病毒性脑炎护理查房培训课件.ppt

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1、查房目的,熟悉病毒性脑炎的临床表现，治疗要点了解病毒性脑炎的特殊检查掌握病毒性脑炎的病情观察和护理病室内气管切开配合及气管切开术后护理观察,查房目的熟悉病毒性脑炎的临床表现，治疗要点,1. 病例介绍,2.知识链接,3. 治疗原则,4. 护理要点,1. 病例介绍2.知识链接3. 治疗原则4. 护理要点,病例介绍,患者：李连源，男性，73岁，因“发热11天。意识模糊2天”入院现病史：患者8月14号受凉后出现发热，发热伴头痛，但头痛性质不剧烈，持续性，体温最高至38.2既往史：平素体健入院查体：T：36.8，P：82次/分，R：20次/分，Bp：120/78mmHg。神经系统查体：昏睡，精神萎靡，不

2、能对答，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射存在。双侧额纹及鼻唇沟等称，双侧肢体肌张力正常。四肢腱反射（+），双侧病理征（-）。颈强直，脑膜刺激征阴性，其余检查不能配合。,病例介绍患者：李连源，男性，73岁，因“发热11天。意识模糊,病例介绍,初步诊断：诊断：中枢神经系统感染。诊疗计划：1、完善相关辅助检查。2、目前予抗病毒、抗感染、激素、丙球、脱水降颅压、营养神经等治疗等对症治疗。3、病情评估：患者老年男性，急性起病，需完善相关检查明确诊断，目前尚不能评估预后。4、健康宣教：卧床休息，保持情绪平稳，家人留陪，防跌倒坠床。,病例介绍初步诊断：诊断：中枢神经系统感染。,病例介绍,2016

3、-08-26为进一步明确诊断，于病房行腰椎穿刺术：测颅压显示为160mmH2O,留取脑脊液分别送检常规、生化、免疫、病理细胞学等。整个手术过程顺利，患者未诉有明显躯体不适。2016-08-26辅助检查示：；脑脊液生化(组合）：脑脊液蛋白 :1.81 g/L ；脑脊液免疫(组合）：脑脊液白蛋白 :699.0 mg/L ;脑脊液免疫球蛋白G :188.0 mg/L ；急查血气分析示：氧分压68mmHg；二氧化碳分压34mmHg；粪便常规：真菌孢子,病例介绍2016-08-26为进一步明确诊断，于病房行腰椎穿,2016-08-26下午血氧偏低，最低低至80%，17:45请麻醉科会诊，行气管插管术。插

4、管过程顺利，插管后予气管套管内吸出大量痰，予套管内吸氧，指脉氧维持在95%左右。2016-08-27辅助检查示：头颅MRI示：多发性腔隙性脑梗死；颈胸椎MRI示：颈3-7椎间盘突出，颈椎退行性变，胸椎退行性变。,2016-08-26下午血氧偏低，最低低至80%，17:45,2016-08-29患者14:35测血压183/114mmHg，床边查看病人并复测血压183/114mmHg，心电监护示：Hr:98次/分；R：28次/分； SPO2:85-96%。予加强吸痰。吸出较多黄白色痰液，此时患者血氧饱和度进行性下降，心率也逐渐下降，给予胸外心脏按压，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式：SIMV+PCV，潮气

5、量：500ml；呼吸频率：24次/分；吸呼比：1:1.5。,2016-08-29,2016-08-3111点08分接检验科汇报；心梗组合4项：MYO 肌红蛋白 :301.8 ng/ml ;TNI 肌钙蛋白-I :0.19 ng/ml ；肌钙蛋白为危值，床边观察患者情况，心电监护示：HR83次/分，SPO2：96%；呼吸20次/分；呼吸机辅助呼吸。予以急查心电图，请心脏科会诊，进一步协助诊治。,2016-08-31,2016-08-31心内科医师会诊：目前考虑心跳骤停后心肌损伤可能性大，低氧血症。心肌酶提示肌钙蛋白轻度升高，心电图未见明显改变。建议：1.动态复查心肌酶、心电图；2.继续贵科治疗，

