肠内肠外营养ppt课件.ppt

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1、肠内及肠外营养,研究生：罗超指导教授：尹思能,基本概念,肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经消化道给以较全面的营养素。根据组成不同，分为整蛋白型、短肽型、氨基酸型肠内营养。根据用途不同，可分为通用性和疾病导向型。根据口服途径分为口服和管饲型。肠外营养（parenteralnutrition，PN）是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养素不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素以及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促成合成代谢并维持结构蛋白的功能。全部营养完全从肠外供给称全胃肠外营养（totalparenteralnutrtion，TPN）。,营养

2、不良造成的危害,患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,正常人体能量的需求,允许性低摄入 纳入5个高质量RCT的系统评价结果提示围手术期相对低热卡（1520kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。 即使是消化道瘘以及烧伤患者，每天的能量摄入量通常不超过2000kcal。 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008。,正常人体能量的需求,Harris-Bendeict公式法 男： BEE(kcald)=66.4730 + 13.7513W + 5.0033H - 6.7750A 女： BE

3、E(kcald)=655.0955 + 9.5634W + 1.8496H - 4.6756A (W：体重,Kg H：身高, cm A：年龄，年) 体重法 BBE=25-30Kcal/kg dW 近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10左右。 体温升高 1（37起），严重感染，大手术，骨折，烧伤，ARDS 分别在上述基础上加 12%，10%-30%，10%-30%，10%-30%，50%-150%，20% 。 一般需营养支持患者，推荐能量供给1525kcal/kg.d。,能量配比,只有葡萄糖能显著抑制糖异生反应.碳水化合物提供 5070非蛋白

4、质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g kg(4.8mgkg.min )。 过多外源性的葡萄糖摄入将增加严重应激病人的呼吸和肝脏功能的负担。脂肪供能应占总能量的3050(应激状态可高达50)。每天脂肪摄入不应超过2gkg。肠外营养在脂肪提供30%-50%热卡的条件下，达到葡萄糖的最佳耐受状态。健康成人氨基酸每天需求量约为0.8-1.0g/（kg.d）。其他包括电解质、维生素、微量元素和胰岛素。 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008。,营养支持治疗,肠外营养(Parenteral nutrition, PN),肠内营养(Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重

5、患者营养支持指导意见(2006),营养支持治疗,肠外营养(Parenteral nutrition, PN),肠内营养(Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养制剂,肠外营养液基本组成,氨基酸注射液脂肪乳剂葡萄糖电解质、维生素、微量元素和胰岛素,氨基酸蛋白质的基本结构单位,氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.81.0g/(kg.d)，相当于氮0.15g(kg.d) 。但其需要量可能随

6、代谢的变化而提高到2g(kg.d) 。,氨基酸的分类,必需氨基酸(EAA) 赖、 苏、 色、 苯 丙、缬、 蛋、 亮、 异 亮 组 氨 酸非必需氨基酸(NEAA) 其 它 氨 基 酸,1. 氨基酸根据在体内是否能合成分为两类：必需氨基酸和非必需氨基酸。必需氨基酸（essential amino acid, EAA）：人体（或其它脊椎动物）必不可少，而机体内又不能合成的，必须从食物中补充的氨基酸，称必需氨基酸。对成人来说，这类氨基酸有8种，包括赖氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、缬氨酸、色氨酸和苯丙氨酸。对婴儿来说，组氨酸也是必需氨基酸。 非必需氨基酸（nonessential amino

7、 acid, NEAA）可在动物体内合成，作为营养源不需要从外部补充的氨基酸。一般在植物、微生物必需的氨基酸均由自身合成，这些都不称为非必需氨基酸。对人来说非必需氨基酸为甘氨酸、丙氨酸、丝氨酸、天冬氨酸、谷氨酸（及其胺）、脯氨酸、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、胱氨酸。这些氨基酸由碳水化合物的代谢物或由必需氨基酸合成碳链，进一步由氨基转移反应引入氨基生成氨基酸。有些非必需氨基酸如胱氨酸和酪氨酸如果供给充裕还可以节省必需氨基酸中蛋氨酸和苯丙氨酸的需要量。2. 氨基酸根据其结构又分为：芳香族氨基酸、杂环氨基酸和脂肪族氨基酸。其中支链氨基酸包括L-亮氨酸、L-异亮氨酸、L-缬氨酸。芳香族氨基酸:苯丙氨酸,色

