病理学胰腺疾病课件.ppt

《病理学胰腺疾病课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病理学胰腺疾病课件.ppt（52页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、胰 腺 疾 病,胰 腺 疾 病,掌握内容, 急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗 胰头癌的诊断、治疗 壶腹部癌的概念、临床表现、诊断,掌握内容 急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗,一、解剖生理概要,位置：腹膜后，从右至左斜向左上， 横卧在L1-L2 前方，三棱形 头部：包括钩突，被十二指肠所环绕颈部：肠系膜上静脉前方的部分体部：位于颈部和尾部之间尾部：三面被腹膜包绕，较为游离部分， 常与体部无明显分界。长度：15-20厘米，重75-125克,一、解剖生理概要位置：腹膜后，从右至左斜向左上，,病理学-胰腺疾病课件,病理学-胰腺疾病课件,神经支配：,双重支配交感神经：疼痛的主要通

2、路副交感神经：对胰岛、腺泡和导管 起调节作用,神经支配：双重支配,病理学-胰腺疾病课件,胰腺功能,外分泌：分泌胰液 750-1500ml/日 水、碳酸氯化、消化酶 胰液分泌受神经、体液调节， 以体液调节为主 内分泌：细胞 占大多数 分泌胰岛素 细胞分泌胰高糖素 细胞分泌生长抑素 还分泌胰多肽（PP）、胃泌素、 血管活性肠肽（VIP）,胰腺功能 外分泌：分泌胰液 750-1500ml/日,二、急性胰腺炎（Acute Pancreatitis AP）,急性胰腺炎是一种常见的急腹症 80%以上病情较轻急性水肿性胰腺炎 10%左右病情较重急性出血坏死性胰腺炎 又称 重症胰腺炎 AP既是一种局部突症性病

3、变，又是涉及多个脏器 的全身性疾病 AP占全部急腹症病人的1.5%-2.3%，可高达4.4% 女略多于男，发病年龄20-50岁之间， 中位年龄 49.3岁,二、急性胰腺炎（Acute Pancreatitis AP,1、病 因,病因复杂，多数与胆道疾病和饮酒有关梗阻因素 最常见为胆结石 胆道蛔虫 Oddi括约肌水肿和痉挛 壶腹部狭窄 还有：胰管结石、十二指肠梗阻、 环状胰腺、十二指肠憩室等,1、病 因病因复杂，多数与胆道疾病和饮酒有关,西方国家饮酒为AP的主要原因饮酒更易造成慢性胰腺炎对腺泡细胞直接损害长期饮酒导致胰腺小导管蛋白栓子形成酒精刺激胰腺形成高分泌状态造成十二指肠炎 和十二指肠乳头炎

4、, 饮 酒,西方国家饮酒为AP的主要原因 饮 酒,高脂餐 暴饮暴食高脂血症创伤 手术 ERCP 外伤等高钙血症 甲状旁腺功能亢进病人药物 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 避孕药 皮质激素病毒感染特发性 10%找不到原因 动脉粥样硬化 胰腺分隔（Pancreas Divisum),高脂餐 暴饮暴食,2、发病机制和病理生理,确切的发病机制尚未阐明，较复杂、多种因素参与AP虽是一种炎症，但具有自限性和坏死倾向，有酶的参与以及具有局部毒性和全身性损害,2、发病机制和病理生理 确切的发病机制尚未阐明，较复杂、多种,各种病因（胆道疾病、饮酒、高脂餐等多种因素共同作用） 胆汁返流、十二指肠返流、胰腺导管内压 、 Od

