病态窦房结综合征的与未来课件.pptx

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1、病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和/或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。,一、定 义,病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrom,1967年Lown首先倡用“病态窦房结综合征” 一词 1968年Ferrer 进一步阐述1972年Rubenstein将病窦综合征分为三组,二、历 史,1967年Lown首先倡用“病态窦房结综合征” 一词 二、,正常儿童中有65%存在窦房阻滞 心电图发现有窦性心动过缓或窦性停 搏患者0.4% SSS在植入永久性心脏起搏器中所占比例：美国：52%（1981

2、）中国：50.1-52.0%（2002-2005）,三、发病率,正常儿童中有65%存在窦房阻滞 三、发病率,2002至2005年各类起搏器适应征所占比例（%）,中华心律失常学杂志,2006,10(6):475,2002至2005年中华心律失常学杂,四、病 因,四、病 因更多是冠脉造影：有狭窄冠心病约占50%,慢性病窦综合征的病因,慢性病窦综合征的病因,引起急性病窦综合征的常见原因,引起急性病窦综合征的常见原因,1907年Keith等发现 1910年Wybouw等描述特性,五、SA解剖,1907年Keith等发现 五、SA解剖,位于右心房的上腔静脉入口处：长10-20mm宽厚2-3mm心外膜下1

3、 mm,位于右心房的上腔静脉入口处：长10-20mm宽厚2-3m,窦房结血液供给：右冠57%左冠39.3% 双侧 2.9%,窦房结血液供给：右冠57%左冠39.3% 双侧 2.9,SA内细胞组成,P细胞（起搏细胞、窦房结细胞），具有自动起搏的特性 T细胞（过渡细胞）心房肌细胞,SA内细胞组成P细胞（起搏细胞、窦房结细胞），具有自动起搏,P细胞自发性舒张期（第四位相）除极 （自律性）1951年Woodburg记录跨膜电位,六、SA电生理特性,P细胞自发性舒张期（第四位相）除极 六、SA电生理特性,3Na+,2K+,ATP,+ + + + + +,- - - - - - -,- - -,+ + +

4、,细胞类型 静息电位 Ik1 If 自动除极,PC -70mv 无 有 有（-40mv）,心肌细胞 -90mv 有 无 无,PC舒张期自动除极示意图,Ik1,If,-70mv,- -,+ +,3Na+2K+ATP+ + + + +,AP是其电生理基础，离子流和基因调控是其遗传学基础,AP是其电生理基础，离子流和基因调控是其遗传学基础,心脏供血不足,脑供血不足,肾脏供血不足,七、临床表现,头昏,黑曚,晕厥,心悸,心绞痛,心衰,腰酸痛,尿少,肾衰,心脏供血不足脑供血不足肾脏供血不足七、临床表现头昏黑晕心悸心,AVB,16.6%,5%-10%,TE,16%,Af,8.2%,SSS并存,1-2%/年,

5、1.6%/年,16.6%5%-10% TE16%Af8.2%SSS并存1-,细胞类型 静息电位 Ik1 If 自动除极心动过快相关的临床症状是植入起搏器的前提1967年Lown首先倡用“病态窦房结综合征” 一词心电图发现有窦性心动过缓或窦性停 搏患者0.病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和/或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。随着基因和细胞移植技术的发展但近年又有新的认识.窦房阻滞；2007欧洲心脏病协会（ESC）起搏治疗指南:MVP功能是病窦综合征患者各种情况时必选的起搏模式右室起搏使左右心室

6、不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步心律失常:描述观察到的心律失常生理性起搏器）病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和/或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。细胞类型 静息电位 Ik1 If 自动除极病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和/或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。PC舒张期自动除极示意图心电图发现有窦性心动过缓或窦性停 搏患者0.（一）常规12导联ECG本病起病隐匿，进

7、程缓慢，病程一般较长，可存活5-20年。,病窦分四型,缓慢型:经典型或基本型慢快型:慢 - 快综合征快慢型:快 - 慢综合征(无病窦特征,称“假性病窦”).在正常窦律时发生:快-慢(一过性).双结病/全传导系统病变型,细胞类型 静息电位 Ik1 If 自动除极病窦分四型缓,（一）常规12导联ECG 窦性心动过缓 窦房阻滞 窦性停搏 双结病 全传导系统疾病,八、窦房结功能检查,（一）常规12导联ECG八、窦房结功能检查,SAB,SAB,窦性停搏,窦性停搏,窦性停搏与窦房阻滞相鉴别,窦性停搏与窦房阻滞相鉴别,慢-快综合征,慢-快综合征,（二）动态心电图,窦性心动过缓40bpm，持续1分钟；度型窦房