8、氨酸,酪氨酸。,平衡氨基酸,适用于蛋白质摄入不足、 吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。18AA, 18AA-I, 18AA-II, 18AA-III, 18AA-IV, 18AA-V；,复方氨基酸,复方氨基酸是由氨基酸、糖、电解质、微量元素、维生素及pH值调整剂等配制而成。,复方氨基酸注射液,如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。混合液中必须含有8种必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。,复方氨

9、基酸注射液,复方氨基酸注射液（3AA） 复方氨基酸注射液（9AA） 8.5%乐凡命 （复方氨基酸18AA-II） 10%安平(复方氨基酸注射液20AA) 10.3%绿支安 (复方氨基酸注射液18-) 20%力太 （N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）,1. 复方氨基酸注射液(18AA-I)该氨基酸没有L-胱氨酸而是L-半胱氨酸，含有无机盐。不含有过量的甘氨酸，可避免发生高氨血症。其L-赖氨酸为盐酸盐250ml:17.5g (总氨基酸) ；500ml:35g(总氨基酸),2. 复方氨基酸注射液(18AA-II)分为5%，8.5%，11.4%三种浓度；其L-赖氨酸为醋酸盐,3. 复方氨基酸注射液(

10、18AA-)本品含有葡萄糖，但对糖尿病患者应慎用；L-赖氨酸为醋酸盐；与其他不同其L-色氨酸为N-乙酰基，规格3.4%浓度250ml:8.7g(总氨基酸)；500ml:17.4g(总氨基酸),4. 复方氨基酸注射液（18AA-） 本品含有木糖醇，并含有多种氨基酸的盐酸盐，大量输液注时可能导致酸碱失衡。木糖醇的输入量一日不得高于100g。必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为1.04：1本品含有38mmol/L的钠离子，46mmol/L氯离子，大剂量用药或电解质合并使用注意监测血清电解质。,肝脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？,肝功能不全患者的氨基酸代谢血浆氨基酸谱异常芳香族氨基

11、酸(AAA)比例升高支链氨基酸(BCAA)比例降低,导致脑内儿茶酚胺合成障碍和假性神经递质的形成，因而干扰了神经细胞的正常功能，引起肝昏迷。此类氨基酸制剂含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸，这三种支链氨基酸能促进蛋白质的合成、抑制蛋白质的分解，调节肝脏病患者氨基酸代谢紊乱及支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调引起的假性神经递质出现的肝性脑病，适用于急慢性肝炎、肝硬化、肝性脑病等患者。3AA，6AA，20AA,加用精氨酸降低血氨水平强化机体的免疫作用含BCAA的氨基酸溶液改善蛋白质合成、分泌，提高血清白蛋白浓度体现BCAA益处，必须以摄入足够的蛋白质为前提避免应用一些含硫的氨基酸避免导致胆汁滞留避免发生肝脂

12、肪变,蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养,胰腺炎患者营养支持的目的提供代谢必须的营养底物维持各脏器结构和功能提高对手术等治疗的耐受性,胰腺炎患者该如何进行氨基酸营养支持？,蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养,急性胰腺炎时，以选择全胃肠外营养为宜全营养混合液方式最为合理有利胰腺炎伴单纯营养不良，多选用平衡型氨基酸伴有脏器功能障碍时，应视受损脏器选择对其有益的不平衡氨基酸溶液蛋白质占总热量的1520,蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养,急性呼衰患者该如何进行氨基酸营养支持？,需要呼吸机辅助呼吸的病人，建议供给能量25kcal/(kgd)蛋白质供给量范围13g/(kgd)，约占热量的20需注意： 对于急性呼衰的