5、di括约肌功能紊乱 胰腺腺泡细胞损害等 初发胰腺损害（水肿、小胰管破裂，腺泡损害、小血管损伤等） 蛋白酶激活 自限性、可逆性 磷脂酶A 血栓素A、TNF、氧自由基、钙离子、脂肪酸 糜蛋白酶 溶血卵磷脂等参与和直接作用 弹力纤维酶血管舒缓素等自家消化和坏死 胰腺坏死 血管活性物质，炎症介质等 （激肽、血管舒缓素、组胺等） 局部损害 全身损害 肝 对周围组织严重 肺 心 肾 凝血机 胰性脑病 腐蚀、脂肪坏死制异常 肠麻痹ARDS 心脏出量 ,各种病因（胆道疾病、饮酒、高脂餐等多种因素共同作用）,3、病 理,基本变化：水肿、出血和坏死大体分为两种急性水肿性胰腺炎 早期阶段可逆 体尾部常见一般炎症表现

6、 间质水肿明显可以有坏死灶，一般存在于间质中的脂肪坏死灶、不伴有腺小叶的实质坏死,3、病 理基本变化：水肿、出血和坏死大体分为两种急,病理学-胰腺疾病课件,急性出血坏死性胰腺炎,肉眼：广泛的胰腺坏死、出血为特征 镜下：胰腺组织大片凝固性坏死， 间质小血管壁坏死 晚期：形成胰腺脓肿,急性出血坏死性胰腺炎,4、临 床 表 现,腹痛 最突出、最先出现恶心、呕吐 频繁腹胀 肠麻痹腹膜炎体征,4、临 床 表 现腹痛 最突出、最先出现,其它 A、发热B、休克 Bp P 脉速、尿少、肾功能不全C、呼吸快，困难，甚至ARDSD、精神症状，甚至昏迷E、DIC表现 消化道出血等F、黄疸G、少数患者出现Grey-T

7、urner征和 Cullen征,其它,少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死的溶解的组织，沿组织间歇可达到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，则局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状。可在腰部（Grey-Turner征）前下腹壁，亦可在脐周出现（Cullen征）。,少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死的溶解的组织，沿组织间,5、诊 断,根据比较典型的临床表现，应考虑AP确诊需要依靠实验室检查和影像学发现实验室检查胰酶测定： a、血、尿淀粉酶：测值越高，诊断正确率越高，但测值高低与病变轻重不成正比 b、血清脂肪酶 c、血清淀粉酶同工酶,5、诊 断根据比较典型的临床表现，应考虑AP,其它项目：,WB

8、C、BS、肝功能、血气分析、血钙、DIC诊断性腹穿,其它项目：WBC、BS、肝功能、血气分析、血钙、DIC,影像学检查,胸 片：左肺下叶不张、左膈、胸水腹平片：十二指肠充气结肠中断征 有时可见胆石、胰石、 腰大肌影消失B U S： 因肠胀气，应用受限制C T： 确诊胰腺炎最好的方法,影像学检查胸 片：左肺下叶不张、左膈、胸水,病理学-胰腺疾病课件,临床分型,病情严重性判断预后估计A、急性水肿型胰腺 症状、体征较轻 短期内治疗好转 死亡率很低,临床分型病情严重性判断,B、急性重症胰腺炎,急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特

9、征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%30%患者临床经过凶险。总体死亡率5%10%除上述症状外胰腺炎范围大，腹胀明显血性腹水黄疸、意识模糊休克、ARDS、DIC、急性肾衰等,B、急性重症胰腺炎 急性胰腺炎(acutepancreat,目前国际上对急性胰腺炎通用的评定标准（预后和严重度）APACHE（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation ）,目前国际上对急性胰腺炎通用的评定标准（预后和严重度）,推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。根据炎症的

10、严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎； D级、E级：临床上为重症急性胰腺炎。,推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要,6、局部并发症,胰腺坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿,6、局部并发症胰腺坏死,7、治 疗,绝大多数情况下是非手术治疗非手术治疗：禁食、持续胃肠减压 补液 抑制胰液分泌 营养支持 使用抗生素 对症处理 中药治疗,7、治 疗绝大多数