6、纠正低氧血症；3.有情况再联系。2016-09-05 神经外科医师会诊：患者目前气管插管，呼吸机辅助呼吸，血氧较平稳，患者目前肺部感染仍较重，难以脱离呼吸机，需行气管切开。在局麻下行气管切开术拔除气管插管，置入气管套管。,2016-08-31,2016-09-06辅助检查：急诊生化 2 （干化学）：谷草转氨酶 :67 U/L ;谷丙转氨酶 :165 U/L ;超敏C反应蛋白 :4.88 mg/L；,2016-09-06,治疗措施,静滴药物1、阿昔洛韦0、5gQ8H2、奥西康40mgBID3、注射用12种复合维生素QD4、氟康唑0.2gQD5、20%甘露醇100mlQ12H6、甲强龙40mgQD

7、7、胎盘多肽8mlQD8、丹红30mlQD,治疗措施静滴药物,9、奥拉西坦4gQD10、注射用美罗培南1.0gQ8H11、注射用万古霉素1.0gQ12H静推药物1、伊诺舒60mgBID2、凯时10ugQD,9、奥拉西坦4gQD,口服药1、复方甘草酸苷胶囊2粒TID2、易善复胶囊2粒TID3、倍他乐克0.025gQD4、恩必普0.2gTID5、氯化钾2gBID6、钙尔奇-D片QD,口服药,知识链接-定义,病毒性脑炎（viral encephalitis）是指由多种病毒引起的以发热、头痛、精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统的急性感染性疾病，主要累及脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑

8、炎 。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。病程多具有自限性。,知识链接-定义,知识链接-病因,约80%以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起，主要经粪-口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播：1、主要为柯萨奇病毒，埃可病毒等肠道病毒；2、其次为单纯疱疹病毒，腮腺炎病毒以及虫媒病毒（如：乙脑病毒）；3、临床上仅约14的病例可查出确切的致病病毒。,知识链接-病因约80%以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起，主要,知识链接-临床表现,本病以夏秋季为高发季节，在热带和亚热；特地区可终年发病。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，出现病毒感染的全身中毒症状如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食

9、欲减退、腹泻和全身乏力等，并可有脑膜刺激征。病程在儿童常超过1周，成人病程可持续2周或更长时间。临床表现可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异。,知识链接-临床表现,知识链接-临床表现,1.前驱症状：急性全身感染症状：发热、头痛、呕吐、腹泻等。2.中枢神经系统症状 惊厥：可为局限性，多为全身性，严重者可呈惊厥持续状态。意识障碍：轻者反应淡漠、迟钝、嗜睡或烦躁，重者谵妄、昏迷、甚至呈深度昏迷。颅内压增高：头痛、呕吐，四肢肌张力增高、血压增高、患儿前囟饱满，严重者发生脑疝。运动功能障碍：根据受损部位不同，出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽障碍等。,知识链接-临床表现1.前驱症状：,知识链

10、接-临床表现,精神障碍：病变累及额叶底部，颞叶边缘系统，可发生幻觉、失语、定向力障碍等精神情绪异常。3.累及脑膜： 烦躁不安，易被激惹，头痛、脑膜刺激征阳性（颈强直、 Kering、B rudzninski)4.病程 一般2到3周多数病例可完全恢复，少数患者可遗留某些后遗症如癫痫、听力障碍、肢体瘫痪以及不同程度的智力低下等,知识链接-临床表现精神障碍：病变累及额叶底部，颞叶边缘系统,知识链接-辅助检查,实验室检查1、脑脊液常规检查：压力正常或增高，外观清亮，白细胞总数轻度增多可达（101000）106/L，蛋白可轻度增高，糖和氯化物含量正常。2、病毒学检查：脑脊液进行病毒分离及特异性抗体测试均

11、为阳性，恢复期患儿血清特异性抗体滴度较急性期高4倍以上时具有诊断意义。其他检查1、脑电图检查：脑炎时早期即有脑电图改变。2、影像学检查：可发现脑水肿，脑软化灶，脑膜炎。,知识链接-辅助检查实验室检查,知识链接-诊断,本病诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF淋巴细胞轻、中度增高，结合脑电图变化，确诊需CSF病原学检查。,知识链接-诊断,支持治疗,高压氧治疗,康复锻炼,对症治疗,综合治疗,治疗原则,综合治疗,抗感染,支持治疗高压氧治疗康复锻炼对症治疗 综合治疗治疗原则综合治,治疗原则,本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。1、抗病毒治疗(1) 阿昔洛韦可

