病毒性心肌炎病因发病机制诊疗和治疗课件.ppt

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1、VMC发病率,Ped Clin North Am， 2004，51（6）：16531677 19921999 瑞典 猝死181例 VMC占10.5% 19781993 意大利 猝死163例 VMC占7.5% 吉林省 某县暴发流行 上海儿科研究所 4年 500余例,VMC发病率 Ped Clin North Am， 2,VMC与病毒感染,280只小鼠分为7组，每组40只，7、14、21、28天各处死10只。死亡高峰 718天病毒滴度：PFU（空斑形成试验）高峰在710天，21天即转阴病毒滴度与病理积分：7天以内呈直线正相关，14天后无相关性病理积分高峰1021天，恢复正常在30天说明早期主要原因

2、是病毒感染,2000年 重庆 116例VMC CVB 51例（43.9%）流感病毒15例（12.9%）腺病毒8例（6.9%）麻疹病毒7例（6.0%）CMV3例（2.6%）疱疹病毒2例（1.7%）近年来手足口病（肠道病毒71型）轮状病毒心肌炎显著增多,VMC与病毒感染280只小鼠分为7组，每组40只，7、14、,PCR与CoxB IgM 对比,145例临床诊断为VMC，60名健康儿童,二者一致，117/145 占86.9%,PCR与CoxB IgM 对比145例临床诊断为VMC，60,病毒起作用,补体促衰变因子（DAF）柯萨奇病毒和腺病毒基因手体（CAR）柯萨奇病毒蛋白酶2A：分解抗肌萎缩蛋白，

3、损伤心肌细胞骨架结构，影响心功能。,病毒起作用补体促衰变因子（DAF）,免疫介导的心肌损伤,非特异性免疫增强特异性T淋巴细胞增殖、活化、细胞因子、黏附分子，既有利于病毒清除，又造成心肌炎症和免疫损伤。细胞免疫包括T淋巴细胞、NK细胞、巨噬细胞。 714天 T细胞、NK细胞分泌穿孔素、溶解细胞，分泌IFN-r,免疫介导的心肌损伤非特异性免疫增强,杀伤性T淋巴细胞（CTL）,通过穿孔素（PFP）颗粒酶（GIM）溶解靶细胞。CTL通过Fas/FasL导致心肌细胞凋亡诱导产生自身免疫反应、自身反应性抗体。肌凝蛋白和抗心肌肌凝蛋白自身抗体与病毒性心肌炎有关。,杀伤性T淋巴细胞（CTL）通过穿孔素（PFP

4、）颗粒酶（GIM,180只小鼠制成VMC模型，6组 正常对照组病毒对照组IgG治疗组抗Fas抗体治疗组抗FasL抗体治疗组抗穿孔素抗体治疗组,180只小鼠制成VMC模型，6组,结果,CVB3小鼠Fas、FasmRNA、 FasLmRNA、穿孔素、穿孔素mRNA、颗粒酶、颗粒酶mRNA、心肌活化Caspase（半胱氨酸活性的胞浆蛋白酶）蛋白及mRNA、心肌活化NF-kB表达增加上述表达与心肌细胞凋亡率、心肌病毒滴度呈直线正相关。用中和型抗Fas单抗、抗FasL单抗、中和型抗穿孔素抗体，可降低心肌细胞凋亡l率、减少病毒复制。,结果CVB3小鼠Fas、FasmRNA、 FasLmRNA、,VMC与免

5、疫,小鼠280只制成CVB3VMC模型 胸腺、脾、外周血淋巴细胞和T淋巴细胞亚群凋亡率 正常小鼠有少量淋巴细胞凋亡和心肌细胞凋亡 短时期应用激素，不增加淋巴细胞凋亡 VMC小鼠外周血和脾脏T淋巴细胞CD3、CD4和CD8下降 VMC患儿外周血T淋巴细胞凋亡增加 小鼠外周血T淋巴细胞凋亡率和心肌细胞凋亡率呈直线正相关,VMC与免疫 小鼠280只制成CVB3VMC模型,VMC与抗心肌抗体 -心磷脂抗体和线粒体抗体,病毒性心肌炎ACA阳性高于心脏扩大、心功能降低、心电图显著异常、CKMB增高、CTNI增高。 治疗后一个月ACA显著下降 ACA阳性者SOD活力显著降低，与心功能有关 ACA阳性率为52

