病房讲课临床肠外营养课件.ppt
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1、病房讲课临床肠外营养,病房讲课临床肠外营养,营养支持二大问题,要不要给?指征,时机怎么给?方式:肠内,肠外途径给什么,给多少,营养支持二大问题要不要给?,营养支持的指征和时机,取决于对营养状况的估价和目前的疾病程度,营养支持的指征和时机取决于对营养状况的估价和目前的疾病程度,营养评价,营养评价代谢评价氮平衡和整体蛋白质更新率的测定重要脏器功能:肝、肾葡萄糖和脂肪的代谢,营养评价营养评价,营养评价内容,膳食调查、人体组成人体测量:体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围 生化指标:营养成分的血液浓度 营养代谢产物的血尿浓度,营养评价内容膳食调查、人体组成,营养评价内容,临床检查恶液质、肌肉萎缩.传统的综
2、合营养评定微型营养评定(MNA)综合性营养不良风险筛查方法营养不良通用筛查工具(MUST)营养风险评价法2002(NRS2002),营养评价内容临床检查,营养评价内容人体测量,体重最重要实际体重占理想体重(IBW)体重改变体重指数(BMI),营养评价内容人体测量体重最重要,体 重,实际体重占理想体重 120% 肥胖,体 重实际体重占理想体重,体 重,体重改变( 平常体重实际体重)/平常体重100% 时间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 12% 2% 1月 5% 5% 3月 7.5% 7.5% 6月 10% 10%,体 重体重改变,处于应激状态下的危重病人,对维生素的需要量可能会显著增加TLC
3、虽然容易得到,但与营养关系不敏感不特异,已少用到PN无肯定疗效的弱适应症提供多种维生素、矿物质、微量元素,纠正酸碱电解质紊乱BMI 18.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间营养不良通用筛查工具(MUST)氮平衡=摄入氮排除氮水、电解质、酸碱平衡紊乱基本纠正.能说明营养不良存在,但大多半衰期长,不敏感。蛋白质和能量摄入均不足,是最严重的类型。肌酐身高指数(CHI)原来营养良好或轻度不良将合并710天中度SIRS:如常规外科手术快速大量输入后,中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障,引起神经系统毒性反应。心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需纠正控制的.钾和磷与营养底物的代谢关系最为密切,热量与钾的关系为
4、每给予1000KCAL热量,应给予以30-50mmol的钾,磷15-25mmol6月 10% 10%,体 重,体重指数(BMI):体重(Kg)/身高2(m2) WHO标准 正常值18.5-25,处于应激状态下的危重病人,对维生素的需要量可能会显著增加体,营养评价人体测量,三头肌皮褶厚度(TSF)男,女上臂围与上臂肌围(AC,AMC)AMC:AC3.14TSF男,女21cm90%以上为正常,80-90轻度亏损,60-80为轻度亏损,60%重度亏损,营养评价人体测量三头肌皮褶厚度(TSF),病房讲课临床肠外营养课件,营养评价生化指标,血浆蛋白ALB,PA,转铁蛋白(TFN),视黄醇结合蛋白(RBP
5、)氮平衡肌酐身高指数(CHI)血浆氨基酸谱免疫功能测定微量元素和维生素检测,营养评价生化指标血浆蛋白,营养评价生化指标,氮平衡=摄入氮排除氮g =1g氮排出氮=24小时尿氮+3g或4g(粪、体表、体液丢失)肌酐身高指数(CHI)是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标,每日经尿排除量一致,水肿不影响3天24小时尿液平均值,与相同性别及身高的标准肌酐值相比较,营养评价生化指标氮平衡=摄入氮排除氮,营养评价生化指标,血浆氨基酸谱一般总氨基酸值下降,必需氨基酸比非必需氨基酸下降明显。 说明存在中度以上营养不良,营养评价生化指标血浆氨基酸谱,营养评价生化指标,免疫功能测定总淋巴细胞计数,皮肤迟发超敏反应TLC虽
6、然容易得到,但与营养关系不敏感不特异,已少用到SDH对预测脓毒症的发生灵敏,但对营养不良特异性不高微量元素和维生素检测能说明营养不良存在,但大多半衰期长,不敏感。,营养评价生化指标免疫功能测定,营养不良的诊断,任何一种营养素的失衡均称营养不良,包括营养不足和营养过剩须将所得的人体测量和生化指标结果经综合分析后才能明确,营养不良的诊断任何一种营养素的失衡均称营养不良,包括营养不足,营养不良的诊断,正常值 轻度 中度 重度体重与IBW 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 95 85-94 70-84 70 白蛋白 35g/L 2834g/L21
