病毒性肝炎分型和特点课件.pptx

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1、1,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,概 述,1病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 1,2,病原学,2病原学,3,能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种：甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）最近还发现第6型和第7型肝炎病毒：庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）,3能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝

2、炎，一般特指由嗜,4,黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV),其他能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性,4黄热病毒（YFV）其他能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均,5,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝, HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属,病毒形态：,1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,5一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV为单股正链 RNA 病毒,6,甲 肝,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存

3、活,HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象,100 加热 5 分钟可使病毒灭活,抵抗力：,病毒分型和抗原抗体系统：,HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,6甲 肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染,7,二、乙型病毒性肝炎,乙肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,7二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原学HBV属 嗜肝DNA病毒,两者均是反映胆汁淤积的指标P DNAP在

4、HBV感染的基础上重叠感染，约70%转为慢性。丁肝： 发生于HBV感染的基础上，也是以慢性患者和病毒携带者为主。HBcAg的免疫原性最强主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBcpre-C HBeAg抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标饮食传播：可能性较小。丁型肝炎 420W抗 HCV抗体是非保护性抗体， HCV感染的母亲所生婴儿感染率高病人PT 对照PT0.急性淤胆型肝炎预后良好，通常病仍阳性 可能与前C基因变异有关200500

5、ng/ml，8周以上病原体：可见于各型肝炎病毒感染抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,8,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,乙肝,两者均是反映胆汁淤积的指标8Dane颗粒（完整的病毒）形态,9,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,re-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,92. HBV基

6、因组结构pre-s1pre-s2SPCpre,10,乙 肝,3. HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,10乙 肝3. HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsA,11,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,HBsAg 的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,11HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞,12

7、,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期或窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,12乙 肝（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBs,13,乙 肝,（3）HBeAg,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右,13乙 肝（3）HBeAgHBeAg是病毒复制和传染性的,14,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制

8、减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,14乙 肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失,15,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,re-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,152. HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpr,16,（5）HBcAg

9、,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,16（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染,17,（6）HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,乙 肝,（8）H

10、BxAg：也可作为病毒复制的标志,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,17（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测,18,乙 肝,介绍三个概念：, “两对半”, 血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe, “转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率,18乙 肝介绍三个概念： “两对半” 血清抗原抗体,19,乙 肝,4. HBV感染的常用研究模型,HBV人工培养尚未成功,HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩,HBV基因转染细胞株：细胞,转基因动物：转基因鼠,其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型,19乙 肝4

11、. HBV感染的常用研究模型HBV人工培养尚,20,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,（一）病原学,HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。,血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。,20三、丙型病毒性肝炎丙 肝（一）病原学HCV是第一个利用,21,丙 肝,3. 抗-HCV,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属,21丙 肝3. 抗-H

12、CV目前尚无法检测HCV的抗原成份。,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” 甲肝、戊肝消化道隔离慢性淤胆型肝炎胆汁性肝硬化，预丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。重者白蛋白减少HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标 （三）易感人群及免疫力抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低病毒分型和抗原抗体系统：尿胆红素：均为结合胆红素pre-S1 pre-S1蛋白ELISA法检测抗HAV-I

13、gM是目前诊断急性甲肝最可有肝脾肿大、肝区叩痛传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道丙型肝炎 2W6M（平均40日）,22,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,1. HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 HDAg,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”22四、丁型病毒性肝炎,23,丁 肝,2. HDAg和抗-HDV,HDAg: 是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性H

14、DV感染时，两种抗体可长期共存,23丁 肝2. HDAg和抗-HDV,24,戊 肝,五、戊型病毒性肝炎, 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎, HEV为单股线状正链 RNA病毒，现暂归类于嵌 杯病毒科。, 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。, 抗-HEV：,抗HEV-IgM和抗HEV-IgG两者均可作为近期感染HEV的标志，有早期诊断价值。,24戊 肝五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲,25,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/

