肌松药的临床应用ppt课件.ppt

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1、肌松药的临床应用,常用的肌肉松弛药(肌松药，muscle relaxant),骨骼肌正常的收缩过程,肌松药的药理作用,肌松药作用部位,肌松药的临床应用原则,1、用于全麻诱导和维持，但不能代替镇静及镇痛药2、用于消除危重病人机械通气的人机对抗3、用于痉挛性疾病的对症治疗4、不能用于清醒病人5、应用肌松药必须注意气道管理,第一节 肌松药在麻醉期间的应用,起效快,琥珀胆碱,大面积烧伤早期创伤神经元疾病恶性高热易感体质,罗库溴铵,肌松药的合理选择,一、气管插管（tracheal intubation）,起效时间与肌松强度,非去极化肌松药,起效时间与强度呈反比,eg：罗库溴铵 VS 维库溴铵,一、气管插

2、管（tracheal intubation）,预给量（非去极化肌松药）,诱导时，先给小剂量肌松药，约插管剂量的15110,定义,机制,一、气管插管（tracheal intubation）,二、肌松的维持,用药目的,满足手术的需要,手术部位不同要求的肌松程度不同,四肢腹部喉部,用药方法（非去极化肌松药）,首次剂量,追加量,一般为首量的1/51/3,追加时间间隔,中时效,长时效,2030分钟,45分钟,二、肌松的维持,注意事项：药物的相互作用,合用时，肌松作用呈相加或协同效应者,肌松药的用量应酌减,三、肌松药的复合应用,三、肌松药的复合应用,去极化与非去极化肌松药合用,减少琥珀胆碱的不良反应,肌

3、颤术后肌痛高钾血症腹内压升高,可能产生相阻滞,延长肌松时效,目的,缺点,三、肌松药的复合应用,非去极化肌松药复合应用,不同时效的药物前后复合应用：,前者将影响后者的时效,前者,后者,长时效,中时效或短时效,后者作用时间延长,前者对后者产生的效应,短时效,长时效或中时效,后者作用时间缩短,三、肌松药的复合应用,同时复合应用：,非去极化肌松药复合应用,产生的作用因药物的化学结构不同而异,肌松药,甾类,苯异喹啉类,化学结构同类的药物复合应用,化学结构不同类的药物复合应用,肌松作用相加,肌松作用协同,第二节 肌松药的不良反应,主要表现,自主神经系统的兴奋或抑制,组胺释放导致的不良反应,去极化肌松药的不

4、良反应,肌颤，术后肌痛高钾血症眼压增高颅压增高胃内压增高恶性高热类过敏反应,非去极化肌松药的不良反应,组胺释放，血压下降心动过速,肌松药对自主神经的作用及组胺释放,第三节 影响肌松药作用的因素,一.药代动力学（pharmacokimetics）,影响肌松药在体内分布的因素,肌松药的蛋白结合率细胞外液量,一.药代动力学（pharmacokimetics）,影响肌松药排除的因素,肝肾功能,肌松药的肾消除,二.药效动力学（pharmacodynamics）,年龄,新生儿婴儿成年人老年人,二.药效动力学（pharmacodynamics）,水电解质和酸碱平衡失调,PH值,酸中毒,强化药物作用,不易被拮

5、抗剂所拮抗,电解质紊乱,低钾高钠低钙高镁,强化药物作用,二.药效动力学（pharmacodynamics）,神经肌肉疾病,重症肌无力（ myasthenia gravis ）,非去极化肌松药 敏感去极化肌松药 相对不敏感,神经肌肉疾病,二.药效动力学（pharmacodynamics）,肌无力综合症（myasthenic syndrome）,对两类药物都敏感,肌强直综合症（myotone syndrome ）,二.药效动力学（pharmacodynamics）,假性胆碱酯酶异常,减少或活性降低,琥珀胆碱的作用时间显著延长,二.药效动力学（pharmacodynamics）,低温,影响肌松药的排