7、27g/L21g转铁蛋白1.8 淋巴细胞总 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮肤试验 十 十 十氮平衡测试 1 -5-10 -10-15 -15g,营养不良的诊断,营养不良的分类和特征,成人消瘦型低蛋白血症型混合型,营养不良的分类和特征成人消瘦型,成人干瘦型或单纯饥饿型常见于慢性疾病或长期饥饿,主要因热量摄入不足。表现为严重的脂肪、肌肉消耗,体重、皮褶厚度、上臂围下降,白蛋白显著降低,但免疫、伤口愈合能力还好,精神食欲好。与SIRS无关。,成人干瘦型或单纯饥饿型,低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型见于长期蛋白质摄入不足或应激状态,可有摄入不足表现白蛋白明显下降、淋巴计数
8、下降,但体重、肌肉脂肪可正常,毛发脱落,水肿,伤口愈合延迟,免疫力受损,易感染。由SIRS引起。,低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型,混合型营养不良(恶病质)蛋白质和能量摄入均不足,是最严重的类型。常见于晚期肿瘤和消化道瘘。,SIRS不重,白蛋白下降轻微,而低摄入高消耗直到耗竭。,混合型营养不良(恶病质),营养支持的指征和时机,已有重度蛋白质热量营养不良 已有中度蛋白质热量营养不良合并中度SIRS:如体重丢失10%并肺炎、胰腺炎、消化道出血重度SIRS:如3度烧伤、闭合性颅脑损伤、多发伤、严重脓毒症原来营养良好或轻度不良将合并710天中度SIRS:如常规外科手术,营养支持的指征和时机已有重度蛋白
9、质热量营养不良,一个重度营养不良的病人合并严重外伤,其分解代谢水平原本就高,如果合成代谢再不足,就会面临MODS。因此对已经存在重度营养不良的外伤病人应尽早给予营养支持2448小时内。,一个重度营养不良的病人合并严重外伤,其分解代谢水平原本就高,对一个中等营养不良的病人,在合并SIRS时,应在未进食阶段最长不超过57天内开始营养支持。一般在4872小时内开始 但对危重病人,尤其可能长期进食不足或无法进食的,就应该在抢救复苏术成功后就立即开始营养支持。,对一个中等营养不良的病人,在合并SIRS时,应在未进食阶段最,对营养状况良好或轻度不良的,合并轻到中度SIRS(如常规外科手术、部分小肠梗阻造成
10、不能进食)营养支持可在发病后第5天开始。如能进食,在10天后可进食营养物质,病人完全可以承受短时间内的营养摄取不足而不发生器官功能衰退。但在10天后还无法口服进食的则抗感染和创伤修复能力下降。,对营养状况良好或轻度不良的,合并轻到中度SIRS(如常规外科,掌握时机的原则,应激、创伤初期(1-3天),营养支持不可能扭转和防止体内的分解代谢,反而会加重器官负担,应避开这一阶段水、电解质、酸碱平衡紊乱基本纠正.休克复苏后循环、呼吸功能趋于稳定血糖控制平稳或在胰岛素控制下平稳无较大量出血.肝肾功能衰竭初步处理或血液净化趋于稳定,掌握时机的原则应激、创伤初期(1-3天),营养支持不可能扭转,营养支持的原
11、则,1.最大限度地促成蛋白合成,提供代谢功能可承受的营养物质4.恢复糖原贮存,支持重要脏器功能5.提供多种维生素、矿物质、微量元素,纠正酸碱电解质紊乱6.补充必需的氨基酸、脂肪酸(精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、-3脂肪酸),营养支持的原则1.最大限度地促成蛋白合成,提供代谢功能可承受,营养支持的目的,对纯消耗的病人营养支持是基本手段,延续生命,改善生存质量对大部分创伤打击的病人,营养支持大多只是短时间的,而且在原发病得到控制前无法实现无脂肉质增加和正氮平衡。目的只是在于阻止营养状态恶化。对存在严重分解代谢(厌食、卧床不动、合成代谢不足、分解代谢上升)的病人,热量平衡不是目的也难以达到,也不一定有
12、益。很多证据显示过度支持可造成胃内残留增多、高血糖、高血脂,加重脏器负担。,营养支持的目的对纯消耗的病人营养支持是基本手段,延续生命,改,营养支持途径,肠内营养肠外营养,营养支持途径肠内营养,肠道内营养,优点简便安全、经济高效符合生理功能多种肠道营养剂可选可能保护肠粘膜结构功能完整,防止细菌移位,刺激消化性激素分泌,缺点恶心、呕吐腹痛、腹胀、腹泻误吸肠道血供障碍糖代谢紊乱导管异位,肠道内营养优点缺点,营养评价内容人体测量处于应激状态下的危重病人,对维生素的需要量可能会显著增加氮平衡测试 1 -5-10 -10-15 -15g10120% 超重水、电解质、酸碱平衡紊乱基本纠正.能说明营养不良存在
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