12、用于治疗疱疹病毒脑炎。(2) 利巴韦林可用于治疗麻疹病毒脑炎。(3)更昔洛韦对巨细胞病毒脑炎有效。 2、支持治疗（1）保证足够热量和水分供给。（2）维持体内电解质平衡。（3）病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白或白蛋白。,治疗原则本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支持治疗和防治,治疗原则,3、对症治疗（1）退热：物理降温或药物降温，若高热不退、 惊厥持续状态可予亚冬眠疗法。（2）积极控制惊厥 安定：静脉注射或肌肉注射； 苯巴比妥钠(鲁米那)：肌肉注射；（3）减轻脑水肿，降低颅内压：20%甘露醇：降低颅内压安全有效的首选药；（4）给氧：常规给氧，保持呼吸道通畅，维持正常血压以保证脑内灌注压和

13、脑部供氧。,治疗原则3、对症治疗,治疗原则,4、恢复期及康复治疗至恢复期可选用促进脑细胞代谢药易遗留各种神经系统后遗症，应及时给予相应康复治疗，减少和减轻各种神经系统后遗症5、高压氧治疗：高压氧能提高血氧分压，增加血氧含量，从而增加病损区的氧供和促进脑细胞代谢高压氧下椎动脉血流增加，脑干网状激活系统氧含量增加，促进昏迷患者苏醒,治疗原则4、恢复期及康复治疗,高压氧能降低颅内压，2个大气压下颅内压可降低35%高压氧可促进脑功能恢复，脑电波的慢波减少6、抗生素治疗 在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素等抗生素治疗。 及早、足量、足疗程；对致病菌不详者，主张选用第三代头孢菌素,高压氧能降低颅内压

14、，2个大气压下颅内压可降低35%,预后,病毒性脑炎的病程一般在2周左右。病情较轻时，其预后往往良好；如昏迷持续 的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；危重者呈急进性过程可导致死亡。单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。,预后病毒性脑炎的病程一般在2周左右。,针对这个患者可以提出的护理诊断,体温过高:与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关急性意识障碍:与脑实质炎症有关营养失调:与摄入不足有关潜在并发症:颅内压增高清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾病、感染有压疮发生的危险:病人不能自行改变体位，局部长时间受压。焦虑/恐惧有误吸的危险躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关知识缺乏：

15、病人及家属对相关疾病不了解,针对这个患者可以提出的护理诊断体温过高:与病毒血症与病毒血症,护理措施,体温过高-与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关调节室内温度为18-22为宜。体温未超过38.5，进行物理降温。如温水或酒精擦浴。嘱患者多鼻饲饮水。遵医嘱给予药物降温。出汗后及时更换衣服及被褥。监测体温变化，每4小时一次并记录,护理措施体温过高-与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关,护理措施,急性意识障碍-与脑实质炎症有关评估和观察患者的意识变化。保持室内安静，避免强光刺激。防止窒息。保持口腔清洁。遵医嘱用脱水剂抽搐时遵医嘱应用镇静药。观察记录患者的呼吸、神志、瞳孔、体温、抽搐等情况,护理措施急性意识

16、障碍-与脑实质炎症有关,护理措施,营养失调-与摄入不足有关根据需要及时调整营养液，保证营养充足。注意口腔清洁,护理措施营养失调-与摄入不足有关,护理措施,潜在并发症-颅内压增高密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。安置舒适的体位，保持病房安静舒适。根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,护理措施潜在并发症-颅内压增高,清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾病、感染应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；保持每日充分的水分摄入；听到痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长

17、时间刺激病员，防止窒息。,清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾病、感染,有压疮发生的危险:病人不能自行改变体位，局部长时间受压。翻身并按摩骨突部，每2小时1次。保持衣被清洁、干燥，床单平整及时更换汗湿、渗湿的衣被,有压疮发生的危险:病人不能自行改变体位，局部长时间受压。,焦虑/恐惧评估焦虑程度及原因。帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。转移患者注意力，减轻焦虑的措施,焦虑/恐惧,有误吸的危险评估患者是否存在误吸的危险体位：抬高床头在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注减少胃内容物的潴留，促进胃排空及时清理口腔及呼吸道分泌物,有误吸的危险,躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关保证病

18、人舒适体位。翻身拍背，每2小时一次。做好生活护理。躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。保持肢体功能位置，并行肢体按摩。补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。,躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关,知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。,知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解,健康指导,1知识宣教；向患者家属介绍疾病相关知识，减轻其焦虑和不安。提供心理支持，树立她们战胜疾病的信心2康复训练；指导家属做好患者智力训练和瘫痪肢体的功能康复训练。,健康