8、阻滞；窦性停搏3.0秒；窦性心动过缓伴短阵室上性心动过速、心房颤动或心房扑动，发作停止后，窦性搏动恢复时间2秒。,（二）动态心电图窦性心动过缓40bpm，持续1分钟；,（三）电生理检查,窦房结恢复时间（SNRT）1500ms/继发性长间歇/室性逸搏（“双结病”）校正窦房结恢复时间（CSNRT）CSNRT=SNRT-PP间期（窦性）525ms窦房传导时间（SACT）SACT=1/2（A2A3-A1A1）SACT120msSNRT、 SACT敏感性在各自单独测定时仅约为50 %，联合测定时则敏感性为65%，特异性为88%。,（三）电生理检查 窦房结恢复时间（SNRT）1500ms,1977年中华内

9、科杂志邀请有关专家研究制定的“病态窦房结综合征的诊断参考标准”可谓“经典”之作，能紧密结合临床，具体、实用，可看出老一辈专家严谨、务实的学风。,九、诊 断,1977年中华内科杂志邀请有关专家研究制定的“病态窦房结,（一）诊断标准,病窦综合征 窦房阻滞； 窦性停搏（2秒）； 长时间明显的窦性心动过缓 ( 50次/分）。 快慢综合征（BTS） 双结病 全传导系统障碍,（一）诊断标准 病窦综合征,心室同步化起搏的方法细胞类型 静息电位 Ik1 If 自动除极有心动过缓引起的有关症状使用提高心率的药物病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由窦房结及其周围组

10、织的病变，导致起搏功能和/或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。窦性心动过缓，多数时间心率50次/分；+ + + + + +1977年中华内科杂志邀请有关专家研究制定的“病态窦房结综合征的诊断参考标准”可谓“经典”之作，能紧密结合临床，具体、实用，可看出老一辈专家严谨、务实的学风。1951年Woodburg记录跨膜电位P细胞（起搏细胞、窦房结细胞），具有自动起搏的特性跨入了一个新时代（第三阶段）近年来，大病例组的循证医学资料表明：DDD（R）起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式随着基因和细胞移植技术的发展死亡率、突发事件的发生率无差异右室心尖部

11、起搏:导致心肌紊乱细胞类型 静息电位 Ik1 If 自动除极- - - - - - -位于右心房的上腔静脉入口处：长10-20mm宽厚2-3mm心外膜下1 mm2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者PC舒张期自动除极示意图病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和/或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。,（二）可疑诊断,Af，室率，电复律是窦房结恢复时间2秒。窦性心动过缓，多数时间心率50次/分；或和窦性停搏时间2秒。在运动、高热、剧痛、三度心力衰竭等情况下，心率增快程度明显少于正常人的反应。,

12、心室同步化起搏的方法（二）可疑诊断Af，室率，电复律是窦房结,尚应写明以下诊断,病因诊断:如不肯定可写“原因不明”功能诊断:如阿斯综合征,急性左心衰竭等心律失常:描述观察到的心律失常,尚应写明以下诊断病因诊断:如不肯定可写“原因不明”,本病起病隐匿，进程缓慢，病程一般较长，可存活5-20年。据Sutton统计病窦综合征的存活率：1年是85%-92%，5年是62%-65%，7年以上是52%，其生存率与是否伴有明显严重的心血管疾病有关。,十、病程和预后,本病起病隐匿，进程缓慢，病程一般较长，可存活5-20年。据S,避免使用一切减慢心率的药物；无心动过缓引起的有关症状，可不必治疗；有心动过缓引起的有

13、关症状使用提高心率的药物,十一、治疗,（一）病因治疗（二）对症治疗,避免使用一切减慢心率的药物；十一、治疗（一）病因治疗,（三）中医药治疗,以补气为主 以温阳药为主 以活血药为主 以温经升阳药为主 另外，一些中药如参类、麻黄、细辛等有增加心率的作用 。,针对气虚、阳虚、血瘀,（三）中医药治疗 以补气为主 针对气虚、阳虚、血瘀,（四）植入人工心脏起搏器,适应症：明显的临床症状、晕厥、 “黑曚”、阿一斯综合征等和慢-快综合征需用抗心律失常药、洋地黄类药者。目的：改善症状、提高生活质量、并能有效防止发生晕厥和猝死,（四）植入人工心脏起搏器 适应症：明显的临床症状、晕厥、 “,固律型VOO 按需性VV

14、I AAI 生理性双腔DDD 变时性DDDR(当时认为是最完美的 生理性起搏器）,起搏器的进展,起搏器的进展,对起搏器的新认识,以往对病窦病人安装起搏器是根据病情及经济情况分别采用: VVI AAI DDDR 但近年又有新的认识.,对起搏器的新认识 以往对病窦病人安装起搏器是根据病情及经济,2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突发事件 6.4 年随访结果,CTOPP试验,近年来，大病例组的循证医学资料表明：DDD（R）起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式,死亡率、突发事件的发生率无差异DDDRVVIR 2,568例,DDDR起搏器存

