危重患者评估ppt课件.ppt

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1、,危重患者评估,主要内容,急诊病情评估及分诊创伤评分法快速评估与系统评估,PUMCH Emergency Department,PUMCH Emergency Department,思考-急诊工作范围,紧急病情评估紧急脏器系统功能复苏紧急脏器系统功能支持创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治急性物理环境因素损伤性疾病急性中毒疾病兼顾各医院特色多脏器系统受累病人专科疾病老年病,Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and

2、preventing unexpected illness and injury.,急诊病情评估,识别病情危重病情判断是急诊科医护人员必须具备的能力只有经过长期训练才能达到！急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段筛选出高危病人急诊病情评估体系,PUMCH Emergency Department,5,分诊时主要采集指标,急诊就诊病人主诉/症状、一般状态 临床征象：A、B、C、D分诊时测量T、BP、HR、SaO2、疼痛评分,PUMCH Emergency Department,PUMCH Emergency Department,急诊危重判定遵循原则,急诊金科玉律ABCD Aairway, B=

3、breath, C=circulation，D=Disability判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路；ABCD原则 当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD；凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。,假设重病原则急诊病人的诊断不明确，有多种可能;时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益。,危重病情判断,即死的非即死的下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大面积AMI胸膜炎器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！,诊断思路应从重症到轻症,把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!腹痛：血管内脏破裂（宫外孕

4、，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,急诊患者的病情分诊,病情分级级：病情严重危及生命如无颈动脉搏动；呼吸困难R36次/分或8次/分，SPO284%；血流动力学改变SBP80mmHg等级：有潜在生命危险，病情有可能急剧变化如呼吸困难R=21-35次/分，SPO2=85-94%，HR129次/分或HR=30-39次/分；非COPD患者SPO290%，SBP200mmHg，疼痛评分7-10分级：

5、生命体征尚稳定但有可能病情转差，急性症状持续不能缓解者：如呼吸稳定R=9-20次/分，血流动力学稳定；疼痛评分4-6分级级,创伤评分法,评估创伤严重程度的方法有CRAMS 、TS评分法和ISS等，其中最简单一种是CRAMS法, CRAMS分别代表所评分5个部分的首写字母 C：Circulation循环R：Respiration呼吸A：Abdomen腹部M：Motor运动S：Speech语言 将5部分得分相加，以总分(10分)区别创伤轻重7为重伤，死亡率为62%，7为轻伤,死亡率为0.15%,CRAMS 评分法,创伤记分-TS,创伤记分是从机体受到创伤后所发生的病理生理反应来评估病人的严重程度，

6、观察指标包括呼吸系统、循环系统及中枢神经系统的功能 TS总分=A+B+C+D+ETS总分为16分，TS为14-16者，存活率约96%；4-13者救治效果显著；1-3者，死亡率96%，TS12者为重伤标准，TS的灵敏度为63%-85%，特异度为75%-99%，正确度为98.7%,TS 评分法,RTS 评 分 法,分值愈低，伤情愈重RTS 11分：轻伤RTS 11分：重伤,时间窗疾病,急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治疗;早期干预以改变患者的预后！时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、和致残率！ 常见的有ACS、脑卒中,要求：判读ECG，简单询问相关病史；处理：一经诊

7、断或高度怀疑为ACS立即 平车护送患者入抢救室!整个过程不能超过十分钟！,脑卒中患者分诊筛选,突发神经系统症状一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言语不清或理解困难双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）突发反复呛咳、视物旋转、失平衡既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识改变或抽搐处理办法：立即送入复苏室第一时间通知专科医师！,重症监护理念“整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估”“动态评估”,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,重症监护护士需要哪些素质？

8、,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,危重症患者的评估,体温低于35或突然升高达39以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低,快速评估生命体征,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：94-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定

9、部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,快速评估血糖,更多的并发症和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显,降低感染及脏器功能衰竭的发生率,减少机械通气时间,监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmo

10、l/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L警惕三种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）,快速评估疼痛评估,危重症患者的评估,气道梗阻的体征,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀,系统评估呼吸评估,评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音,异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断

11、一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,异系统评估呼吸评估常呼吸评估,系统评估呼吸评估,血气监测指标1. （1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2 953% 2. PaCO235 45mmHg3.PH 7.35 7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L5.BE 0 3mmol/L,PaO2 60mmHg为缺氧的治疗点PaCO245mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；,观察病患的呼

12、吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的呼吸评估,潮气量（tidal volume VT）：6-8ml/kg呼吸频率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%,系统系统评估循环评估,血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg,血压的测量,快速而有效的判读血压,中心静脉压(central venous pressure,CVP),周围循环评估,毛细血管

13、再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围循环差,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折1000-3000ml,手腕大小伤口500ml,胫骨闭合性骨折500ml,按损伤部位,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽2000ml,腹腔至少可隐蔽2000ml,腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml,“估”- 失血量,休克指数失血量(L) = 脉率/收缩压P140次/分,SBP70mmHg,失血量 ？,判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液,引流液,P、BP

14、监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足,生命体征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少,末梢循环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性出血的评估,神经系统功能监测意义,脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化 。,神经系统简单评估方法,意识 瞳孔神经系统病史、症状神经系统体征Galsgow Coma Scale（GCS）,2022/11/20,40,PUMCH Emergency Department,意识是大脑功能活动的综

15、合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,神经功能评估意识,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼

16、神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,格拉斯哥昏迷评分Galsgow Coma Scale（GCS）,GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应,全身检查,表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠,面容的观察,病危面容表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 。,贫血面容表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,呕吐物的观察,时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状,危重症患者的评估,急诊危重症病情评估标准？,临床病情评估！病人的个体化因素评估！采用适合的评分标准评估！对临床治疗措施的反应评估！综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！,谢谢,