肝功能不全的营养支持ppt课件.ppt

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1、肝功能不全的营养支持,肝脏是人体最重要的代谢器官，参与体内近500种生理生化过程。肝功能不全必然引起代谢紊乱，造成营养不良，进而影响疾病的发展和预后,1、肝功能不全患者代谢特点,一、糖在肝脏中的代谢（一）肝脏在糖代谢中处于中心地位 1）、合成、储存糖原 2）、氧化分解功能 3）、糖异生及转化为其他非糖物质 4）、调节血糖、保持恒定的血糖浓度,（二）肝功能不全1）、低血糖：肝功不全时由于肝糖原储备减少，糖元分解障碍，使全身血糖的调节能力下降，极易发生低血糖。2）、高血糖：由于肝脏对升糖激素灭活能力下 降，造成糖原分解加剧、储存障碍、糖异生增强，血糖浓度升高；另一方面，由于胰岛素抵抗，组织细胞利用

2、糖能力下降，形成特殊的高胰岛素高糖血症的矛盾现象；线粒体糖氧化功能障碍。,二、脂类在肝中的代谢,（一）、肝脏是合成、储存、转运、分解脂质的枢纽；另外肝脏合成的胆汁有助于脂肪的消化吸收。,（二）肝功能不全：,1）、血清甘油三酯明显升高：脂肪动员增加所致，严重肝功能不全时伴有线粒体对脂肪酸氧化障碍，造成血中游离脂肪酸浓度升高。2）、磷脂代谢异常：血磷脂通常是降低，有是因磷脂分解代谢障碍而升高。3）、胆固醇代谢异常：多见于胆汁性肝硬化，常为血清胆固醇升高。,三、氨基酸在肝脏中的代谢,（一）正常人，从食物中来的氨基酸，如芳香族氨基酸，通过肠道吸收经门脉系统进入肝脏，为肝脏摄取、合成蛋白质和进行代谢。支

3、链氨基酸则通过肝脏而大部分不为肝脏所摄取或代谢。这些支链氨基酸进入体循环内、进入肌肉，部分合成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可释放出丙氨酸，经循环到肝中可生成糖。正常氨基酸谱中BCAA/AAA=3-4。第二，由肝脏共给周围组织氨基酸，供组织的代谢需要。第三，在肝脏中把多余的氨基酸分解转化为尿素，经肾脏排出。,（二）、肝功能不全：肝脏内氨基酸代谢出现异常，血浆氨基酸谱发生变化，BCAA/AAA值降至1甚至更低，严重的可导致肝性脑病（肝脑综合征）。肝性脑病的形成机理中，比较确定的是氨基酸失衡学说和假性神经递质学说：肝功能不全时由于肝脏对AAA的利用和代谢障碍，血清AAA比例明显升高。,比例的失调造

4、成两类氨基酸在竞争同一载体通过血脑屏障转运入脑时失去平衡，AAA进入脑量明显增加，已知AAA是生理性神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、五羟色胺的前体，过多的AAA如苯丙氨酸、酪氨酸集聚，经脱羧基后形成苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺，这两种物质在结构上很像生理性神经递质，但活性几乎是零。故称之为假递质。假递质增多必然与真递质竞争神经受体，结果真递质不起作用而临床出现脑功能失常。同样，脑中色氨酸增多，合成的五羟色胺增多，将受体占满后，引起神经抑制作用。,2、肝功能不全患者营养不良的诊断,一、营养不良及其分类（一）、定义：（广义）任何一种营养素的失衡，包括营养过剩和营养不足。（狭义）针对外科住院病人，通常是指

5、蛋白质热量营养不良（PEM）。,（二）、PEM的分类,1）、成人干瘦型（ adult marasmas)2）、低蛋白血症型（kwashiorkor）3）、混合营养不良（mixed marasmas）,二、症状和体格检查,（一）、症状：消瘦、纳差、疲弱、活动受限、毛发脱落、水肿等，无特异性。（二）、体格检查： 1）体重：A体重改变（%）=通常体重（kg） 实测体重（kg）通常体重（kg）*100% 通常将体重变化的幅度与速度结合起来考虑，其评价标准见下表。 表1-1 体重变化的评定指标 时 间 中度体重丧失 重度体重丧失 1 周 1%2% 2% 1 月 5% 5% 3 月 7.5% 7.5% 6