13、患者，给予过量的蛋白质反而增加呼吸做功，进一步损害患者的肺功能。但是长期蛋白质供应不足会引起营养缺乏。,蒋朱明等. 临床肠外与肠内营养,肾脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？,肾功能不全患者的氨基酸代谢慢性肾衰时，必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高 。用于肾病氨基酸制剂复方氨基酸注射液(18AA-N) 规格：200ml:12.250g(总氨基酸) 含氮量为1.62g必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为3.22：1；游离氨基酸总量为59.0g/L,小儿用氨基酸注射液,小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)100ml:6.74g(总氨基酸)；250ml:16.8

14、5g(总氨基酸)小儿复方氨基酸注射液(18AA-II）100ml:6.0g(总氨基酸),（N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）,适应症：危重、创伤、需长期PN支持患者。禁忌症：严重肝、肾功能不全者禁用。对于需要PN支持外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽。(A) 接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（A） 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008,谷氨酰胺的重要作用,增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),复方氨基酸不良反应,高渗

15、溶液 从周围静脉输注时可能导致血栓性静脉炎输注过快可引起恶心、呕吐、胸闷、心悸等不良反应。肝肾功能不全患者可能出现高氨血症和血浆尿素氮的升高。长期大量输注可能导致胆汁淤积和黄疸。,脂肪乳,脂肪乳的构成、特点,构成：脂肪乳剂注射液系由大豆油和卵磷脂等乳化而成的混悬液【1】特点：脂肪乳剂的能量密度高，1克脂肪氧化后可提供9卡路里 (Kcal ) 热量。【1】陈新谦,金有豫,汤光. 新编药物学. 第15 版. 北京:人民卫生出版社,2003. 659660.,脂肪乳的适应症,临床适用于需要高热量的患者, 肾损害、禁用蛋白质的病人和由于某种原因不能经胃肠道摄取营养的无禁忌症的患者1 含有的脂肪酸是参与

16、皮肤的正常代谢,如缺乏可引起皮炎、伤口愈合不良等症状国内外应用TPN疗法抢救危重早产儿,提高了生存率和生存质量 2 【1】 陈新谦,金有豫,汤光. 新编药物学. 第15 版. 北京:人民卫生出版社,2003. 659660.【2】洪少贤,赖昌护,卓志强. 全胃肠道外营养药在危重早产儿的应用. 医药导报,2003 ,22(1) :4344.,脂肪乳的分类,甘油三酯的碳原子数 1424碳-长链甘油三酯（LCT） 612碳-中链甘油三酯 （MCT） 24碳-短链甘油三酯 （SCT）结构脂肪乳,脂肪乳的分类,长链脂肪乳（LCT） 以大豆油为原料得到的LCT 自1964 年问世以来,在临床广泛应用。 1

17、424个碳原子的甘油三酯。代谢供能需线粒体膜上的生物氧 化酶系统（肉毒碱）参与。 代谢后约60%的脂肪酸 为必需脂肪酸。,脂肪乳的分类,长链脂肪乳（LCT）供给人体自身不能合成的必需脂肪酸在创伤、手术后等应激状态下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降【1】但是，长链脂肪酸中一些物质（-6 脂肪酸）是炎症细胞因子（如前列腺素、血栓素和白三烯）的前体，促进炎症反应、收缩血管和抑制免疫长链代谢缓慢，供能不及时【1】 崔光怀 李保文 孙凤英. 重症烧伤病人休克期慎用脂肪乳剂. 滨州医学院学报 1999,22(3):254-255,脂肪乳的分类,中链脂肪乳较少依赖肉毒碱载体，可迅速进入细胞