15、体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,25五型肝炎病毒简要对照 HA,26,流行病学,26流行病学,27,甲 肝,（一）传染源,甲肝：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,27甲 肝（一）传染源甲肝：主要为急性患者和隐性感染者自,28,乙 肝,乙肝： 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。 慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整

16、个病程。传染性的大小与病毒复制指标有关。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源。,28乙 肝乙肝： 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢重型肝炎的常见并发症：急性或慢性现症感染，传染性强。HDV感染的敏感指标。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查200500 ng/ml，8周以上凝血酶原活动度（PTA，%） 黄疸迅速进行性加深；（3）-GT和ALP (AKP)pre-S2 pre-S2蛋白三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义基因疫苗在研究中由于HCV在血中的浓

17、度很低，因次即使HCV RNA 阴性仍不能排除有传染性。（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”乙肝丁肝血液/体液隔离戊型肝炎 29 W（平均6W）（三）易感人群及免疫力Dane颗粒（完整的病毒）形态,29,丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性。由于HCV在血中的浓度很低，因次即使HCV RNA 阴性仍不能排除有传染性。同样，抗HCV阴性，亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。,丙 肝,抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢29,30,丁

18、肝： 发生于HBV感染的基础上，也是以慢性患者和病毒携带者为主。 HDAg和抗HD阳性代表有传染性。戊肝： 以急性患者为主，其传染性从起病前9天到发病后8天最强。,，,30丁肝： 发生于HBV感染的基础上，也是以慢性患者和病毒,31,甲 肝,（二）传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起甲肝暴发流行，饮用水污染主要引起戊肝暴发流行,甲肝和戊肝：,31甲 肝（二）传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔,32,乙 肝,乙肝：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV

19、的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,32乙 肝乙肝：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HB,33,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,33乙 肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜经胎盘,34,丙肝、丁肝和庚肝：,丙 肝,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播,基本同乙肝,34丙肝、丁肝和庚肝：丙 肝主要通过血液/体液传播：输,The satel

20、lite nodules of this hepatocellular carcinoma represent either intrahepatic spread of the tumor or multicentric origin of the tumor.抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢病人PT 对照PT0. HBsAg自然阴转率，每年12。丁型肝炎 420WHCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属HBV属 嗜肝DNA病毒HBV属 嗜肝DNA病毒 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类pre-S2 pre-S2蛋白消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐 （8）HBx

21、Ag：也可作为病毒复制的标志 血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染转基因动物：转基因鼠pre-C HBeAg免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。尿胆红素：均为结合胆红素,35,（三）易感人群及免疫力,甲肝好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,The satellite nodules of this,36,乙 肝,乙肝：,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝

22、硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,36乙 肝乙肝：（1）感染者年龄高峰：低发病区：204,37,丙 肝,丙肝,人群普遍易感，而且不同株、不同型之间无交叉免疫 。抗 HCV抗体是非保护性抗体， HCV感染的母亲所生婴儿感染率高,37丙 肝丙肝人群普遍易感，而且不同株、不同型之间无交叉,38,丁 肝,丁肝：,co-infection 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群,HBsAg阳性患者或病原携带者。1972年，澳大利亚无一例HDV感染；1984年，澳大利亚在

23、HBsAg阳性患者中，占20%以上,38丁 肝丁肝：co-infection,39,戊肝：凡未感染过HEV的人均对HEV易感，各年龄组均可发病。儿童多为隐性感染，成人多为显性感染。感染后免疫反应不持久。,39戊肝：,40,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,40病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型慢性肝炎轻度重型,41,肝衰竭的分类,急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性(亚急性)肝衰竭 慢性肝衰竭,41肝衰竭的分类急性

24、肝衰竭,42,命名原则：病名+病原学分型+临床分型诊断格式举例：,病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度）病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定,42命名原则：病名+病原学分型+临床分型病毒性肝炎，甲型（或,43,临床表现,43临床表现,44,（一）潜伏期 甲型肝炎 26 W（平均4W） 乙型肝炎 16 M（平均3M） 丙型肝炎 2W6M（平均40日） 丁型肝炎 420W 戊型肝炎 29 W（平均6W）,44（一）潜伏期,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（26周，平均3周