6、 月 10% 10%,B体重指数（body mass index , BMI）：,BMI=体重(kg)/身高2 (m2)。BMI被认为是反映PEM的可靠指标。 表1-2 BMI的评定标准 等 级 BMI值 肥胖级 40 肥胖级 30-40 肥胖级 25-29.9 正常值 18-25 PEM级 17.0-18.4 PEM级 16.0-16.9 PEM级 16,2）皮褶厚度： A三头肌皮褶厚度（TSF） N：男 8.3mm，女 15.3mm B 肩胛下皮褶厚度 C髋部与腹部皮褶厚度3) 上臂围（AC）与上臂肌围（AMC）,三、实验室检查,（一）血浆蛋白1）、血浆白蛋白（ALB）35-50g/L。血

7、浆白蛋白水平与外科病人术后并发症及死亡率有关，持续的低白蛋白血症被认定为是判定营养不良的可靠指标。2）、血清前白蛋白（PA）肝功能不全时，合成减少，作为营养学指标不如其它生化指标3）、血清转铁蛋白（TFN）4）、血清视黄醇结合蛋白（RBP）5）、纤维结合蛋白（FN）、,（二）、氮平衡的计算,氮平衡是评价机体蛋白营养不良的最可靠与最常用的指标。NB=（Nintake）（UN+FN+IN+NPN+BFN） =（Nintake）1.25UN,（三）、肌酐身高比（CHR）,CHR=24小时尿肌酐量（mg）/身高（cm） N：男 6.2mg/cm 女 4.0mg/cm 低于指标，说明存在营养不良。,（四

8、）、肌酐身高指数（CHI）,连续保留三天24小时尿液，取肌酐平均值与 相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为CHI。评定标准：90%为正常，80-90%表示蛋白轻度缺乏，60-80%表示中度缺乏，60%表示重度缺乏。,（五）、血浆氨基酸谱,正常EAA/NEAA2.2 2.0，轻度营养不良 1.8，中度营养不良 1.5，重度营养不良,（六）、免疫功能评价,A总淋巴细胞计数（TLC）正常20108轻度：1220108 中度：812108 重度：5mm),四、诊断,（一）、主观全面评定(subjective global assessment，SGA) Detskey等于1987年提出。,

9、表1-3 SGA的主要内容及评定标准,指标 A级 B级 C级1、近期（2周） 体重改变 无/升高 减少5%2、饮食改变 无 减少 不进食/低热量流质3、胃肠道症状（持续2周） 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重轻微恶心、呕吐4、活动能力改变 无/减退 能下床活动 卧床5、应激反应 无/低度 中度 高度6、肌肉消耗 无 轻度 重度7、三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少8、踝部水肿 无 轻度 重度上述8项中至少5项属于C或B级者，分别定为重或中度营养不良,（二）微型营养评定（mini nutritional assessment,MNA）,评价内容：1）人体测量：包括身高、体重及体重丧失；2

10、）整体评价：包括生活类型、医疗及疾病状况（如消化功能状况）；3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、有否饮食障碍等；4）主观评定：对健康及营养状况的自我监测等。各项评分标准计分并相加。分级标准：MNA24，营养状况良好； 17MNA 23.5，存在营养不良的危险； MNA 17，有确定的营养不良,（三）预后营养指数（prognostic nutritional index,PNI,PNI(%)=15816.6(ALB)0.78(TSF)0.20（TFN）5.80(DHST)DHST表示迟发型超敏皮肤反应试验（硬结直径5mm者，DHST=2；5mm者，DHST=1；无反应者，DHST=

11、0）评定标准：PNI30%,存在轻度手术危险性；40%PNI50%，存在中度手术危险性；PNI50%，手术危险性极大。（营养不良的分级诊断需要营养专家参与，必要时可请会诊）,4、肝功能不全患者营养不良的治疗,一、营养支持的适应症：A、原来没有肝功不全，在PN治疗中或因PN的问题，或因疾病的发展，出现了肝功不全。B、病人原有肝功不全，而病情需要PN支持。C、肝功不全患者行影响肝功能的大手术，如肝切除术，复杂的门脉高压症手术等。D、肝移植手术，不论原来有无肝功能不全（多数情况下有肝功能不全）.E、其他，如有肝功不全，而又需要外科手术治疗的某种复杂手术，胃肠营养困难或口服摄入热量和氮源不足的患者,二