6、除,降低肌松药的蛋白结合率,影响乙酰胆碱的合成、释放影响神经肌肉接头的敏感性,三.药物相互作用,吸入麻醉药（inhalation anesthetic）,一定深度即可产生肌松作用,作用强度,异氟醚,恩氟醚,地氟醚,氟烷,氧化亚氮,三.药物相互作用,局麻药,作用于突触前膜,减少乙酰胆碱囊胞含量,作用于突触后膜,阻断钠通道,肌肉收缩力降低,三.药物相互作用,抗心律失常药,奎尼丁-受体阻滞药,均增加肌松药的作用,三.药物相互作用,抗生素,新霉素链霉素妥布霉素庆大霉素丁胺卡那,增加肌松药的作用,三.药物相互作用,精神药品,苯妥英钠与泮库溴铵、氯二甲箭毒、维库溴铵合用锂离子与泮库溴铵、琥珀胆碱合用,第四

7、节 肌松药的拮抗,一.拮抗的作用原理,增加乙酰胆碱浓度,延长乙酰胆碱作用时间,二.拮抗药物及使用方法,抗胆碱酯酶药（anticholinesterase）,新斯的明：0.07mg/kg吡啶斯的明：0.28mg/kg依酚氯铵：1mg/kg,二.拮抗药物及使用方法,抗胆碱能药（anticholinergic）,拮抗抗胆碱酯酶药的M型胆碱受体的作用,唾液分泌增多心率减慢等,阿托品：7ug/kg依酚氯铵0.5-1mg/kg 格隆溴铵：7ug/kg新斯的明0. 07mg/kg阿托品：15ug/kg新斯的明0. 07mg/kg,用法,二.拮抗药物及使用方法,新的肌松拮抗药：org25969 (sugamm

8、adex),特点,与肌松药形成化学鳌合而被清除不作用于胆碱酯酶无M受体作用不需伍用抗胆碱药,罗库溴铵拮抗剂 Sugammadex,Sugammadex - r环糊精作用机制：只拮抗甾类肌松药物，作用强度为：罗库溴铵维库溴铵潘库溴铵；,对肌松深度阻滞有快速效果，男性志愿者接受罗库溴铵0.6mg/kg后3min应用Sugammadex 8mg/kg，可使TOF比值在2min内恢复至0.9。,老年人慎用,一般情况下须与抗胆碱能药物合用,必须结合病人的全身情况,二.拮抗药物及使用方法,应用拮抗药应注意的问题,具体实例 顺式阿曲库铵,苄异喹啉类非去极化中时效阿曲库铵药液中15%为顺式阿曲库铵强度强，起效

9、慢组胺释放显著少,起效与强度,强度是阿曲库铵的4-5倍ED95（阿曲库铵0.2-0.25mg/kg,顺式阿曲库铵为0.05mg/kg）起效阿曲库铵2ED95 A3.2 0.3min，顺式阿曲库铵5.2 0.3min,缩短起效,增加药量2ED95 5.2 0.3min4ED95 2.7 0.1min8ED95 1.9 0.1min预给药 1/10总药量5分钟后给予9/10总药量2ED95 2.9 0.8min,插管条件,2ED95 2分钟优良率A 95% Cis67%加大Cis剂量2分钟优良率3ED95（80-90%）4ED95(97%),时 效,2ED95 44.8-50.0min4ED95

10、68.3 2.4min,肌张力恢复,自然恢复与药量无关单次给药（2-8ED95）或静滴，其恢复指数均为13-15min及T1 5%恢复至T1 95%均是30-33min,新斯的明拮抗,2ED95，RI，A(12min)，Cis（13.5min）在T1 10%用新斯的明0.05mg/kg RI A(3.3min),Cis(3.4min),不良反应,阿曲库铵对植物神经节无作用组胺释放（2ED95）顺式阿曲库铵8ED95不释放组胺对植物神经节无作用,Laudanosine,Hofmann消除产物中枢神经兴奋强通过血脑屏障有心血管作用消除依赖肝肾,代谢产物laudanosine,顺式阿曲库铵较阿曲库胺