18、线粒体氧化不能提供必需脂肪酸含的辛酸具有中枢神经系统毒性, 可产生麻醉样作用甚至导致昏迷等【1】可产生酮体, 故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者【2】,【1】Miles JM, Cattalini M, Sharbrough FW, etal Metabolicand neurologic effects of an intravenous medium chain triglyceride emulsion J JPEN J Parenter Enteral Nutr,1991, 15 ( 1) : 37-41,【2】Urich H, Pastores SM, Katz DP, et

19、al1 Parenteral use ofmedium2chain triglycerides: a reapp raisal J Nutrition,1996, 12 ( 4) : 231-381,MCT在血中的水解速度显著大于LCT,水解速度,Carpentier, Y Clin Nutrition5(1986) 54,4002000,0 20 40 min,脂蛋白脂酶,脂肪酸释放 (nmol/l),MCT,LCT,8004000,0 20 40 min,肝脂酶,脂肪酸释放 (nmol/l),A,B,MCT,LCT,脂肪乳的分类,中/长链脂肪（MCT/LCT） 中/长链脂肪乳剂将MCT与

20、LCT物理混合 MCT:LCT = 1:1 MCT位于脂肪微粒的表面, LCT位于脂肪微粒的核心【1】 MCT-主要能量来源 LCT- 提供必需脂肪酸的 需要,【1】齐可民 脂肪乳剂的研究与应用进展 J 1 国外医学儿科分册, 2003, 30 ( 5) : 251-531,脂肪乳,MCT/LCT的意义-扬长避短LCT代谢依赖于肉毒碱转运，代谢缓慢，不易产生酮症酸中毒LCT提供必需脂肪酸LCT对免疫有抑制作用MCT代谢不依赖肉毒碱转运，代谢迅速，易产生酮症酸中毒MCT不能提供必需脂肪酸MCT对免疫抑制作用小MCT/LCT 取代LCT 则可减轻肝功能损害和肝内脂肪浸润【1】。【1】Balderm

21、ann H,Wick lmayrM , Rett K et al. Change of hepatic morphology during parenteral nutrition with lipidemulsions containing LCT /MCT quantified by ultrasoundJ . JPEN , 1991, 15: 601.,脂肪乳的分类,中长链脂肪乳剂的水解率明显高于长链脂肪乳剂【1】,【1】昊国豪 ， Connie Jarstrand。， Jorgen Nordenstrom长链脂肪乳剂及中长链脂肪乳剂水解速率的比较研究 肠外与肠内营养 2002 9（1）

22、：42-44,脂肪乳的分类,结构脂肪乳（STG）MCT和LCT在高温和催化剂的作用下水解再酯化，在同一个甘油分子上再结合MCFA（中链脂肪酸）和LCFA（长链脂肪酸）特点：脂肪乳剂的均一性优于物理混合的中/长链脂肪乳剂，有益于作为更稳定的能量来源STG水解比LCT快, 但慢于物理混合的中/长链脂肪乳剂【1】将LCFA和MCFA 结合于同一甘油分子, 减少了MCT的含量, 有效降低了MCT的神经毒性【2】【1】Chambrier C, LauverjatM, Bouletreau P1 Structured triglyceride emulsions in parenteral nutriti

23、on J Nutr ClinPract, 2006, 21 ( 4) : 342-350,【2】Bach AC, Babayan VK1 Medium-chain trriglycerides: anupdate J Am J Clin Nutr, 1982, 36 (5) : 950-962,脂肪乳的分类,短链脂肪乳（SCT）尚未生产，处于动物试验和临床试用阶段主要由未吸收的膳食纤维在结肠经酵解而成, 是结肠黏膜细胞的主要能量来源用于预防和治疗肠道黏膜的结构和功能损害【1】静脉用短链脂肪酸制剂具有一定毒性,【1】Roy CC, Kien CL, Bouthillier L, et al1 S