12、、营养大袋的配制,（一）能量的补充：1、能量的需要量：对肝功不全围术期病人，能量补充应因人因时而异。在分解代谢期，以维持能量平衡、氮平衡、和各重要脏器功能为原则，合成代谢期，应将消耗量和体内合成代谢需要能量合计在内，以利病人尽快恢复。,能量需要量=BEE*活动系数*体温系数*应激系数,BEE=13.88W(kg)+4.6H(cm)3.43A(岁)112.4*性别（男=0，女=1） 活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动1.3 体温系数：38取1.1，39取1.2，40取1.3，41取1.4 应激系数：用以补正不同疾病状态下的BEE,表1-4 不同疾病时的应激系数,疾 病 应激系数

13、 中等程度饥饿 0.85-1.00 术后(无并发症) 1.00-1.05 癌症 1.10-1.45 腹膜炎 1.05-1.25 严重感染/多发创伤 1.30-1.550,2、PN非氮能量制剂的成分和补充量,1）糖的补充：补充能量大部分用高渗糖，如25%的葡萄糖输液，肝功能不全病人因脂肪乳剂的使用受限，糖提供的热卡量要达到50%以上。,2）脂肪乳剂的补充：避免用短链（加重肝昏迷），应用中链脂肪酸无弊病，可提供热量，避免高糖，供应必需脂肪酸等。每日用量可以1g/kg计，总量不超过供应热量的40%，需24小时均匀地进入PN通道（输入时间至少要超过5小时），对于、级肝昏迷病人，运用脂肪乳剂要慎重，但不

14、是禁忌。目前国内比较合适的制剂是德国贝朗公司生产的10%和20%的力保肪宁，该制剂长链脂肪酸量少，不会引起脂肪浸润而加重肝损害。,3、能量补充的注意点,1）肝功能不全患者行双能源肠外营养对术后肝功能的恢复有益。2）监测动脉血酮体比率AKBR（arterial ketobody ratio）3）低钾血症。4）提倡低热量肠道外营养或不控制的摄入不足,（二）氨基酸的补充：,1、氨基酸的补给量： 按氮热比1:100150给予。提供能量大约占总热量的1020%。,2、氨基酸市售制剂：1）、静脉注射复方氨基酸（15HBC）本品由15种氨基酸组成，氨基酸含量为6.9%，其中BCAA占45%，AAA不足10%

15、，但是严重的肝肾功能衰竭患者禁忌使用；2）、静脉注射复方氨基酸（3H），其成分为L-亮氨酸，L-颉氨酸，L异亮氨酸，能增加血清支链氨基酸含量，促使芳香族氨基酸减少，改善肝昏迷，有苏醒作用，但不能促进蛋白质合成。,3）谷氨酸和精氨酸制剂：谷氨酸能与血氨结合为谷氨酰胺，从而降低血氨；同时谷氨酸能防止肠道细菌经肠道粘膜进入体内（通过谷氨酸谷氨酰胺阻止肠粘膜萎缩阻止细菌通过）。精氨酸能促进尿素合成，降低血氨水平；还能强化机体免疫能力。,3、补充氨基酸的注意点,1）保持适宜的正氮平衡(4-8g/d)，注意监测氮平衡和血浆氨基酸谱的变化2） 氨基酸的入量不宜过多或过少。 过多易造成肝脏负荷加重，产氨增加，

16、加重肝性脑病；过少造成糖和脂量增加，易造成脂肪堆积3）注意特殊氨基酸的用量4）避免应用含硫氨基酸,（三）静脉高营养的肝胆并发症,1、肝酶谱异常：PN治疗后6天左右即可出现血浆AKP，GOT，GPT升高，长期酶谱升高，可导致慢性肝炎。2、胆汁淤积：主要是因胆汁成分的改变造成3、胆囊炎、胆结石4、肝纤维化和肠功能衰竭,（四）外源蛋白的补充：肝硬化病人，门脉高压症常易合并腹水，肝硬化肝功能不全，血浆白蛋白的合成障碍。因此，低血浆白蛋白血症是常见并发症，白蛋白低，加强腹水的产生，同时易导致组织水肿，包括肝本身的水肿，从而加重肝功不全。所以这种病人在术前术后都应积极补充白蛋白，目的不是为了营养，而是为了

