九版内科学 肺癌ppt课件.ppt
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1、呼吸系统疾病,肺癌理念:延长生命 期待新药出现甚至治愈(lung cancer),定义,原发性支气管肺癌 简称肺癌(lung cancer),是起源于呼吸上皮细胞(支气管 细支气管 肺泡)的恶性肿瘤,流行病学,为最常见的恶性肿瘤之一,半个世纪来发病率、死亡率都明显增高 已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因,占全部恶性肿瘤死亡的36.7%。2012年,全球新发肺癌182.5万,占所有癌症发病人数的13%,死亡人数159.0万占所有癌症死亡的19.4%(WHO)尽管目前肺癌的早期诊断和综合治疗有了较大进展,但其5年生存率仍低于15大幅度提高生存率:早期诊断、规范治疗。,过去30年来,死亡率增加了
2、464.8英国著名肿瘤学家R.Peto预言:如不控烟、空气污染,2005年我国年发病率将超过100万,成为世界第一肺癌大国。城市高于农村,大城市高于中、小城市,死亡率,70年代,90年代,7.17/10万人,15.9/10万人,病因与发病机制-尚未明确,1、吸烟 :最常发生于吸烟者的恶性肿瘤的组织病理类型 是公认的肺癌危险因素。(苯并芘、尼古丁、亚硝胺、钋)吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10倍吸烟量大、年限长、吸烟年龄早,发病率越高戒烟2-15年后,发病率相当于终生不吸烟者。环境烟草烟雾(ETS)或称二手烟或被动吸烟,来自ETS的危险低于主动吸烟,非吸烟与吸烟者结婚共同生活肺癌风险增加20-30
3、%,病因与发病机制,2、职业致癌因子 石棉肺癌、胸膜(腹膜)间皮瘤危险性3-30倍。石棉工人肺癌发生率高8倍(吸烟者)、92倍(非吸烟者),潜伏期20年云南锡矿(含氡)的井下工比地面职工高23-98倍,病因与发病机制,3、空气污染室内小环境:ETS 烹调 女性腺癌有关室外大环境:PM2.5含苯并芘20支/日纸烟。4、电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线,病因与发病机制,5、饮食与体力活动 摄入维生素A(抗氧化剂,抑制苯并芘等的致癌作用)及其衍生物-胡萝卜素少,患肺癌的危险性增高。绿色、黄色蔬菜和水果。 中高强度的体力活动发生肺癌风险下降13-30%,病因与发病机制,6、遗传和基因改变 家族
4、史 香烟暴露水平 性别 遗传因素 原癌基因- myc、ras、c-jun等活化,抑癌基因- P53、Rb、CDKN2、FHIT失活.,病因与发病机制,7、其他 结核 美国癌症协会列为发病因素之一 发病危险是正常人的10倍 某些慢性病 COPD 硬皮病 病毒感染 真菌毒素,病理和分类 重点,一、按解剖学部位分类(重点)中央型肺癌 生长在段以上的支气管,位于肺门附近,占3/4,以鳞癌、小细胞癌(SCLC)多见周围型肺癌 生长在段支气管以下,位于肺周边,占1/4,以腺癌多见,周围型肺癌,中央型肺癌,中央型肺癌 :最适合宜的检查方法?,周围型肺癌:最常见的组织类型?腺癌,病理和分类 重点,二、按组织学
5、分类(一)非小细胞肺癌(non-small cell lung cancerNSCLC)1. 鳞状上皮细胞癌2. 腺癌 3. 大细胞癌4. 其他腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等(二)小细胞肺癌(small cell lung cancer SCLC),肺癌病理分类,1. 鳞状上皮细胞癌:细胞角化、角化珠、细胞间桥.电镜下:胞质内角蛋白中间丝,细胞间:桥粒及纤维束,角化珠,癌巢,鳞癌:中央型,管腔内生长,息肉状,阻塞性肺炎、肺不张、癌性空洞,2. 腺癌 腺管样、乳头样,圆形、椭圆形,胞质丰富、核大有核仁,.,腺癌:周围型、弥漫性、管外生长、可在原位稳定很长时间、早期已转移,.,3. 大细胞癌多角形,