24、hort-chain fattyacids: ready for prime time J ? Nutr Clin Pract, 2006, 21 ( 4) : 351- 366,- 3 鱼油脂肪乳- 3 脂肪酸来源于鱼油,其主要成分为EPA和DHA ,机体自身只能极少量合成 1 EPA 和DHA 可增加细胞膜磷脂成分, 调节机体内一系列细胞因子的水平并增强免疫功能2 DHA与炎症因子竞争相同的酶学途径，减少炎症反应的发生1 张维康龙跃平陈俊华 - 3 鱼油脂肪乳对胃肠道恶性肿瘤患者术后恢复的作用 .J .临床外科杂志 2007 15（9）：606-608. 2 Mayer K,Schaefe

25、r MB ,Seeger W. Fish oil in the critically ill :from experimental to clinical dataJ . Curr Opin Clin Nutr Metab Care ,2006 ,9 (2) :140-148.,脂肪乳的分类,脂肪乳注射液,常见不良反应 中枢神经系统不良反应 变态反应 肝功能损害 脂肪超载综合征 弥漫性血管内凝血(DIC)及低血糖,严格控制脂肪乳输注速度,脂肪乳的理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯，此时血浆脂肪乳剂能及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能。,脂肪乳输注监测,血清甘油三酯 高脂血症甘油三酯3

26、.5mmol/L慎用； 重度高甘油三酯血症4-5mmol/L禁用。血小板和氧饱和度肝功,水溶性维生素,水溶性维生素从尿排出，输液给量为日常许可量的2-4倍也可，推荐一般患者每天提供一支水乐维他即可，需额外补充患者可增加到一天两支。 在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性维生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）无电解质的葡萄糖注射液（4）注射用水,脂溶性维生素,脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给，易造成蓄积，引起中毒，不应超过日常许可量。用法用量：维他利匹特：常用量10ml/天/人，可用于溶解水乐维他后加入脂肪乳中静脉输注，摇匀后24小时输注完毕。配伍禁忌：含维生素K1，不宜与香豆素类

27、抗凝血药合用。注意事项：用前1小时内配制； 高渗溶液，未经稀释不得使用。,微量元素的需求,微量元素在人体内虽含量很少，短时间禁食不易缺乏，无需补充，但长期禁食则每天补充一支安达美即可满足需要。研究表明：在疾病、感染、创伤等因素影响下, 病人血清微量元素的确低于正常。 普外科病人营养状况与微量元素的关系，肠外与肠内营养，7（1），2000,水和电解质需要量,水需要量 人体水分生理需要量约20002500ml ，一般工作量的成人每日需水量为3040mlkg。,临床营养基础,第2版,电解质需要量,电解质制剂含量,胰岛素需要量,正常人体输注不超过10%的葡萄糖液无需补充胰岛素，但应激状态病人和糖尿病病

28、人输注葡萄糖必须加用胰岛素。糖尿病患者3-6g糖 1u胰岛素，正常人6-10g糖 1u胰岛素。胰岛素可减少游离脂肪酸从脂肪组织释放，增加血脂清除。,葡萄糖注射液给量,根据输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%；经中心静脉输注，葡萄糖浓度不超过25%。,肠外营养稳定性,脂肪乳剂质量标准,乳剂粒径要求： 大多数乳粒应为0.5m左右，在大于0.5m的乳粒总数中，大于1m的乳粒数不得过3，并不得检出大于5m的乳粒。 中国药典，2005版 520m的颗粒就有致肺栓塞的危险。 Turco S, Davis NM. Clinical significance of

29、 particulate matter: A review of the literature J . Ho sp Pharm, 1973. 137140.,脂肪乳剂稳定性,严禁直接将电解质注射液加入脂肪乳中输注,肠外营养液配制稳定性,PH的影响 阳离子的影响 胰岛素的影响 肝素的影响 其他药物的影响,PH的影响,H值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性；当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性 ；营养液中氨基酸液量越多，缓冲能力越强；严禁将葡萄糖注射液与脂肪乳注射液直接混合；配制营养液时必须首先将葡萄糖与氨基酸混合，最后加入脂肪乳。,阳离子的影响,阳离子中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的