17、对付腹水。运用剂量和次数视实际情况而定。,举例,患者男性，50岁，身高180cm，体重55kg，诊断：1肝癌； 2肝硬化；3肝功能级。肝切除术后第二天，胃肠营养困难，拟行胃肠外营养。体检：卧床，配合困难，全身营养状况差，体温38,腹部和切口无明显的感染症象，TSF=7.0，踝部轻度水肿。 化验检查：血糖7.2mmol/L，ALB=30g/L,前白蛋白100mg/L，术后第一天氮平衡=-10g。征求营养支持方案。,诊断：型PEM，中度营养不良治疗：总能量需要量= BEE*活动系数*体温系 数* 应激系数 =1420*1.2*1.1*1.0 =1874Kcal 热氮比=1125，需要氮量15g 非

18、蛋白热量补充1874-156.254=1500 Kcal,医 嘱,25%葡萄糖输液 1000ml 5%葡萄糖氯化钠输液 500ml 20%力保肪宁 250ml 15-氨基酸注射液 1000ml 诺和灵注射液 64u 10%氯化钾注射液 60ml 25%硫酸镁注射液 4ml 10%葡萄糖酸钙注射液 10ml 水乐维他注射液 10ml 维他利匹特注射液 10ml 静脉营养大袋配置 静滴 1/日,5、特殊病人的营养支持,一、肝移植患者的营养支持1）、术前无肝功能不全：手术应激和移植肝热缺血、冷缺血以及灌注保存的影响，移植肝的功能包括解毒功能、合成代谢都会受到影响，术后分解代谢上升，处于持续的负氮平衡

19、状态。必须给与营养支持，且需持续至术后710天。提供的氮量为0.12o.24g/kg.d，氮热比为1:(80-125)，有的文献报道氮热比不要超过1:150，具体情况要视临床反应而定，氨基酸的配方也是富含BCAA的氨基酸溶液,2）原有肝功能不全者行肝移植术：术前就应根据胃肠道功能，行PN或TEN，术后行PN的原则基本同前，氨基酸配方上要增加必需氨基酸含量，同时使用BCAA占2/3的氨基酸溶液，此外，增加精氨酸和组氨酸这两种半必需氨基酸。有文献报道，术前28天至术后28天内行营养支持，较术前术后一周内行营养支持，术后并发症（脓毒血症，伤口裂开，康复延迟）的发生率明显降低，死亡率无差异。,二、肝癌

20、化疗患者的营养支持,因为很多化疗药如5-FU，有消化道反应，造成食欲不振、食物摄入不足等常见反应，营养支持就成为很强的适应症。给予的氮总量和氮热比以及氨基酸成分，原则上与下述的肝移植营养支持相同，也要按不同病人选择一定的热量和氮量。据Klein等主张，应用5-FU及其它抗癌药时，应用丙氨酸、谷氨酰胺以保存肝内的谷胱甘肽，从而达到保护肝细胞的作用，减轻化疗药对肝细胞的毒性作用。,小儿肝功能不全患者的营养支持,有以下几个特点：1 、小儿肝病少，文献研究尚少。2、小儿的急慢性肝病和成人不同，有的是先天性代谢疾病，如Wilson氏病，有的是胆道先天性疾病如先天性胆管狭窄或闭锁，有的为自身免疫性疾病。3、由于儿童生长所需的蛋白质量多，尤其在性发育阶段，合成代谢比分解代谢旺盛，需要很高，在肝病营养缺乏时更显著，故营养的补充要特别注意。4、在小儿，由苯丙氨酸转化为酪氨酸的苯丙氨酸羟化酶活性低，由蛋氨酸转化为胱氨酸的硫醚酶活性也低，这两种必需氨基酸的用量要仔细考虑。,谢 谢,