肺栓塞诊疗进展2019终版ppt课件.pptx

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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗南方科技大学第二附属医院王智,肺血栓栓塞症的流行病学,血栓形成的机制,Wolberg, A. S. et al. (2015) Venous thrombosisNat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2015.6,肺血管阻力增加和心功能不全,右心功能状态分层,肺血管阻力增加和心功能不全,肺血管阻力增加和心功能不全,呼吸功能不全,肺泡死腔量增大,未阻塞血管灌注增加,卵圆孔再开放,急性PTE诊断治疗流程,危险分层,求因,确诊,疑诊,D-二聚体左右肢大小不等well评分日内瓦评分,CTPAV/Q成像肺血管的MRA肺动脉造影,肿瘤口服特

2、殊药物抗凝蛋白缺陷抗磷脂综合征,血流动力学状态心肌标记物右心功能,深静脉血栓的临床表现,Wolberg, A. S. et al. (2015) Venous thrombosisNat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2015.6,Images courtesy of S. Moll, University of North Carolina, Chapel Hill, USA,Wolberg, A. S. et al. (2015) Venous thrombosisNat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.20

3、15.6,深静脉血栓的临床表现,急性PTE诊断治疗流程,肺栓塞患者右心功能的评估,右心功能不全(RVD)的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD，超声检查符合下述表现：(1)右心室扩张(右心室舒张末期内径左心室舒张末期内径1.0或0.9)；(2)右心室游离壁运动幅度减低；(3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣环收缩期位移减低(17mm)。,每侧肺动脉分 10 段，双肺 20 段。正常 =0，部分栓塞 =1，完全栓塞 =2，总分 40 分，得分除以 40 即为阻塞指数。,肺栓塞患者右心功能的评估,Qanadli 评分,肺栓塞患者右心功能的评估,急性PTE诊断治疗流程,血流动力学不稳定

4、,疑诊高危,具备行CTPA的条件,超声心动图,CTPA,介入或溶栓,右心室过负荷,条件允许,条件不允许,阳性,无,有,急性PTE诊断治疗流程,血流动力学稳定,疑诊非高危,D-二聚体,CTPA,介入或溶栓,阳性,CTPA禁忌,阳性,临床经验决策临床可能性评估,中低度可能,高度可能,阳性,治疗,Huisman, M. V. et al. (2018) Pulmonary embolismNat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2018.28,肺栓塞的诊断是否一定需要CT检查,DVT临床征象、咯血、PE为最可能的诊断,普通肝素抗凝 UFH首选静脉给药，先给予2

5、0005000U或按80U/Kg静注，继之18U/kg/h。 最初的24 h:每46小时监测APTT。,急性PTE治疗,低分子肝素,急性PTE治疗,DOACs:这类药物并非依赖于其他蛋白，而是直接抑制某一靶点产生抗凝作用，目前的DOACs主要包括直接X a因子抑制剂与直接II a因子抑制剂。,急性PTE治疗,利伐沙班,抗凝治疗的疗程,急性PTE治疗,溶栓疗法,急性PTE治疗,rtPA,50mg civ 2h,尿激酶,25万U 负荷 30min10万U civ 1224h,链激酶,25万U 负荷 30min10万U civ 1224h,尿激酶,2u/kg civ 2h,链激酶,150u civ

6、2h,急性PTE治疗,接受抗凝治疗,不推荐安置深静脉滤器,1,低危PTE,2,高危或病情恶化,考虑经皮导管介入治疗,3,不推荐介入治疗,介入治疗,手术治疗：肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓的替代补救措。,急性PTE治疗,肺动脉血栓切除术的常规指征为高危 PTE 且存在溶栓治疗 ( 全身性或置管 ) 禁忌，或者作为溶栓失败的一种选择。,PTE合并活动性出血,大出血临床相关非大出血,暂停抗凝治疗,小出血,局部积极处理抗栓治疗,严重程度,特殊类型肺栓塞的诊断与治疗,特殊类型肺栓塞的诊断与治疗,妊娠合并肺栓塞,诊断,治疗,D-二聚体下肢深静脉超声一旦发现DVT即可按PTE处理,首选低分子肝素分娩前12小

7、时停用产后切换为华法令,右心血栓,特殊类型肺栓塞的诊断与治疗,A型,B型,C型,Lorem ipsum,Lorem ipsum,Lorem ipsum,Lorem ipsum,04,03,02,01,术前46小时停用,不建议桥接治疗,术前5天停用桥接治疗,特殊类型肺栓塞的诊断与治疗,华法令,普通肝素,低分子肝素,术前24小时停用术后4872小时重新启用,DOAC,高危PTE：手术1周内，不建议溶栓，介入 治疗。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压(mPAP)25 mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗策略,基于caprini量表的VTE预防策略,caprini 12分：机械预防,caprini 34分：药物预防机械预防,caprini 5分以上：药物预防联合预防,谢谢,