癌性疼痛及其规范化治疗(NCCN癌痛指南解读与注意事项)课件.ppt

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1、,癌性疼痛及其规范化治疗 （NCCN癌痛指南解读和注意事项）,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,癌性疼痛及其规范化治疗 （NCCN癌痛指南解读和注意事项）,癌痛概述癌性疼痛治疗现状癌性镇痛治疗指南和原则特殊类型癌痛的处理阿片类药物的不良反应鉴别处理,内 容,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,癌痛概述内 容癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读,疼痛定义,疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。（IASP，1979）,疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验,癌性疼痛及其

2、规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,疼痛定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损,癌痛的定义和治疗的重要性,癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动，QOL严重受损重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,癌痛的定义和治疗的重要

3、性癌痛定义癌性疼痛及其规范化治疗（NC,癌症疼痛现状调查,据世界卫生组织统计,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,癌症疼痛现状调查据世界卫生组织统计每年新发癌症患者每年癌症,癌痛的原因,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌性

4、疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,癌痛的原因癌症治疗有关8.2%与癌症有关与癌症无关7.2%癌,50以上的癌症病人 疼痛不能从治疗中得到足够的缓解70的在家和60的住院病人 临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨25的癌症病人 带着剧烈疼痛的折磨而离世,我国癌痛治疗的现状,1982年 WHO 提出：2000年让全世界的癌症患者不痛,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,50以上的癌症病人 我国癌痛治疗的现状1982年 WHO,我国癌痛治疗的现状,多数地区癌痛治疗处于普及阶段,3,4,普遍存在止痛治疗不充分现象,临床医师对止痛药物认知不足，缺乏足够使用经验,开始

5、重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,我国癌痛治疗的现状1多数地区癌痛治疗处于普及阶段34普遍存,癌痛控制不理想的原因,患者的依从性差历史因素医生对癌痛的管理欠规范专业教育方面的不足，包括对疼痛治疗关注不足以及镇痛相关知识的匮乏管理部门政府政策与西方国家截然不同的价值观不愿就诊，费用对成瘾性和副反应的危惧,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,癌痛控制不理想的原因患者的依从性差历史因素癌性疼痛及其规,癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足,许德凤等，中国肿瘤（2001）10（7）,癌性疼痛及其规范化治疗（NCC

6、N癌痛指南解读和注意事项）,癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足许德凤等，中国肿瘤（,贯彻癌症止痛存在的问题,因素： 担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足 担心药物流失 缺乏知识方法 被调查人数 2265 811 825 807 832 % 46.0 16.5 29.1 17.5 27.4 中国癌症疼痛现状调查报告2005,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,贯彻癌症止痛存在的问题癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指,癌痛知识教育,内容： 是否参加过癌痛培训 医学院校 工作后 参加过 未参加过 受过教育 受过教育被调查人数 731 731 215 215 % 37.0

7、62.7 8.9 23.0 中国癌症疼痛现状调查报告2005,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,癌痛知识教育 癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和,899位患者对止痛药物的经济承受能力,药费报销情况 % 患者经济承受能力 % 全部报销 15.2 不成问题 11.7部分报销 51.4 基本可负担 39.3完全自费 31.1 困难或非常困难 49.1其他 2.2 中国癌症疼痛现状调查报告2005,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,899位患者对止痛药物的经济承受能力 癌性疼痛及其规范,慢性疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状2001年第二届亚

8、太地区疼痛控制研讨会： 消除疼痛是基本人权 pain relief is a basic human right 2002年第十届世界疼痛大会 ： 疼痛是人体第五大生命体征,现代疼痛治疗的新观点,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,慢性疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状现代疼痛治疗的新观点癌,癌痛的评估,原则相信患者主诉常规评估量化评估全面评估动态评估,癌症三阶梯止痛指导原则2002,内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,癌痛的评估原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 内

9、容癌性疼痛,疼痛性质,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,疼痛性质癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意,疼痛的评估,疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,疼痛的评估疼痛强度的评估癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛,评估疼痛程度的分级法,数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,无痛,最痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,1

10、0,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,评估疼痛程度的分级法数字分级法(NRS)用0-10的数字代,评估疼痛程度的分级法 VRS法（患者主诉简易分级法）,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,评估疼痛程度的分级法 VRS法（,评估疼痛程度的分级法,目测（视觉）模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,无痛（0） 轻度（1-3）

11、 中度（4-6） 重度（7-10）,“请标出您认为的疼痛程度”无痛 最剧烈疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,评估疼痛程度的分级法目测（视觉）模拟法(VAS-划线法)划一,评估疼痛程度的分级法,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,评估疼痛程度的分级法疼痛强度评分Wong-Baker 脸脸谱,癌痛治疗,手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗肿瘤体积缩小，

