经皮肾镜碎石取石术ppt课件.ppt
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1、经皮肾镜碎石取石术,李为兵,第三军医大学西南医院泌尿中心,经皮肾镜手术相关的器械 常用的器械包括超声或线设备、肾镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置等。,的手术适应证和禁忌症 手术适应证(一)肾结石;开放手术残留和复发肾结石;有症状的肾小盏结石或憩室内结石;体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石及其术后残留结石、严重石街(结合处理);输尿管上段4以上梗阻较重的结石或结石长径1.5;,输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲,无效或输尿管镜手术失败;各种梗阻性或不明原因的肾积水;手术后上尿路梗阻,感染积脓;肾结石合并肾盂输尿管结合部()狭窄;孤立肾合并结石
2、梗阻; 移植肾合并结石梗阻; 马蹄肾合并结石梗阻; 糖尿病合并肾结石(在控制血糖基础上)。,手术适应证(二),手术禁忌症全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才可手术;结石合并同侧肾肿瘤;脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者;严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;未纠正的重度糖尿病和高血压患者;极度肥胖,腰部皮肾距离超过20以上,建立皮肾通道有困难者;服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药34周才可以进行手术。,随着腔内多种医疗器械和设备的更新和发展,临床手术经验不断丰富,亦由于经皮肾通道细小,对肾脏创伤小,操作易掌握,基本上减少了术中大出血的危险。因此,手术适应证不断扩大,较传统适应证更广泛,逐步
3、成为上尿路结石首选的治疗方法。,术前准备(一)常规准备与开放手术大致相同,需检查血、尿常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。手术创伤小,出血少,一般不需输血,但对体质弱、贫血病人,术前应予纠正。控制尿路感染:若尿培养有细菌存在,选择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性,手术日也应预防性使用抗生素,术前准备(二)影像学检查超检查:了解肾积水和结石情况,并测量11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石、经皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计和选择提供依据。线检查:行腹部平片,静脉肾盂造影(),了解双肾功能、肾收集系统结构形态及其与结石的关系。其他检查:不显影,可进行逆行造影。有
4、条件者还可进行三维重建帮助定位。,穿刺点和皮肾通道的设计(一)完全俯卧位,穿刺点设计在12肋下至第10肋间腋后线至肩胛下线之间的范围内, 重点考虑接近肾脏和接近结石,选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径。通道很小,在穿刺扩张皮肾通道时较少撕裂血管,术中出血不多,故无需也无法刻意避开血管。多在11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近结石的点为穿刺点,穿刺针与病人脊柱方向近乎垂直、与水平面约3060方向进针,从中盏后排肾盏入路。,穿刺点和皮肾通道的设计(二)皮肤至肾脏的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速从鞘中流出,也便于气压弹道碎石后碎裂结石冲出。对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性
5、结石,仅建立一条皮肾通道,碎石取石及手术操作较慢,结石清除受限制,可根据实际情况,一期或二期建立第二甚至第三条皮肾通道,进行多通道碎石取石,能加快手术速度和增加清除率。常规术前采用导管人工肾盂积液,经尿道将56输尿管导管插达肾盂,留置并固定在尿道外,术中注入生理盐水或造影剂。,手术及操作具体步骤,主要手术操作步骤简化为:穿刺沿导丝扩张为1416的皮肾通道,留 置相应的Peelaway鞘在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石取石术,穿 刺,超声、X线、CT引导后组肾盏口进针,穿 刺,穿刺目标肾盏通常为后组的下盏或者中盏,若为完全铸形结石或者需同时处理输尿管上段结石及UPJ狭窄,可以考虑经上盏穿刺。上
6、盏穿刺需注意可能损伤肾周脏器。,KUB,IVU,自上方入路肋下,结石上方入路肋下,结石中段入路,IVU,IVU,结石下段入路,KUB,IVU,Plain,双入路,IVU,定位穿刺及建立经皮肾通道(一),定位穿刺及建立经皮肾通道(二),扩张操作注意以下几点:由手术者操作, 助手协助固定导丝和递送。筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进,使筋膜扩张器达到设定的深度。筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出。必要时从逆行导管中注入生理盐水,使筋膜扩张器有液体流出。或间歇光透视监测,保证穿刺扩张准确。留置14或16Peelaway鞘,形成经皮肾道。,输尿管镜碎石取石 从14或
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