病案首页规范填写与主要诊断的选择课件.ppt

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1、2022年11月18日星期五,病案首页规范填写与主要诊断的选择,03 十月 2022病案首页规范填写与主要诊断的选择,主要内容,首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准,主要内容,病案首页的更新,1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页2012年使用第三版全国统一病案首页 卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发【2011】84号）,病案首页的更新1990年制定了我国第一个全国统,为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平;加强医疗质量管理与控制工作;完善病案管理;为付费方式改革提供技术基础,为进一步提高医

2、疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平;,病案首页,必填项目（76项）,必填项目（76项）,产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克,1.基本信息,产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿出生体重指患儿出生,2.诊疗信息,2.诊疗信息,出院诊断,出院诊断,手术及操作,手术及操作,增加了“是否有出院31天内再住院计划”增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,3.费用信息,3.费用信息,首页信息内容,首页数据库,数据信息上报编 码,病案首页重要性,病案首页是整份病案的精华。全国标准统一（

3、字段与字典）。病案首页主要诊断是疾病分类、疾病分析、病种费用、统计报表、医疗服务监管等重要统计元素。电子病历病案首页质量标志着一个医院的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一个医院的医疗质量,病案首页重要性病案首页是整份病案的精华。,为什么首页诊疗信息重要,德国DRGs付费实例,病案首页数据常见问题,基本信息,诊疗信息,管理信息,病案首页数据常见问题1漏项2,主要内容,首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准,主要内容,出院诊断,出院诊断,. * .,主要诊断一般应该是：,核心原则,. * . 主要诊断一般应该是：消耗医疗资源最多 对患者健康,主要诊断选择的一般原则（1）

4、,病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断为主要诊断，病因诊断和临床表现有合并疾病名称的，选择合并疾病名称 临床诊断：上消化道出血 胃溃疡 慢性胃炎 主要诊断：胃溃疡伴出血,主要诊断选择的一般原则（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则,主要诊断选择的一般原则（2）,以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断,主要诊断选择的一般原则（2）以手术治疗为住院目的，则,主要诊断选择一般原则（3）,以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 例：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？ 选择：肺占位性病变

5、注意医疗纠纷风险的防范！,主要诊断选择一般原则（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则,主要诊断选择的一般原则（4）,因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊断。 例：意识障碍待诊 例：血红蛋白尿,主要诊断选择的一般原则（4）,主要诊断选择的一般原则（5）,疾病在发生发展过程中出现不同危害程度临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现为主要诊断疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 高血压期主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死,主要

6、诊断选择的一般原则（5）疾病在发生发展过程中出现不同,主要诊断选择的一般原则（6）,本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断,主要诊断选择的一般原则（6）本次住院仅针对某种疾病的并发,主要诊断选择的一般原则（7）,住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断,主要诊断选择的一般原则（7）住院过程中出现比入院诊断更,主要诊断选择细则（8）,肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1、本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊

7、断2、本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断3、本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断,主要诊断选择细则（8） 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断,主要诊断选择细则（9）,产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。 例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 主要诊断：

8、前置胎盘伴出血 其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克,主要诊断选择细则（9）产科的主要诊断应当选择产科的主要,主要诊断选择的一般原则（10）,多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断,主要诊断选择的一般原则（10）多部位损伤，以对健康危害最大,主要诊断选择的一般原则(11),以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。 例：野生菌中毒伴急性肝损伤、重度意识 障碍 主要诊断：野生菌中毒 其它诊断：急性肝损伤 重度意识障碍,主要诊断选择

9、的一般原则(11)以治疗中毒为主要目的的，选,主要诊断选择的一般原则（12）,有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎-胆囊切除术 先天性房间隔缺损-房间隔缺损修补术 肺恶性肿瘤-肺楔形切除术,主要诊断选择的一般原则（12）有手术治疗的患者的主要诊,其他诊断,指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的填写

10、其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病,其他诊断指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、,下列情况应当写入其他诊断,入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症现病史中涉及的疾病和临床表现住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断,下列情况应当写入其他诊断,手术及操作,手术及操作,手术及操作填写原则,多个术式时，主要手术首先选择与主要诊

11、断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。,手术及操作填写原则多个术式时，主要手术首先选择与,主要内容,首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准,主要内容,住院病案首页数据质量管理与控制指标 （2016版）,住院病案首页数据质量管理与控制指标,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,八、病案首页数据质量优秀率,八、病案首页数据质量优秀率,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,病案首页规范填写与主要诊断的选择课件,