12、减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法,中西医结合疗法,慢性癌性疼痛评估与治疗策略，2005,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,癌痛治疗手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗慢性癌性,WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药26,静脉和皮下用药520,口服、经皮和直肠用药7580,强调癌痛治疗的综合性，并以药物为主，不排斥有创的神经阻滞等方法治疗一些非常难治性

13、的疼痛，但是毕竟是塔尖上很少的一部分。,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术硬,以“WHO三阶梯止痛治疗原则”为核心的规范化癌痛治疗,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,以“WHO三阶梯止痛治疗原则”为核心的规范化癌痛治疗癌性,规范化疼痛处理(Good Pain Management， GPM),GPM的目标：持续有效地缓解疼痛 无不可接受的副作用最大限度地减轻心理负担尽量控制躯体症状（药物不良反应）最大限度地提高生活质量使用方便依从性,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）

14、,规范化疼痛处理(Good Pain Management，,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节,癌性镇痛治疗指南和原则,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物强阿,改良后的癌痛阶梯治疗方案,一线药物,二线药物或当疼痛控制不佳时,难治性疼痛,扑热息痛阿司匹林辅助性药物,阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效） NS

15、AIDs辅助性药物,椎管内使用阿片类 可乐定 局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,改良后的癌痛阶梯治疗方案一线药物二线药物难治性疼痛扑热息痛阿,口服是人类摄入物质的最佳途径- 简单、经济、易于接受口服给药，可以最大程度避免药物毒性和药物依赖- 更易于控制和更有自主性口服给药吸收影响因素少；吸收完全；调整剂量方便;患者依从性好不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 199

16、2, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法,遵循三阶梯治疗原则-1,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,Portenoy RK: Compr Ther 1990;,WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径 （WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPC recommendations for morphi

17、ne and alternative opioids in cancers pain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自：最新姑息医学牛津教科书） (The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice. ) (Oxford textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004),口服癌痛治疗的首选给药途径,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南

18、解读和注意事项）,WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径口服癌痛治疗的首选,按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应（天花板效应）强阿片类药物剂量无极限： 药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物。,遵循三阶梯止痛原则-2,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,按阶梯给药 遵循三阶梯止痛原则-2癌性疼痛及其规范化治疗（N,.NSAID镇痛药物日用剂量上限,非甾类药物的封顶效应: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）

19、,.NSAID镇痛药物日用剂量上限药名剂量 日限量阿司匹林,按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。目的使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,遵循三阶梯止痛原则-3,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,按时给药 遵循三阶梯止痛原则-3癌性疼痛及其规范化治疗（NC,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药,遵循三阶梯止痛原则-3,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无

20、论给药当时病,按需给药与按时给药疼痛比较,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,过量镇痛疼痛,遵循三阶梯止痛原则-3,需要新的药量,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,按需给药与按时给药疼痛比较 PRN给药方案 持续预,遵循三阶梯止痛原则-4,剂量个体化,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,遵循三阶梯止痛原则-4有效控制癌痛 剂量要因人而异药,遵循三阶梯止痛原则-5,注意具体细节：目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量。密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应。检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应

21、提高止痛治疗效果从小剂量开始最适药物，最适剂量,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,遵循三阶梯止痛原则-5注意具体细节：癌性疼痛及其规范化治疗（,中国市场上常见的镇痛药分级,第一阶梯轻度镇痛药： 非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥 (阿西美辛）泰诺(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛 (对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得 (布洛芬)扶他林 ( 双氯芬酸钠 )凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力(舒林酸)美舒宁 ( 尼美舒利 )莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib (西乐葆)万络,第

22、二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 )路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 )泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 )氨酚待因 (可待因+对乙酰氨基酚 )第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 )奥施康定 （盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,中国市场上常见的镇痛药分级第一阶梯第二阶梯癌性疼痛及其规范,美施康定,美施康定是全球第一个硫酸吗啡控释片 诞生于1980年，为“WHO癌症三阶梯止痛原则”的推出及 实施奠定了坚实的物质基础 WHO推荐的重度癌痛治疗的金标准用药 全球应用最广泛的12小时强效镇痛药

23、之一 国内1994年产品上市，已帮助几百万癌痛患者解除疼痛 美施康定是全球知名品牌，二十余年临床成功应用经验,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,美施康定 美施康定是全球第一个硫酸吗啡控释片癌性疼痛及,美施康定:完全符合WHO癌症三阶梯止痛原则,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,美施康定:完全符合WHO癌症三阶梯止痛原则癌性疼痛及其规范,美施康定:完全符合癌痛治疗目标,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,美施康定:完全符合癌痛治疗目标癌性疼痛及其规范化治疗（N,奥施康定 （盐酸羟考酮控释片）,速效+长效：30分钟起效，持续12