15、在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性起搏器,几项循证医学结果,DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性,心室同步化起搏使生理性起搏心电图发现有窦性心动过缓或窦性停 搏患者0.随着基因和细胞移植技术的发展窦房结血液供给：右冠57%左冠39.+ + + + + +P细胞自发性舒张期（第四位相）除极跨入了一个新时代（第三阶段）右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步缓慢型:经典型或基本型在运动、高热、剧痛、三度心力衰竭等情况下，心率增快程度明显少于正常人的反应。房室同步性（第一阶段）在运动、高热、剧痛、三度心力衰竭等情况下，心率增快程度

16、明显少于正常人的反应。但近年又有新的认识.窦性心动过缓功能诊断:如阿斯综合征,急性左心衰竭等PC舒张期自动除极示意图心室同步性（第三阶段）位于右心房的上腔静脉入口处：长10-20mm宽厚2-3mm心外膜下1 mmDDDR,右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏VVI与DDD右室起搏的危害相同右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步,右室起搏的危害,心室同步化起搏使生理性起搏右室起搏的危害,右室起搏可引发“起搏诱导性心肌病”（pacing-induced cadiomyopathies) 现已公认，右室心尖部是

17、最差的起搏部位，其造成有害的电机械作用。 可导致心肌细胞损伤，进一步损害左室功能。,右室起搏的危害 起搏性心肌病,右室起搏可引发“起搏诱导性心肌病”（pacing-induc,右室心尖部起搏6个月随访发现深部心肌紊乱,右室心尖部起搏部位的组织学改变,右室心尖部起搏6个月随访发现深部心肌紊乱正常心肌右室心尖部起,80年代-90年代初,90年代中,现在,房室同步性（第一阶段）,变时性（第二阶段）,心室同步性（第三阶段）,心室同步化起搏使生理性起搏跨入了一个新时代（第三阶段）,80年代-90年代初90年代中 现在房室同步性（第一阶段）变,心室同步性：（1）左、右室的同步（2）间隔壁与左室游离壁的同步

18、（3）左室游离壁不同节段的心室肌同步,心室同步性：,心室同步化起搏的方法,鼓励自身的房室传导：将DDD起搏的AV间期没置较长减少心室不同步起搏：采用最小化心室起搏（MVP）功能的双腔起搏器，其起搏模式可自动转换,(ADDR),(A-VB),(A-V良好),AAI,DDD,心室同步化起搏的方法 鼓励自身的房室传导：将DDD起搏的A,2007欧洲心脏病协会（ESC）起搏治疗指南:MVP功能是病窦综合征患者各种情况时必选的起搏模式,2007欧洲心脏病协会（ESC）起搏治疗指南:MVP功能是病,同步化心室起搏，其包括双室再同步化起搏（CRT）以及一定程度保持双室同步的心室新部位起搏：右室流出道起搏，右

19、室流入流起搏，间隔部位起搏，His束起搏。,同步化心室起搏，其包括双室再同步化起搏（CRT）以及一定程度,RV Outflow Tract or RV Septum or LV septum?,其他部位心室同步起搏,RV Outflow Tract or RV Septum,其他部位心室同步起搏,High RVOTLow RVOT其他部位心室同步起搏,RV Outflow Tract or RV Septum or LV septum?（3）左室游离壁不同节段的心室肌同步窦性心动过缓，多数时间心率50次/分；右室心尖部起搏:导致心肌紊乱RVOTP与RVAP时心搏出量比较（n=12）功能诊断:如

20、阿斯综合征,急性左心衰竭等房室同步性（第一阶段）位于右心房的上腔静脉入口处：长10-20mm宽厚2-3mm心外膜下1 mm 50%占15%-48%随着基因和细胞移植技术的发展（6）心脏生物 起搏器窦性心动过缓伴短阵室上性心动过速、心房颤动或心房扑动，发作停止后，窦性搏动恢复时间2秒。右室心尖部起搏6个月随访发现深部心肌紊乱适应症：明显的临床症状、晕厥、 “黑曚”、阿一斯综合征等和慢-快综合征需用抗心律失常药、洋地黄类药者。右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏目的：改善症状、提高生活质量、并能有效防止发生晕厥和猝死右室心尖部起搏:导致心肌紊乱1

21、907年Keith等发现VVI近年来，大病例组的循证医学资料表明：DDD（R）起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式,我院于1999年开展了 RVOTP与RVAP 起搏的血流动力学对比研究 RVOTP与RVAP时心搏出量比较（n=12）,57 11*,98 25*,6.6 1.1*,8.6 2.0*,RVOTP,49 10,88 23,5.4 0.9,7.3 1.7,RVAP,39 8,71 14,3.3 0.7,5.41.3,尚未起搏,(ml/次/m2),(ml/次),(L/min/m2),(L/min),SVI,SV,CI,CO,起搏方式,CO:心排