11、低5-10倍阿曲库铵曾有ICU应用后脑脊液浓度达440ug/L，570ug/L增加发生癫痫的发生率2ED95血浆浓度 Cis为20-38ug/L A为190-213ug/L,血浆清除率（2ED95）（ml/kg/min）,Cis 4.7-5.3minA 5.5-6.1minV 5.3-5.6minR 2.9-5.0min,消除半衰期,Cis 22-35minA 21min肝病清除增加16%但是消除半衰期不变，肾衰Cis清除降低13%，时效不变。,第五节 肌松监测,一.肌松监测的意义,指导合理地选择肌松药减少肌松药的不良反应指导术中及时正确地使用正确判断肌张力抑制和恢复程度,二.肌松监测的方法,

12、测定随意肌的张力,抬头握力睁眼伸舌呼吸运动,缺点,观察,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的种类,单次刺激 强直刺激 四个成串刺激 强直刺激后计数 双短强直刺激,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,单次刺激（ss）,描述,单次低频率0.15Hz（0.11.0 Hz）短时间0. 2 ms间隔10s可刺激一次,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,起效时间：肌颤搐抑制90以上可行气管插管及手术,恢复指数：肌颤搐由25恢复到75,单次刺激（ss）,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,强直刺激（tetanic sti

13、mulus,TS）,持续频率50Hz持续刺激时间5s,描述,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,强直刺激（tetanic stimulus,TS）,衰减：强直刺激引起的肌强直收缩，肌力不 能维持,易化：强直刺激后随即给与单刺激，肌颤搐幅 度增加 (posttetanic potentiation),鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,强直刺激（tetanic stimulus,TS）,非去极化阻滞出现衰减去极化阻滞不出现衰减,意义,易化的程度和持续时间可用于判断阻滞程度用于评定术后残余肌松,鉴别肌松药阻滞性质

14、和判断阻滞程度,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,强直刺激（tetanic stimulus,TS）,意义,去极化（相、相阻滞）及非去极化肌松药对强直刺激及强直后易化的反应,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,四个成串刺激（train of four stimulation, TOF）,描述,频率为2Hz波宽为0.20.3ms矩形波串间距为1012s4个成串刺激引起4个肌颤搐T1、T2、T3、T4,T4消失，阻滞已达75T3、T2消失达8090T1消失达100,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,四个成串刺激（tr

15、ain of four stimulation, TOF）,意义,反映阻滞程度,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,四个成串刺激（train of four stimulation, TOF）,意义,鉴别阻滞的性质,去极化或非去极化阻滞,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,四个成串刺激（train of four stimulation, TOF）,意义,反映恢复程度(T4/T1),T4/T10.75现要求0.9,去极化（相、相阻滞）及非去极化肌松药对四个成串刺激的反应,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,强直刺激后

16、计数（posttetanic count stimulation，PTC）,先用1Hz单次刺激1min再用50Hz强直刺激5s待3s后用1Hz单次刺激16次同时记录其反应次数,描述,PTC=510可保证适当的深度阻滞,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,强直刺激后计数（posttetanic count stimulation，PTC）,判断非去极化肌松药的阻滞深度及恢复时间,意义,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,双短强直刺激（DBS）,两串间距750ms的短程50Hz强直刺激复串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波,描述,DBC的肌收缩衰减较TOF更明显在无记录装置的条件下，用手触感觉评定术 后残余肌松,二.肌松监测的方法,应用神经刺激器,神经刺激的特点及临床意义,双短强直刺激（DBS）,意义,二.肌松监测的方法,肌松监测仪的临床应用,全身情况差，肝肾功能障碍患者重症肌无力和肌无力综合症支气管哮喘，严重心脏病患者过度肥胖，有肺部疾患的患者长期应用或持续静脉滴注肌松药的患者,适应症,二.肌松监测的方法,肌松监测仪的临床应用,THE END,