11、情况下是非手术治疗,手术治疗,指征：诊断不明确 合并严重的腹腔感染 合并胆道疾病 病情继续恶化手术方式：清除坏死组织，术后腹腔持续灌洗、引流、三造口（胃、空肠、胆道）。腹腔镜置管引流。,手术治疗指征：诊断不明确,并发症治疗,胰腺脓肿 胰腺假性囊肿,并发症治疗 胰腺脓肿,胰腺假性囊肿,胰腺假性囊肿,病理学-胰腺疾病课件,三、胰腺癌和壶腹部癌,胰腺癌是常见的恶性肿瘤40岁以上好发，男女90%诊断后1年内死亡95%诊断后3年内死亡5年生存率仅为1-3%胰腺癌2/3是胰头癌,三、胰腺癌和壶腹部癌胰腺癌是常见的恶性肿瘤,（一）胰头癌,发生在胰头部大多数为导管细胞癌，无界限，灰白色，坚硬有向胰内胆管作环状

12、浸润的特点最常见的转移途径：淋巴结 直接浸润 也有种植转移 血行转移,（一）胰头癌发生在胰头部,诊断、临床表现和影像学检查,临床表现上腹疼痛、饱胀不适黄疸、胆囊肿大消瘦乏力消化道症状：食欲不振，恶心，呕吐，腹胀 有时甚至出现消化道梗阻和出血其 它：糖尿病症状、胆道感染 晚期有腹块、腹水,诊断、临床表现和影像学检查临床表现,实验室检查,血、尿淀粉酶血糖胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶CA199,实验室检查血、尿淀粉酶,影像学检查,消化道钡餐BUSCT 最常用 最有价值内镜BUSERCP磁共振（MRI，或MRCP）,影像学检查消化道钡餐,CT示：胰头失去正常的三角形形态，增大、形态不规则。胆总管扩张明显

13、，内有占位影。提示胰头癌，胆总管受侵犯。MRCP示：胆总管下段中断、狭窄，肝内胆管呈“软藤征”。胰管显著扩张、迂曲，胰头部胰管截然中断。胆囊明显增大。提示胰头癌侵犯胆总管。,CT示：胰头失去正常的三角形形态，增大、形态不规则。胆总管扩,胰头癌,胰头癌,病理学-胰腺疾病课件,治 疗,三早（早期发现，早期诊断，早期治疗）争取手术切除常用术式：Whipple 胰十二指肠切除术 切除范围一般应包括部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下段对于无法切除的病例可做： 注射无水酒精（内脏神经周围） 胸腔镜交感链切断术 术中或术后放疗+化疗 若有胆道或胃肠道梗阻则做： 胆肠旁路 胃肠吻合,治 疗三早（早期发现，早期

14、诊断，早期治疗）,（二）壶腹部癌,主要包括 壶腹癌 十二指肠癌 胆总管下段癌与胰头癌相比 恶性程度低 手术切除高 5年生存率高 预后好,（二）壶腹部癌主要包括 壶腹癌,1、诊 断,临床表现与胰头癌十分相似，主要有： 黄疸 腹痛 消瘦ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值MRCP有诊断价值BUS、CT也常应用,1、诊 断临床表现与胰头癌十分相似，主要有：,壶腹癌,黄疸出现早,可波动常合并胆道感染大便隐血可（+）ERCP：十二指肠乳头处可见菜花样肿块 胆胰管全程扩张，汇合处中断,壶腹癌黄疸出现早,可波动,病理学-胰腺疾病课件,十二指肠癌,黄疸出现晚,不深,进展慢大便隐血（+） 病人有贫血ERCP：十二指肠降段粘膜溃疡，组 织活检,十二指肠癌黄疸出现晚,不深,进展慢,胆总管下端癌,黄疸重，进行性加深大便陶土色ERCP：胆道不显影 或梗阻上方扩张明显，下方中断 胰管显影正常,胆总管下端癌黄疸重，进行性加深,2、治 疗,Whipple胰十二指肠切除PPPD保留幽门的胰十二指肠切除5年存活率达40%-60%肿块无法切除，有胆道和胃肠道梗阻者 胆肠吻合 胃肠吻合,2、治 疗Whipple胰十二指肠切除,Whipple胰十二指肠切除,Whipple胰十二指肠切除,Thanks,Thanks,