他因素,易引起何纳综合征的肺癌为A.中心型肺癌B.周围型肺癌C.肺上钩癌D.小细胞癌E.细支气管-肺泡细胞癌,与吸烟关系较为密切的肺癌是A.鳞癌、未分化癌B.鳞癌、腺癌C.腺癌、未分化癌D.腺癌、肺泡细胞癌E.肺泡细胞癌、未分化癌,放射线胸片的倒“S”征常见于A

17、.肺门淋巴结核B.纵隔淋巴瘤C.中心型肺癌D.周围型肺癌E.肺囊肿（充满液体时）,肺癌空洞的放射线表现为A.薄壁空洞，内壁光滑B.薄壁空洞，内壁凹凸不平C.厚壁空洞，内有液平D.厚壁空洞， 内壁凹凸不平E.以上都不是,最好发于吸烟者的肺部恶性肿瘤是A.腺癌B.小细胞癌C.肺泡细胞癌 D.鳞状细胞癌E.支气管腺癌,中心型肺癌与肺门淋巴结核的鉴别最主要的手段A.支气管造影B.有无浅表淋巴结肿大C.结核菌素试验D.放射线胸片检查E.支气管镜检查,鳞状上皮癌引起气管阻塞的主要原因A.肿瘤向管腔外生长B.支气管淋巴结肿大C.肿瘤向管腔内生长D.支气管继发感染E.支气管内分泌物积聚,下列肺癌中除哪一种表现

18、外，皆不适宜手术A.声音嘶哑B.血性胸水C.上半身静脉扩张D.肺性骨关节病E.锁骨上淋巴结活检有肿瘤细胞,早期支气管肺癌最好的治疗方法是A.化疗B.放疗C.手术切除D.中医治疗E.免疫治疗,肺鳞癌的生物学特性A.较早经淋巴转移B.较早经血行转移C.较早经淋巴和血行转移D.对化疗、放疗不敏感E.生长较快,哪种肺癌对化疗教敏感A.鳞癌B.腺癌C.小细胞癌D.大细胞癌E.鳞腺混合癌,初诊病人，胸透发现右下肺炎性改变为了排除肺癌，首先用那种方法检查A.支气管镜检查B.支气管造影检查C.放射线肺断层检查D.开胸肺活检E.痰脱落细胞检查,肺结核空洞及肺肿瘤空洞的鉴别诊断最主要的方法是A.病史、症状、体症B.胸部正侧位放射线片加体层片C.放射性核素扫描D.痰细胞学和细菌学检查E.以上都不是,