30、排斥力，促使脂粒凝聚成大颗粒；阳离子的离子价态越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。 颗粒粒径一旦大于肺毛细血管管径，即有引起脂肪栓塞的致命危险。 肠外营养液中一价阳离子总量应 150 mmol/L，二价阳离子总量应 5 mmol/L。,胰岛素的影响,胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。胰岛素可被三升袋吸附约30%，因此，肠外营养液在输注过程中宜时常轻拍输液袋，减少吸附。,肝素的影响,在含钙的肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，不建议在肠外营养液中常规添加肝素；肠外营养液输注前后均应以生理盐水冲管再以肝素封管。,其他药物的影响,为确保输入肠外营养液的安

31、全性和有效性，目前主张不在肠外营养液中添加其他药物；也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。,肠外营养的应用指征,适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养的禁忌,禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,中国重症加强治

32、疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),怎么配制临床所用肠外营养液？,64KG的男性有TPN指征的患者？,1、每日总热量2、碳水化合物3、脂肪乳4、氨基酸5、维生素6、微量元素7、水和电解质8、三升袋,怎么配制临床所用肠外营养液？,64KG的男性患者。,怎么配制临床所用肠外营养液？,怎么配制临床所用肠外营养液？,维生素：水乐维他2-4支 维他利匹特 1 支微量元素：安达美 1 支电解质：10% 氯化钾注射液 40-60ml 10% 氯化钠注射液 60-80ml液体总量 =50-60ml/kg.d,肠内营养,20世纪80年代对肠道功能的新认识,肠屏障功能（barrier function）发

33、生障碍时,可能发生细菌易位（bacterial translocation）,这一发现，使人们对肠道功能的认识有了一个很大的转变，不再认为肠道仅有消化、吸收营养的功能，还具有屏障、免疫内分泌功能，并且在危重病人，免疫与屏障功能较消化、吸收营养功能更为重要,20世纪80年代对肠道功能的新认识,Wilmore称“肠道是机体应激时的中心器官之一”，McFie更称“胃肠道是多器官功能障碍的发动机”一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点，保护胃肠功能，维护肠屏障功能成为危重病人治疗的重要措施之一,营养支持途径“金标准”的改变,当病人需要营养支持时，首选静脉营养,20世纪70年代,20世纪80年代,2

34、0世纪90年代,当前,当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养,当肠道有功能，且能安全使用时，使用它,应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养制剂的分类,氨基酸型,为完整肠内营养的要素饮食，内含100%的游离氨基酸浓度占15%(11.5 g)，脂肪占

35、2.5%（脂肪0.8g，亚油酸0.6g），碳水化合物占82.2%(61.7g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，含人体必需矿物质、多种维生素和微量元素等。无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消化液便可吸收。能源来自糊精及食物淀粉，热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。 适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不良；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克隆氏病、溃疡性结肠炎。,短肽型肠内营养（包括：乳剂、

36、混悬液、粉）,蛋白质为乳清蛋白水解物，小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，低聚肽受小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被体内利用。不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。几乎完全吸收，低渣，需少许消化液吸收，排粪便量少。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合症；艾滋病病毒感染/艾滋病等。也可作为营养不良病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。,不同肠内营养制剂比较,肠内营养的不良反应,（1）机械性并发症 置管位置不当、置管失败或导管脱出多与操作和病人的不配合有关。鼻咽部

37、及胃肠粘膜的机械性损伤主要由使用粗腔鼻饲管所致。（2）胃肠道并发症 给药速度过快或过量时，可能发生恶心、呕吐或腹泻等不良反应。虚弱、昏迷的病人，有食管返流者容易发生呕吐导致的误吸。由于病人胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，输入的营养液滞留在胃肠道内，或突然增加输注速率而引起腹胀，发生呕吐。在咳嗽或呕吐后的病人容易发生误吸。（3）代谢性并发症 长期应用要素饮食而突然停止者常易发生低血糖。高血糖症主要发生于老年或胰腺疾病病人的使用过程中，偶尔可发生高渗性费酮症昏迷。水的供应不足或因为摄入高钠饮食而肾的排钠功能不全可引起脱水、高钠、高氯和氮质血症发生。,肠内营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,