22、量 CI:心脏指数 SV:每搏量 SVI:每搏指数*: 与RVAP相比, P0.01,(中国医刊，2000，35（1）：22-23),RV Outflow Tract or RV Septum,关于植入久永性心脏起搏器的适应征2008ACC/AHA/HRS指南,关于植入久永性心脏起搏器的适应征2008ACC/AHA/H,新指南的特点,基本沿袭2002年指南的内容,但更强调:心动过快相关的临床症状是植入起搏器的前提不应作为预防房颤的指征尽量减少不必要的右室起搏,新指南的特点基本沿袭2002年指南的内容,但更强调:,随着基因和细胞移植技术的发展 “山重水复疑无路，柳暗花明又一村”，心脏起搏由“器械

23、”走向更完美的“生物起搏”新时代,（6）心脏生物 起搏器,随着基因和细胞移植技术的发展 （6）心脏生物,山重水复疑无路柳暗花明又一村,山重水复疑无路,Thanks！,落霞与孤鹜齐飞秋水共长天一色 王勃,Thanks！落霞与孤鹜齐飞,病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和/或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。,一、定 义,病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrom,位于右心房的上腔静脉入口处：长10-20mm宽厚2-3mm心外膜下1 mm,位于右心房的上腔静脉入口处：长10-20mm宽厚

24、2-3m,窦房结血液供给：右冠57%左冠39.3% 双侧 2.9%,窦房结血液供给：右冠57%左冠39.3% 双侧 2.9,P细胞自发性舒张期（第四位相）除极 （自律性）1951年Woodburg记录跨膜电位,六、SA电生理特性,P细胞自发性舒张期（第四位相）除极 六、SA电生理特性,双结病/全传导系统病变型心室同步性（第三阶段）窦性心动过缓，多数时间心率50次/分；SNRT、 SACT敏感性在各自单独测定时仅约为50 %，联合测定时则敏感性为65%，特异性为88%。细胞类型 静息电位 Ik1 If 自动除极跨入了一个新时代（第三阶段）跨入了一个新时代（第三阶段）窦性心动过缓伴短阵室上性心动过

25、速、心房颤动或心房扑动，发作停止后，窦性搏动恢复时间2秒。1907年Keith等发现适应症：明显的临床症状、晕厥、 “黑曚”、阿一斯综合征等和慢-快综合征需用抗心律失常药、洋地黄类药者。随着基因和细胞移植技术的发展（3）左室游离壁不同节段的心室肌同步基本沿袭2002年指南的内容,但更强调:目的：改善症状、提高生活质量、并能有效防止发生晕厥和猝死心电图发现有窦性心动过缓或窦性停 搏患者0.1907年Keith等发现窦性心动过缓40bpm，持续1分钟；生理性双腔DDD,3Na+,2K+,ATP,+ + + + + +,- - - - - - -,- - -,+ + +,细胞类型 静息电位 Ik1

26、If 自动除极,PC -70mv 无 有 有（-40mv）,心肌细胞 -90mv 有 无 无,PC舒张期自动除极示意图,Ik1,If,-70mv,- -,+ +,双结病/全传导系统病变型3Na+2K+ATP+ +,（二）可疑诊断,Af，室率，电复律是窦房结恢复时间2秒。窦性心动过缓，多数时间心率50次/分；或和窦性停搏时间2秒。在运动、高热、剧痛、三度心力衰竭等情况下，心率增快程度明显少于正常人的反应。,（二）可疑诊断Af，室率，电复律是窦房结恢复时间2秒。,2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突发事件 6.4 年随访结果,CTOPP试验,近年来，大病例组的循证医学资料表明

27、：DDD（R）起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式,死亡率、突发事件的发生率无差异DDDRVVIR 2,568例,SSS在植入永久性心脏起搏器中所占比例：美国：52%（1981）+ + + + + +各类起搏器适应征所占比例（%）*: 与RVAP相比, P0.RVOTP与RVAP时心搏出量比较（n=12）VVI与DDD右室起搏的危害相同随着基因和细胞移植技术的发展窦性停搏（2秒）；心律失常:描述观察到的心律失常PC舒张期自动除极示意图不应作为预防房颤的指征近年来，大病例组的循证医学资料表明：DDD（R）起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式1967年Lown首先倡用“病态窦房结综合征” 一词+ + + + + +心电图发现有窦性心动过缓或窦性停 搏患者0.P细胞自发性舒张期（第四位相）除极- - - - - - -（3）左室游离壁不同节段的心室肌同步心电图发现有窦性心动过缓或窦性停 搏患者0.,RV Outflow Tract or RV Septum or LV septum?,其他部位心室同步起搏,SSS在植入永久性心脏起搏器中所占比例：美国：52%（198,