6、不规则形,细胞大,核大,胞质中等.手术切除机会大,肺门或肺边。,.,(,.,(二)小细胞肺癌细胞小,圆形、卵圆形,核深染,核仁不明显,类似淋巴细胞.0,SCLC:中央型,诊断时多肺外转移,起源于神经外胚层的K细胞或嗜银细胞,位于支气管上皮细胞及腺体细胞之间,宝塔形,早期淋巴及血行转移,分泌肽类物质,引起类癌综合症,临床表现,1. 原发肿瘤引起症状和体征咳嗽 最常见,早期症状,抗炎无效 早期刺激性顽固性、阵发性 肿瘤增大,堵塞管腔阻塞性持续高音 调,带金属音,痰血或咯血 占50-60%,持 续性或间断性痰中带血,大咯血少以中央型多见,临床表现,喘鸣 气短 肿瘤 支气管狭窄 喘鸣 部位固定、局限、
7、吸气明显、咳嗽不消失体重下降 消瘦或恶病质发热 可因肿瘤坏死、继发性肺炎等胸痛 肿瘤侵犯胸壁或转移,2.肺外胸内扩展引起的症状和体征胸痛 直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、隐痛或锥痛胸水 10%,肿瘤转移累及胸膜或淋巴回流。腺癌最容易发生胸膜转移声音嘶哑 喉返神经受压迫或侵犯时(左侧)心包积液 直接蔓延 阻塞心脏的淋巴引流,临床表现,.,上腔静脉阻塞综合征 头面部、颈部和上肢水肿及胸前部淤血和静脉曲张,临床表现,Horner综合征 位于肺尖部的肺癌,称为肺上沟癌。压迫颈交感神经后,可引起:病侧眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,同侧额部与胸壁无汗或少汗,临床表现,3、胸外转移引起的症状和体征脑颅高压
8、 头痛、呕吐、脑疝骨疼痛及压痛肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结锁骨上淋巴结肿大(最常见的部位),临床表现,4、肺癌的胸外表现 非转移性的胸外表现 副癌综合征 以SCLC 常见包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变,临床表现,1.内分泌综合征 12% 指肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽和胺类物质 ACTH(促肾上腺皮质激素) PTH(甲状旁腺激素) ADH (抗利尿激素)出现相应的表现 (1)抗利尿激素分泌异常综合征SIADH 低钠血症 低渗透压血症,临床表现,SIADH的低钠血症主要因肾脏对游离水保留过多以及水的摄入过多所致,因此属稀释性低钠血症。病人体内的水分增多
9、,常有中度体液容量扩张。病人的体重可增加5%10%。病人一般没有水肿,这与尿钠排出较多有关。 SIADH的低钠血症还可以由异位心钠肽分泌增多引起 低钠血症可使细胞外液渗透压下降,从而引起脑细胞水肿,产生相应的神经系统症状。 当血清钠浓度低于120mmol/L时,病人可出现厌食、恶心、呕吐、软弱无力、肌肉痉挛、嗜睡,严重者可有精神异常、惊厥、昏睡乃至昏迷,如未及时正确地处理,可导致死亡。SIADH的表现还与低钠血症形成的速度有关 大多数病人的症状可在初始化疗后1-4周缓解,临床表现,(2)异位 ACTH 综合征 表现为库欣综合征(Cushing):分泌促肾上腺皮质激素样物,色素沉着 水肿 肌萎缩
10、 低钾血症 代碱 高血压 高血糖等,向心性肥胖和紫纹少见 SCLC 类癌,临床表现,(3)高钙血症: 恶心肿瘤常见的威胁生命的代谢并发症 骨转移、分泌甲状旁腺激素相关蛋白 ,多见鳞癌 轻 口渴多尿 重 恶心 呕吐 腹痛 便秘 甚者嗜睡 昏迷 切除肿瘤指标可恢复正常(4)其他 异位分泌促性腺激素 男性乳房发育 常伴肥大性肺性骨关节病,临床表现,类癌综合征:皮肤潮红、水肿、腹泻、心动过速、喘息 多见于SCLC 腺癌,临床表现,2.骨骼-结缔组织综合征(1)原发性肥大性骨关节病长骨端痛、骨膜增生、关节肿胀 多见于大细胞癌,临床表现,(2)神经-肌病综合征 1)肌无力样综合征 与重症肌无力鉴别 SCL