38、(1) EN 方式选择:一般首选口服方式，在患者无法口服和鼻饲管不耐受的情况下，可选择胃造瘘或空肠造瘘。( 2) 用量：应从低浓度、低容量开始，滴速与总用量应逐日增加。通常EN 的起始浓度为8% 10%，容量为 500 ml / d，维持浓度为20% 25%，容量为2 000 2 500 ml / d，最大浓度为25%，容量为3 000 ml / d，若能在3 5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受 EN。( 3) 注意事项:EN 液均可发生堵塞，含膳食纤维的混悬液较乳剂型制剂更易发生堵塞。应每隔4 h 用20 30 ml 温水冲洗导管1 次。营养液中的酸性物质引发蛋白质沉淀导致的堵塞，可

39、采用活化的胰酶制剂或碳酸氢钠冲洗。,肠内 VS 肠外,EN因更接近生理状态，有许多PN不可比拟的优点：肠内营养的营养物质易被机体利用；肠内营养可以维持肠粘膜的机械屏障、生物屏障、免疫屏障和化学屏障，减少肠道细菌移位及肠源性感染的发生。EN刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。,肠外营养 vs. 肠内营养：生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med

40、 2005; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,肠外营养风险基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI: -9%+8%),N=374(95%CI: -22%+5%),N=252(95%

41、CI: -26%+18%),另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170(95%CI: -57%-3%),肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院时间,肠内营养比肠外营养的优势小结,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al

42、, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,围手术期 有重度营养不良的患者以及由于各种原因导致连续510 天无法经口摄食营养需要量的患者，应给予PN 支持。围手术期需要PN 支持的患者，可添加特殊营养素。,危重病 只要胃肠道解剖与功能允许，就应首选EN。经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，再考虑PN 支持，或肠内外营养联合应用。存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物，以改善胃肠道动力。,烧伤 需要营养

43、支持的烧伤患者，优先考虑采用EN 短肽制剂。但烧伤早期血流动力学不平稳时，不宜用EN。烧伤创面愈合需要蛋白质，烧伤创面愈合前，可选用蛋白质2g/ ( kgd)。严重烧伤患者，不论肠内还是肠外均应补充谷氨酰胺。重度以上烧伤患者在监测、控制好血糖情况下，伤后1 2周起应用重组人生长激素。,胰腺炎 轻至中度胰腺炎患者，起病初期25天应禁食并给予糖电解质液，以维持水电解质平衡，第5 7天起尝试给予含糖类不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。急性重症胰腺炎患者，先考虑经空肠置管给予要素型EN。只有在患者无法耐受EN 或EN摄入不足时，才考虑给予 PN 支持。,炎症性肠病 炎性肠病及生长延迟患儿，以及不适合

44、使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者，应选用 EN。糖尿病 经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠道有功能的糖尿病患者，首选 EN。在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一些非糖尿病 EN 配方可用于糖尿病患者，但应缓慢持续给予。有条件时，应选用EN 泵缓慢持续滴入。,肝脏疾病 营养摄入不足的患者，优先考虑选用EN。肝硬化失代偿或肝性脑病的患者,选用含有支链氨基酸的 EN。肝性脑病需要接受 PN 的患者，可选用经静脉补充支链氨基酸。,神经疾病 脑卒中急性期合并吞咽困难的患者，推荐7 天内经鼻胃管开始EN。外伤性脑损伤的患者，推荐早期(7 天)PN 支持。痴呆早期的患者，推荐加强经口营养支持;晚期推荐管饲喂养。,Thank you,