24、小时剂量滴定方便，2天内多数患者可以达到疼痛稳定控制血药浓度平稳，需要处理的爆发痛少,不良反应少从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药有效控制神经病理性疼痛，解决顽固性神经痛治疗的难题,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,奥施康定 （盐酸羟考酮控释片）速效+长效：30分钟起效，持,奥施康定:采用独特的“ACROCONTIN”控释技术,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,奥施康定:采用独特的“ACROCONTIN”控释技术快速,国外奥施康定循证研究结果,Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259267,

25、91.7%的患者在服用奥施康定后可以在1小时内控制疼痛,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,国外奥施康定循证研究结果Pan H et al. Clin,国内奥施康定循证研究结果,所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。,41.3% 的患者第1天即可达到剂量滴定稳态79.1% 的患者2天以内达到剂量滴定稳态91.7% 的患者在3天内达到剂量滴定稳态，符合3-3标准,Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259267,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌

26、痛指南解读和注意事项）,国内奥施康定循证研究结果所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS,疼痛辅助药物,抗忧郁药常用药物：阿密替林、丙咪嗪、多虑平、麦普替林等剂量：1025mg/日，睡前顿服 每隔数日可增加1025mg，在达到150mg/日后维 持使用12周，极量300mg/日 注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需2周 出现口干时表明药量已足，用药期间应密切注意 其并发症（抗胆碱、奎尼丁样作用）的出现,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,疼痛辅助药物抗忧郁药癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南,疼痛辅助药物,抗痉厥药 常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠，国外 多加巴喷丁

27、（gabapentin） 注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需2周 长期应用本类药物会引起肝、肾、胃肠道 及造血系统功能异常,故应在密切监测下应 用或交替使用,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,疼痛辅助药物抗痉厥药 癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌,疼痛辅助药物,皮质类固醇常用药物： 地塞米松注意：应用不当，会产生严重后果被称为“危险的灵药”NMDA (N甲基天门冬氨酸)受体拮抗剂 药物：美沙酮，氯胺酮,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,疼痛辅助药物皮质类固醇癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物（疼痛

28、治疗 #1）,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物（疼痛治疗 #1,阿片类药物耐受患者的疼痛处理（疼痛治疗 #2）,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,阿片类药物耐受患者的疼痛处理（疼痛治疗 #2）癌性疼痛及,吗啡剂量滴定方法,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,吗啡剂量滴定方法癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读,即释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量

29、当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛3，改用等效量控释制剂,7-10分 50%-100%,4-6分 25%-50%,1-3分 25%,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,即释吗啡剂量滴定第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4,缓释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛3，改用等效量控释制,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,缓释吗啡剂量滴定第一天：

30、固定量吗啡控释片10-30mg q,芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定,第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛3，改用等效量控释制剂,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定第一天：固定量多瑞吉 25ug,硫酸吗啡控释片剂量滴定方法,初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般MST1030mg开始，每12小时服药1次。,当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要 加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST

31、 的用量 当突破性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理， 其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3 按应按30%-50%增加剂量 每24小时调整剂量1次,TIME原则,Elevate,Manage,Increase,Titrate,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,硫酸吗啡控释片剂量滴定方法初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一,阿片类药物的转换原则,频繁换用镇痛药物导致患者疼痛控制时好时坏，缺乏长期性、稳定性坚持有效不换药原则剂量调整不能过于随意，需要滴定最佳选择：能够长期使用，稳定有效,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,阿片类药物的转换原则频繁换用镇

32、痛药物导致患者疼痛控制时好时,三大阿片类药物之间的剂量转换,羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍,2010 NCCN 成人癌痛临床实践指南,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,三大阿片类药物之间的剂量转换硫酸吗啡缓释片芬太尼透皮贴剂羟考,阿片类药物剂量换算表,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡 10mg 30mg非胃肠,突破性疼痛（BTP）的处理,基础疼痛平均疼痛时间 12 小时/日突破性疼痛在基础疼痛之上出现瞬间增强的疼痛，达中等强度以上突破性疼痛的类型 突发性偶发的 (可预测)用药量达极限,治疗BTP 的用药量10-

33、15% of 24 hr dose BTP应控制在3次以内。,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,突破性疼痛（BTP）的处理基础疼痛治疗BTP 的用药量10-,骨转移疼痛,骨转移是癌症转移的常见部位，约6084晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位，约6084晚期癌症,骨转移