25、）肝炎重度大部分转为肝硬化。抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病纳差、腹胀、面色灰暗；或肝穿刺支持慢性肝炎等。HBcAg的免疫原性最强 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。病原体：可见于各型肝炎病毒感染HBV属 嗜肝DNA病毒 HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据急性肝炎：一般不升高 100 加热 5 分钟可使病毒灭活抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查饮食传播：可能性较小。,45,（二）急性肝炎,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性

26、，自然病程23个月,急性肝炎,1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义45（二）急性肝炎 病,46,急黄肝,各期主要表现,(1)黄疸前期,发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,46急黄肝各期主要表现(1)发热及上感样症状：热程多1周（,47,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深

27、，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,47(2)发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，,48,48,49,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,49(2)发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，,50,2. 急性无黄疸型肝

28、炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：, 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,502. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝,51,临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的急性发作。急性乙肝起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合物病样表现如皮疹、关节痛较急性甲肝常见。 丙型肝炎与乙型肝炎相似，但临床症状较轻，表现为黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙肝为低，但慢性化程度高，至少有50%患者转为慢性。,51 临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的急性发作。急性,52,丁 肝,急性丁肝表现为两种形式：与HBV同时

29、感染，临床表现与急性乙肝相似，5%转为慢性。在HBV感染的基础上重叠感染，约70%转为慢性。,HBV感染者混合或重叠感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演变为肝硬化,易发展为肝癌,52丁 肝 急性丁肝表现为两种形式：与HBV同时感染，,53,戊 肝,急性戊型肝炎临床表现与甲肝相似，但黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；临床症状及肝损害程度较甲肝重；老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。,53戊 肝 急性戊型肝炎临床表现与甲肝相似，但黄疸型感染,54,慢性肝炎,（三）慢性肝炎,活动期主要表现为：,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、

30、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少,（可分为轻、中、重度）,轻度者表现可不典型,54慢性肝炎（三）慢性肝炎活动期主要表现为：乏力、倦怠、下,55,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标,55慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项 目,56,（三）淤胆型肝炎,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固

31、醇明显升高。,临床特点,56（三）淤胆型肝炎病原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似,57,（四）重型肝炎,分类标准,急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,重 肝,？,57（四）重型肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度,58,重 肝,1. 重型肝炎的临床特征性表现,极度

32、乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。,58重 肝1. 重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；,59,重 肝,重型肝炎的常见并发症：,大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等,肝性脑病的发生机理,脑水肿氨中毒学说-氨基丁酸（GABA）假说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说,AAA：苯丙、酪、色BCAA：缬、亮、异亮,59重 肝重型肝炎的

33、常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综合,60,实验室检查,60实验室检查,61,一、血象,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少,二、肝功能检查,1. 血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,61一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 二、,62,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内； AST 线粒体内,（3）-GT和ALP (AKP),两者均是反映胆汁淤积的指标,-GT 肝细胞膜结合

34、 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,62（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。100 加热 5 分钟可使病毒灭活常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率3%30%左右HBV DNA病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒发病后34周，基本无传染性发热及上感样症状：热程多1周三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义 HBV、HCV

35、和HDV较少见乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,63,2. 胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期632. 胆红素测定（1,64,3. 甲胎蛋

36、白（AFP）,急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,4. 白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,643. 甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高4. 白蛋,65,5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性,

37、正常值：PT 1115秒,PTA,对照PT0.4,病人PT 对照PT0.6,100% （80%100%）,PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣,淤胆,655. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）PT,66,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（一）甲 肝,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,（二）乙 肝,1.“两对半”的意义判定 有无传染性？,HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。,66三、病毒感

38、染血清标志物的临床检测及意义（一）甲 肝病毒培,67,抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,2. HBV DNA,（）是病毒感染的直接证据,（）提示病毒复制水平低或已清除,67抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，2.,68,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-H