19、指导1知识宣教；向患者家属介绍疾病相关知识，减轻其焦虑和,健康宣教,三短:头发短、指甲短、胡须短九洁：头发、颜面、皮肤、眼、耳、口、鼻、指（趾）甲、会阴。,健康宣教,病室内气管切开配合及气管切开术后护理观察疾病观察,病室内气管切开配合及气管切开术后护理观察,病室内气管切开配合及气管切开术后护理,操作前准备 1.要向病人及家属交待做气管切开的必要性和可能发生的意外，使病人及家属有心理准备，并在手术知情同意书上签字。 2.护士要正确评估病人呼吸困难程度、对气管切开知识了解程度，对意识清醒病人要做好心理护理，耐心解答病人提出的问题，鼓励及指导其配合手术。 3.操作者两人，医生、护士各一人，按无菌操作

20、要求，穿工作服、戴帽子、口罩、洗手。,病室内气管切开配合及气管切开术后护理操作前准备,用物准备 气管切开包、手套、选择合适型号的气管套管、2利多卡因1支、棉签、消毒液、吸引器、吸痰管、无菌生理盐水、多参数监护仪、照明灯，必要时备抢救药物。环境准备 环境要安静、清洁，注意调节室内温度，减少人员流动，要遮挡病人，劝说病人家属离开操作区域。,用物准备,操作配合 1.操作配合护士用枕头垫高病人肩部，使头向后仰，以充分暴露气管轮廓。 2.协助操作医生进行颈部皮肤消毒，消毒范围是以切口为中心。 3.操作配合护士协助打开气管切开包、操作医生戴手套、铺治疗巾、暴露颈部、行局部麻醉。 4.在操作医生手术进行中，

21、护士要密切观察病情，发现异常报告医生及时处理。如病人痰多应及时吸痰，严格无菌操作，要备吸痰专用盘，吸痰管要一用一废弃。,操作配合,5.手术后护士要协助固定好气管套管于颈部，松紧适度，如过松套管易脱出，过紧造成局部皮肤损伤。并用呼吸过滤器覆盖气管套管，以达到湿化呼吸道的目的。6.术毕后护士将病人安排舒适卧位，一般是平卧位；整理用物，按垃圾分类丢弃废弃物。7.术后密切观察病情并认真记录。,5.手术后护士要协助固定好气管套管于颈部，松紧适度，如过松套,术后护理,1. 保持内套管通畅：是术后护理的关键。一般每隔46小时清洗内套管1次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清晰次。取出内套管的方法是，左手按住外套

22、管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。 2. 维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者温度宜再22 左右，湿度在90%以上，用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生素药物。,术后护理1. 保持内套管通畅：是术后护理的关键。一般每隔4,3. 防止套管阻塞或脱出：气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生呼吸困难，应考虑一下种原因，并针对原因，及时处理： 内套管阻塞：迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。 外套管阻塞：滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。 外套管脱出：立即将原套管再度插入气管内。,3. 防止套管阻塞或脱出：气管切开后，呼吸应通畅无阻

23、。如病人,4. 防止感染：每日换药1次，保持伤口清洁，酌情应用抗生素，控制感染。 5. 拔管：若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考虑拔管。拔管前先堵12昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢， 伤口都能自愈。拔管12天内应加严密观察。,4. 防止感染：每日换药1次，保持伤口清洁，酌情应用抗生素，,疾病观察,（一）初始评估1.有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征象2.神志、瞳孔、生命体征、肢体活动、言语交流能力3.呼吸系统评估：咳嗽、咳痰、呼吸音等4.局部皮肤、粘膜情况，有无出现疱疹5.有无无人格改变、反应迟钝、记忆力及计算力下降或丧失等精神症状,疾病观察（一

24、）初始评估,6.头痛性质、部位、程度，有无呕吐、颈项强直7.有无癫痫发作8.营养状况9.活动能力，坠床/跌倒风险评估10.家庭支持和经济情况,6.头痛性质、部位、程度，有无呕吐、颈项强直,（二）持续评估1.GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语交流能力2.生命体征及主要症状，注意有无头痛、意识障碍加重，血压上升，心率、呼吸减慢等颅高压表现3.咳嗽、咳痰情况，呼吸频率、节律和呼吸音情况4.精神症状、心理状况,（二）持续评估,5.有无癫痫发作及发作时的表现6.营养状况：进食、进出量情况7.辅助检查结果：血常规、脑脊液、脑电图、头颅CT和MRI、脑活检等8.安全措施9.药物作用和副作用10.康复的介入及效果,病毒性脑炎护理查房培训课件,Thank you!,Thank you!,