34、疼痛综合治疗方法,放射治疗局部阿片类止痛药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药辅助性药放射性核素固定术化疗化疗敏感肿瘤,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,骨转移疼痛综合治疗方法放射治疗局部癌性疼痛及其规范化治疗,骨转移疼痛的药物治疗,骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注

35、意事项）,骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增,双膦酸盐类药物,骨转移抑制剂抑制破骨细胞活性减少骨质吸收 分类 不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸 含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑来膦酸 安全性：肾功能损害、颌骨坏死、食管癌、消化道反应等,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,双膦酸盐类药物骨转移抑制剂癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌,癌症疼痛控制的标准,疼痛缓解的评定：分为四级完全缓解(CR)：治疗后完全无痛部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不 受干扰，能正常生活轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼 痛，睡眠

36、仍受干扰无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,癌症疼痛控制的标准疼痛缓解的评定：分为四级癌性疼痛及其规范化,控制疼痛的标准-1,3-3（4-3）原则疼痛强度评估NRS评分法 3 分或达到 0 24小时暴发痛次数 324小时内需要解救药物次数 3吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好2-3天,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,控制疼痛的标准-13-3（4-3）原则癌性疼痛及其规范化治疗,控制疼痛的标准-2,睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛,无痛休息,无痛活动,无痛睡眠,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN

37、癌痛指南解读和注意事项）,控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响无痛休息无痛活动无痛睡眠,系统不良反应,恶心、呕吐短期耐受便秘终身不耐受呼吸抑制短期耐受镇静作用短期耐受 心血管系统中度耐受瘙痒短期耐受尿潴留短期耐受,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,系统不良反应恶心、呕吐短期耐受癌性疼痛及其规范化治疗（NC,恶心、呕吐发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在3-5天缓解1 （稳定患者情绪需要坚持）引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移应先排除预防措施2 :初用阿片类药物的第1周，如出现恶心呕吐，同时服用胃复安10-20mg预防可以减少发生率,阿片类药物

38、常见不良反应及处理办法,1.癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 20022.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,恶心、呕吐1.癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002癌性,阿片类药物常见不良反应及处理办法,便秘：便秘是阿片类药物最顽固的不良反应预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、 大便软化剂（麻仁软胶囊2片Bid）治疗：3天未解大便者：(刺激性泻药-番泻叶2-5g泡茶服)或车前番泻叶颗粒；可根据便秘程度联合使用(

39、如番泻叶加麻仁软胶囊)；必要时灌肠。 使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药 口服小剂量纳洛酮可部分缓解。 保持2-3天有大便,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,阿片类药物常见不良反应及处理办法便秘：便秘是阿片类药物最顽固,阿片类药物常见不良反应及处理办法,呼吸抑制处理办法：疼痛是呼吸抑制的兴奋剂强刺激可诱发呼吸严重呼吸抑制纳洛酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加剂量直至2.0mg，6小时需重复一次如与多瑞吉的使用有关，需观察24小时吸氧、人工呼吸,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,阿片类药物常见不良反应及处理办法呼吸抑制癌性疼痛及

40、其规范化治,阿片类药物常见不良反应及处理办法,镇静作用镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用处理办法：使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药排除脑转移或合并使用镇静药重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,阿片类药物常见不良反应及处理办法镇静作用癌性疼痛及其规范化治,阿片类药物常见不良反应及处理办法,尿潴留短期耐受发生机制：影响抗利尿激素的释放尿道平滑肌痉挛处理办法：膀胱区按摩导尿,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,阿片类药物常见不良反应及处理办法尿潴留短期耐受癌性疼痛及其,规范化疼痛处理注意事项-1,科学地

41、评估疼痛是控制疼痛的前提初始剂量滴定保证不用过量药物，并可增加患者耐受性要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,规范化疼痛处理注意事项-1科学地评估疼痛是控制疼痛的前提癌性,规范化疼痛处理注意事项-2,重视对心理及精神问题的处理医生应视姑息治疗为己任要认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起和加重疼痛的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、社会、经济因素的影响,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,规范化疼痛处理注意事项-2重视对心理及精神问题的处理癌性疼痛,规范化疼痛处理注意事项-3,杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛。止痛作用为吗啡的1/8。止痛时间可维持2.53.5h。 吗啡的止痛时间可维持46h。杜冷丁在体内代谢为去甲杜冷丁，去甲杜冷丁的止痛效果为杜冷丁1/2，而半衰期为318h,是杜冷丁的10倍，神经毒作用是杜冷丁的2倍。 大剂量重复使用使去甲杜冷丁积聚，出现神经毒性反应。,癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛指南解读和注意事项）,规范化疼痛处理注意事项-3杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛。癌,