6、.7%,VMC62例，健康儿童40例,VMC与抗心肌抗体 -心磷脂抗体和线粒体,VMC与心肌细胞凋亡与坏死,FITC-Annexin280只小鼠制成CoxB3VMC模型，8组每组30只正常小鼠有极少量心肌细胞凋亡，VMC小鼠细胞凋亡增加。正常小鼠无心肌细胞坏死，VMC小鼠心肌细胞坏死增加。早期或中期应用激素均不影响小鼠心肌细胞凋亡皮质激素减轻心肌细胞坏死，不影响凋亡坏死与凋亡高峰在发病10-20天坏死与凋亡与心肌病理积分呈直线正相关外周血淋巴细胞凋亡增加,VMC与心肌细胞凋亡与坏死FITC-Annexin,VMC与氧自由基,120只小鼠建立CoxB3VMC模型检查SOD、MDA、GSH-Px感

7、染10天后，SOD、 GSH下降，MDA升高，30天恢复。MDA与心肌病理积分、CK-MB正相关，与演变一致，与EF、FS呈负相关。MDA是反映氧自由基最敏感指标MDA与心肌细胞凋亡 心肌细胞凋亡：3天出现 14天上升 28天正常 MDA： 7天上升 21天开始下降,VMC与氧自由基120只小鼠建立CoxB3VMC模型,VMC与基因调控,280只小鼠建立CoxB3VMC模型，分7组，每组40只c-Fos蛋白和c-FosmRNA表达增加Bcl2和Bax基因 Bcl2抑制心肌细胞凋亡，对心肌细胞起保护作用 Bax基因加速细胞凋亡。 Bcl2和Bax表达增加，10-14天达到高峰 Bcl2和Bax和

8、病理积分呈正相关Fas/FasL基因表达水平与心肌病理积分呈正相关 FasmRNA表达于心肌细胞 FasLmRNA表达于淋巴细胞 细胞毒T细胞通过Fas/FasL基因基因经路介导的心肌细胞凋亡与VMC发病过程有关,VMC与基因调控280只小鼠建立CoxB3VMC模型，分7组,VMC与柯萨奇病毒-腺病毒受体（CAR）,是一种免疫球蛋白超家族细胞表面蛋白CAR和细胞内的粘附分子-1、神经细胞粘附分子相似，发挥抗原识别作用。在心肌炎发展过程中，CAR增加,VMC与柯萨奇病毒-腺病毒受体（CAR）是一种免疫球蛋白超家,VMC与细胞间粘附分子-1(ICAM-1),120只小鼠建立CoxB3VMC模型分4

9、组：正常对照、VMC、VMC+干扰素、VMC+黄芪，每组30只检查 心肌细胞ICAM-1、细胞凋亡、心肌病理积分、TNF-均增高。结论： ICAM-1与心肌病理积分呈正相关，r=0.875，14天高峰 ICAM-1与心肌细胞凋亡呈正相关，r=0.883，14天高峰 ICAM-1与TNF-呈正相关，r=0.783，7天高峰 干扰素和黄芪可降低心肌细胞ICAM-1的表达；心肌细胞凋亡率、TNF-、心肌病理积分干扰素疗效高于黄芪 ICAM-1参与VMC发生与发展,VMC与细胞间粘附分子-1(ICAM-1)120只小鼠建立C,VMC细胞外信号调节酶1和2（ERK1，ERK2）,CVB3感染心肌后，触发

10、ERK1和ERK2信号的激活心肌中的ERK1和ERK2的活性增强，促进病毒大量复制，使心肌发生炎症和高浓度的病毒滴度。 病毒可以通过参与宿主细胞的ERK1和ERK2信号传导途径以扩大自身复制。,VMC细胞外信号调节酶1和2（ERK1，ERK2）,VMC与细胞蛋白酶2A,CVB3感染心肌细胞后， CVB蛋白酶2A可分解抗肌萎缩蛋白复合物，进而损伤心肌细胞骨架结构，导致心肌形态和功能障碍。细胞蛋白酶2A分解抗肌萎缩蛋白在VMC发生发展中起重要作用。,VMC与细胞蛋白酶2ACVB3感染心肌细胞后， CVB蛋白酶,VMC与细胞因子增加,IL-1，2，6，12； 可溶性IL-2受体（sIL2R）肿瘤坏死