39、Bs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,大三阳小三阳,68“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBe,69,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性肝炎早期，传染性强,69“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBe,70,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,70“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBe,71,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳

40、”,71“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBe,72,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,72“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBe,73,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,73“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBe,74,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,74“两对半”分析举例HBsAg 抗

41、-HBs HBe,75,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,75“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBe,76,（三）丙 肝,抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据,76（三）丙 肝抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染,77,（四）丁 肝,HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。,77（四）丁 肝HDAg

42、和HDV RNA均是HCV感染,78,（五）戊 肝,抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：由于其持续时间不超过1年，可作为 近期感染的标志。,四、病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色,五、其他检查：B超、CT、MRI等,78（五）戊 肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊,79,预 后,79预 后,80,（一） HBsAg携带者 婴、幼儿，持续时间多在10年以上。 HBsAg自然阴转率，每年12。 HBeAg自然阴转率，每2-7年45。 DNA P自然阴转率，每年10。,80（一） HBsAg携带者 婴、幼儿，持续时间多在10年,81,（二

43、）急性肝炎甲型肝炎预后良好乙型肝炎成人90以上痊愈，10转为慢性肝炎丙型肝炎50转为慢性肝炎，戊型肝炎有112的死亡率。妊娠合并戊型肝炎死亡率较高。,81（二）急性肝炎,82,（三）慢性肝炎 慢性肝炎轻度预后良好，仅少部分 转为慢性肝炎重度。 肝炎重度大部分转为肝硬化。少部分转为肝细胞癌。（四）重型肝炎 病死率在70以上。,82（三）慢性肝炎,83,乙 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 临床类型：,83乙 肝（四）临床特点1. 潜伏期：26个月急性感染,84,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。

44、,（五）预 后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,84乙 肝慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦,85,85,86,This is an example of a micronodular cirrhosis. The regenerative nodules are quite small, averaging less than 3 mm in size. The most common cause for this is chronic alcoholism. The proc

45、ess of cirrhosis develops over many years.,86This is an example of a micr,87,Grossly, there are areas of necrosis and collapse of liver lobules seen here as ill-defined areas that are pale yellow. Such necrosis occurs with hepatitis.,87 Grossly, there are areas,88,The satellite nodules of this hepat

46、ocellular carcinoma represent either intrahepatic spread of the tumor or multicentric origin of the tumor.,88The satellite nodules of thi,89,（五）淤胆型肝炎 急性淤胆型肝炎预后良好，通常病 程在8周以上。 慢性淤胆型肝炎胆汁性肝硬化，预 后较差。,89（五）淤胆型肝炎,90,病毒性肝炎的预防,90病毒性肝炎的预防,91,一、管理传染源,甲肝、戊肝消化道隔离乙肝丁肝血液/体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员,二、切断传播途径,三、保护易感人群,1.

47、甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床,91一、管理传染源 甲肝、戊肝消化道隔离二、切断传播途,92,2. 乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已推广 基因疫苗在研究中,3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定,922. 乙肝的预防3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究,93,谢 谢,93谢 谢,94,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期或窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的

48、HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,94乙 肝（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBs,95,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,1. HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 HDAg,95四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原学HDV，又称因子,96,甲 肝,（一）传染源,甲肝：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,96甲 肝（一）传染源甲肝

49、：主要为急性患者和隐性感染者自,97,甲 肝,（二）传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起甲肝暴发流行，饮用水污染主要引起戊肝暴发流行,甲肝和戊肝：,97甲 肝（二）传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔,98,重 肝,重型肝炎的常见并发症：,大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等,肝性脑病的发生机理,脑水肿氨中毒学说-氨基丁酸（GABA）假说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说,AAA：苯丙、酪、色BCAA：缬、亮、异亮,98重 肝重型肝炎的常见并发症：大出血、继

50、发感染、肝肾综合,99,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内； AST 线粒体内,（3）-GT和ALP (AKP),两者均是反映胆汁淤积的指标,-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,99（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者,100,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（一）甲 肝,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,（二）乙 肝,1.“两对半”的意义判定 有