11、C 2)其他:多发性周围性神经炎 亚急性小脑变性 皮质变性 多发性肌炎 各种类型 副癌脑脊髓炎 感觉神经病变 小脑变性等由小细胞肺癌引起 伴各种神经元抗体出现,临床表现,3.血液异常及其他凝血功能异常 皮肌炎 黑棘皮症,实验室及其他检查,1、影像学检查1 中央型肺癌(1)肺门类圆形阴影,边缘毛糙,分叶 (2)单侧性肺门肿块(3)肺不张或阻塞性肺炎并存,形成“S”型的典型的征象(4)间接征象;肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿,常用 胸片、胸CT。磁共振少用,左上叶肺癌并左上叶不张,.,阻塞性肺不张,阻塞性肺炎,左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎,局限性肺气肿,实验室及其他检查,2 周围型肺癌 早期:局
12、限性小斑片状阴影,边缘不清, 密度较淡 中晚期:肿块增大,密度增高,呈圆形或类圆形,边缘清楚呈分叶状,有切迹或毛刺,尤其是细毛刺或长短不等的毛刺,胸膜凹陷征,毛刺征 分叶状,肺上沟瘤,癌性空洞:厚壁空洞,内壁凹凸不平,实验室及其他检查,3 细支气管肺泡癌 结节型:与周围型肺癌相似 弥漫型:两肺大小不等的结节状病灶,边缘清楚,密度较高,肺泡癌(弥漫型),肺泡癌(结节型),肺癌胸膜转移(胸腔积液-腺癌),肺癌心包转移(心包积液),影像学检查,核素闪烁显像骨r闪烁显像 了解骨转移 骨扫描PET-CT PET-MRI,获得病理学诊断的检查,1、痰脱落细胞检查简单有效的早期诊断方法非小细胞肺癌的阳性率可
13、达70-80%深部咳出的新鲜痰连续送检3-4次为宜,获得病理学诊断的检查,2、胸腔积液细胞学检查检出率40-90%多次送检结核性与癌性胸腔积液的鉴别,3、呼吸内镜检查 气管镜 纵膈镜 胸腔镜,活检刷检灌洗,获得病理学诊断的检查,获得病理学诊断的检查,4.针吸活检 5.开胸肺活检,浅表淋巴结针吸经皮针吸(CT/B超)经支气管镜针吸,肿瘤标志物检测,肿瘤标志物CEA:癌胚抗原(腺)NSE:神经元特异性烯醇化酶(小细胞)Cyfra21-1:细胞角蛋白19的可溶性片段 (鳞)胃泌素释放前体 proGRP,基因检测及其他,EGFR ALKPD1,1.CT确定部位2.组织病理学诊断3.分子病理学诊断,诊断
14、,肺癌的治疗效果取决于其早期诊断,一般依靠详细的病史询问、体检和有关辅助检查,进行综合判断,约8090可确诊肺癌早期诊断包括两方面重要因素 1、是患者有肺癌的防治知识,能及时检查 2、是医务人员对肺癌的早期征象提高警惕,避免漏、误诊,诊断要点,诊断要点,特别40岁,长期重度吸烟(400年支),有下列情况者,应高度怀疑肺癌的存在,进行有关排癌检查:1、刺激性咳嗽持续2-3周,无明显诱因的,治疗无效者2、原有慢性呼吸道疾病,咳嗽性质改变者3、持续或反复痰中带血2周无其他原因可解释者4、反复发作的同一部位肺炎,特别是肺段性肺炎,诊断要点,5、原因不明的肺脓肿,无中毒症状,无大量脓痰,无异物吸入史,且
15、抗感染治疗效果不显著者6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾)7、胸腔积液:持续痛疼,量大,血性8、X线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;原有肺结核病灶已稳定,而形态或性质发生改变者9、尚有一些肺外表现,值得怀疑,需进行必要的辅助检查,鉴别诊断,1.肺TB:TB球与肺癌周围型,肺门淋巴结结核与中央型鉴别,粟粒性肺结核与细支气管炎肺泡癌鉴别。,2.肺脓肿:与癌性空洞鉴别。3.肺炎:主要与阻塞性肺炎相鉴别。4.结核性胸膜炎:与癌性胸水鉴别主要依靠胸水的组织病理学检查。5.肺隐球菌病6.其他:淋巴瘤 良性肿瘤,临床分期,肺癌TNM分期T:原发肿瘤 N:区域淋巴
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