11、因子（TNF-）：与CK-MB呈正相关，与EF呈负相关降钙素基因相关肽IFN-：参与VMC的发生与发展IL-1与CK-MB呈正相关sIL2R与CK-MB呈正相关，与EF呈负相关IL-6mRNA增高，用IL-6抗体使病理变化加重，死亡率上升，病毒滴度升高,VMC与细胞因子增加IL-1，2，6，12； 可溶性IL-2,VMC与穿孔素颗粒酶,建立VMC小鼠模型穿孔素颗粒酶增高通过细胞毒T细胞促进细胞凋亡，使心肌细胞凋亡率增加，病理积分增加。,VMC与穿孔素颗粒酶建立VMC小鼠模型,肿瘤坏死因子相关凋亡诱导 配体（TRAIL）及其死亡受体（DR）与VMC,55只小鼠建立CoxB3VMC模型与正常对照组

12、40只7、10、14、21、28天每组处死8只TRAIL与其死亡受体（DR）诱导细胞凋亡VMC小鼠心肌中存在TRAIL和DR5蛋白和mRNA的表达升高，以发病中期10-14天显著升高。升高率与病理积分、细胞凋亡百分数呈正相关。TRAIL及其受体DR5介导的细胞凋亡参与VMC的发病。,肿瘤坏死因子相关凋亡诱导 配体（TRAIL）及其死亡受体（D,肌钙蛋白 A marker in the diagnosis of acute myocarditis in children,Ped Cardiac, 2005,26(1):4549.在VMC CTNT 0.08（0.014.93）24例VMC 活检证

13、实为VMC对于急性心肌炎诊断阈值：0.052ng/ml（52pg/ml）敏感性71%，特异性86%。病毒性心肌炎CTNI升高达70%。,肌钙蛋白 A marker in the diagno,背向散射积分,中华儿科杂志，2003,41(3):228-229 32例VMC背向散射积分显著升高，反光增强，颗粒变粗，局部变薄，运动减弱。,背向散射积分中华儿科杂志，2003,41(3):228-22,DTI在小儿VMC诊断中的应用,VMC 40例，正常小儿143名MVR-DeV：最敏感指标 正常12.970.96cm/s，低于11.49cm/s为降低。 心肌炎降低：72.5% 治疗后一个月恢复正常MV

14、R-SV 正常7.410.68cm/s，低于6.29cm/s为降低。 心肌炎降低：32.5% EF、FS降低者9例（22.5%）二尖瓣血流降低者6例（15%）,DTI在小儿VMC诊断中的应用VMC 40例，正常小儿143,自身免疫性心肌炎,由心肌炎向心肌病转化与自身免疫损伤有关用猪心肌提取高纯度的心肌肌凝蛋白用心肌肌凝蛋白对Lewis大鼠72只，在0、7、30天皮下注射心肌肌凝蛋白1mg，制成自身免疫性心肌炎模型在初次免疫后18、30、49天行超声检查、细胞因子（IFN-、IL-2、IL-6、IL-10）及病理检查全部出现心肌炎病理改变，18天心肌炎细胞浸润，心肌病理积分增加，心肌坏死，30天

15、炎细胞减少，49天炎细胞基本消失而出现心肌纤维化。心脏扩大， IFN-和IL-2在急性期达高峰，IL-6和IL-10在亚急性期达高峰。,自身免疫性心肌炎由心肌炎向心肌病转化与自身免疫损伤有关,自身免疫性心肌炎的防治,抗CD4单克隆抗体诱导免疫耐受防治自身免疫性心肌炎的研究。 72只大鼠制成自身免疫性心肌炎 用抗CD4单抗在注射肌凝蛋白的前1天、2天各注射一次，及注射心肌肌凝蛋白后1、2天各注射一次。 结果：心肌病变显著减轻 血清抗心肌肌凝蛋白自身抗体下降 Th1细胞因子 IFN-、IL-2水平下降 Th2细胞因子 IL-6、IL-10没有变化,自身免疫性心肌炎的防治 抗CD4单克隆抗体诱导免疫

16、耐受防,暴发性心肌炎,1991年美国Liberman根据35例EMC组织学改变分为4型：暴发型、急性、慢性活动型、慢性持续型。标准： 起病急，可有可无非特异临床表现 病情迅速变化，短期内血流动力学改变 心源性休克、重度心衰、严重心律紊乱、心脑综合征 心肌活检广泛病变，5个以上坏死灶 免疫抑制剂有效，但不能改变自然病情 1个月内完全康复或死亡 前三项为诊断要点 表现特点：腹痛、极度乏力、面色苍白、不断出冷汗、心律紊乱，多变、突变、易变 腹痛在暴发性心肌炎多达40%，在一般心肌炎占20%,暴发性心肌炎1991年美国Liberman根据35例EMC组,暴发性心肌炎,2005年 同济大学附属医院 4例

17、 死亡2例山东招远 2000年 1698例手足口病暴发性心肌炎4例 全部死亡山东平阴 2003年 手足口病 暴发性心肌炎4例 死亡3例山东新泰 2004年 手足口病 大流行 暴发性心肌炎 14例 死亡6例首都儿研所 暴发性心肌炎15例 8例应用大剂量地塞米松1mg/kg qd 3天或甲基强的松龙1330mg/kg qd 3天 7例用一般的剂量：2例治愈，死亡4例，1例有度房室传导阻滞,暴发性心肌炎2005年 同济大学附属医院 4例 死亡2例,VMC的治疗,病因治疗 用利巴韦林动物实验有一定疗效，但不如黄芪，更昔洛韦疗效更差（除外CMV)抗氧化剂 剂量 、速度、疗程 VitC、VitE、辅酶Q1

18、0,VMC的治疗病因治疗,VMC皮质激素治疗,280只小鼠建立VMC模型 用皮质激素可降低心肌病理积分，降低心肌细胞凋亡率和坏死率，降低c-FosmRNA基因表达，缩短病程，降低外周血抗心磷脂抗体和CTNI水平。 但可以升高心肌细胞病毒滴度和心肌内病毒复制时间，如同时使用参麦注射液，即可提高激素疗效，又可防止上述不良反应。 如VMC治疗一个月心肌酶仍不恢复，可加用激素治疗46周，使心肌酶加快下降。,VMC皮质激素治疗280只小鼠建立VMC模型,静注丙球治疗VMC,320只小鼠建立VMC模型IVIG可降低心肌病毒滴度、心悸病理积分、降低外周血淋巴细胞凋亡率、抗心磷脂抗体，疗效优于黄芪。治疗方法：

19、早期、小剂量、长疗程（200mg/kg qd 10天),静注丙球治疗VMC320只小鼠建立VMC模型,代谢赋活性药,FDP 150300mg/kg qd或Bid进入细胞内提供能量抗氧化作用，稳定细胞膜减少心肌细胞凋亡调控Bcl2基因可口服，吸收完全，无痛苦，价格低,代谢赋活性药FDP 150300mg/kg qd或Bid,里尔统 磷酸激酸提供心肌能量抗氧化作用，稳定细胞膜12g/day iv,里尔统 磷酸激酸,中药治疗,黄芪黄芪、丹参、甘草西洋参浮小麦,中药治疗黄芪,其他治疗法,硫酸锌（60umol/L) 心肌离体细胞培养 保护心肌细胞存活力，降低LDH、MDA，提高SOD，恢复钠钾ATP酶和钙ATP。生长激素：降低心肌细胞凋亡率，恢复Bcl2和Bax基因调控，培养液中升高的LDH及MDA下降，心肌细胞存活力升高。细胞外信号调节酶抑制剂：PD98059 抑制病毒对心肌感染抗CD4 LmAb，抗B7 LmAb：降低CD8+T细胞的细胞毒性抗CD4单抗防止转为慢性Fas/FasL抗体：炎症减轻，细胞凋亡减少穿孔素颗粒酶抗体直接应用SOD治疗,其他治疗法硫酸锌（60umol/L) 心肌离体细胞培养,谢谢！,谢谢！,