病历书写医学知识培训培训课件.ppt
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1、病历书写医学知识培训,病历书写医学知识培训,教学目标:1、熟悉病历书写的意义2、掌握病历书写的基本要求技能目标:1、熟练掌握入院记录的书写。2、掌握完整病历内容和书写。3、熟悉病程记录的内容和书写要求。4、了解病历书写及管理相关法律法规。,2010,2,病历书写医学知识培训,教学目标:20102病历书写医学知识培训,第一节病历书写的重要意义与基本要求,本节主要内容一、病历书写的重要意义二、病历书写的基本要求三、打印病历及电子病历简介,2010,3,病历书写医学知识培训,第一节病历书写的重要意义与基本要求本节主要内容20103病,病历的概念,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表
2、、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。,2010,4,病历书写医学知识培训,病历的概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、,病历书写的概念,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,2010,5,病历书写医学知识培训,病历书写的概念病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、,病历的重要性:,一份完整的病历不仅可提供充分的诊断和治疗依据,而且还是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料。病历质量的高低,可反映一个医院的医疗管理和服务质量;也体现医务人员的责任心
3、和业务素质。在出现医疗纠纷时,还可作为重要的法律文件。,2010,6,病历书写医学知识培训,病历的重要性:一份完整的病历不仅可提供充分的诊断和治疗依据,,书写病历是执业医师的法定义务,中华人民共和国执业医师法医疗事故处理条例医疗机构管理条例侵权责任法 对病历资料的书写和妥善保管提出了具体要求。执业医师必须按照现行病历书写基本规范(卫生部2010年下发)的要求,在规定的时间内、按规定的格式要求完成。,2010,7,病历书写医学知识培训,书写病历是执业医师的法定义务中华人民共和国执业医师法20,二、病历书写的基本要求,1、病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历应由本医疗机构合法执
4、业的医务人员书写3、病历书写应当使用中文和医学术语。4、门(急)诊病历的内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像资料等。5、抢救危重患者时,应当及时书写抢救记录。6、各项记录书写结束时应在右下角签全名。7、日期和时间使用阿拉伯数字书写,采用24小时制记录。8、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。,2010,8,病历书写医学知识培训,二、病历书写的基本要求 1、病历记录应当客观、真实、准确、及,三、打印病历及电子病历简介,1、打印病历: 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历要按照病历书写基本
5、规范规定的内容录入并及时打印,已完成录入打印并签名的病历不得修改。2、电子病历: 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。其内容按照卫生部病历书写基本规范执行。按照卫生部电子病历基本规范(试行)(2010年下发)的要求,2010,9,病历书写医学知识培训,三、打印病历及电子病历简介 1、打印病历:20109病历书写,第二节住院期间病历的格式与内容要求,本节主要内容一、住院病历二、入院记录三、病程记录四、出院记录五、同意书,2010,10,病历书写医学知识培训,
6、第二节住院期间病历的格式与内容要求 本节主要内容20101,一、住院病历,住院病历又称完整病历,是病历书写的基础,一般由实习医生书写。书写完整病历是训练系统收集病史、系统体格检查和归纳分析能力的最好方法,因此要求医学生必须掌握。,2010,11,病历书写医学知识培训,一、住院病历 住院病历又称完整病历,是病历书写的基础,一般由,(一)一般资料姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病历书写日期、病史陈述者。住址及电话根据各省(市)的具体要求书写,应尽量确切。城市写到门牌号码,农村写到村、组。年龄要写实际年龄,成人以周岁计,岁以内以月计,1月内以日计。急诊患者入院时间应写明具体
7、时间,记录到时、分。,2010,12,病历书写医学知识培训,(一)一般资料201012病历书写医学知识培训,(二)主诉:促使患者就诊的主要症状(或体征)及时间。主诉如果多于一项时,应按发生先后次序分别列出。主诉应简明、扼要,能正确反映疾病的主要问题。例一:发热伴咳嗽2天。例二:劳累后心悸、气促8年,加重月余,双下肢浮肿6天。,2010,13,病历书写医学知识培训,(二)主诉:201013病历书写医学知识培训,(三)现病史: 现病史是围绕主诉从发病到就诊时的详细过程。反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程等方面的详细情况。现病史主要内容应包括下列几方面:1、发病情况:2、主要症状特点及其发展变化情况
8、: (参见本书第二章病史采集的具体要求)。3.伴随症状:4.发病以来诊治经过及结果:5.发病以来一般情况:与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。,2010,14,病历书写医学知识培训,(三)现病史:201014病历书写医学知识培训,(四)既往史: 包括患者过去的健康和疾病情况 内容主要有下列各项:1、既往健康状况:是健康还是较虚弱。2、患过哪些主要疾病,包括急、慢性传染病史。3、预防接种史。4、手术、外伤史。5、输血史。6、食物及药物过敏史。,2010,15,病历书写医学知识培训,(四)既往史:201015病历书写医学知识培训,(五)系统查询:1、呼吸
9、系统:2、循环系统:3、消化系统:4、泌尿系统:5、血液系统:6、内分泌及代谢系统:7、关节及运动系统:8、神经系统:,2010,16,病历书写医学知识培训,(五)系统查询:201016病历书写医学知识培训,(六)个人史:1、出生地、居留地以及变迁和居留时间。2、生活及饮食习惯,嗜好(有烟酒嗜好者注明每日用量及期限)。3、职业:工种、工作情况,包括劳动方式。4、环境与毒物、放射性物质或其他有害物质接触情况及疫水接触史。5、有无重大精神创伤史。6、性病、冶游史。,2010,17,病历书写医学知识培训,(六)个人史:201017病历书写医学知识培训,(七)婚姻史: 记述未婚或已婚,结婚年龄、配偶健
10、康状况,是否近亲结婚。若配偶死亡应注明死因及时间。(八)月经史及生育史(女性): 月经史包括初潮年龄、行经日数、周期日数、末次月经日期、绝经年龄、经量及色泽、有否疼痛等。已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史等。,2010,18,病历书写医学知识培训,(七)婚姻史:201018病历书写医学知识培训,(九)家族史:父母、兄弟姐妹、配偶及子女的健康状况。死亡者的年龄及其原因。对有遗传倾向及传染性疾病应重点询问,如恶性肿瘤、高血压病、糖尿病、出血性疾病、肝炎、结核及精神障碍等。必要时,还应追问其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟姐妹等健康情况。,2010,19,病历书写医学知
11、识培训,(九)家族史:201019病历书写医学知识培训,体格检查应按照系统顺序进行书写专科情况根据专科要求记录实验室及其他特殊检查(辅助检查) 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号,并写明检查日期。,2010,20,病历书写医学知识培训,体格检查应按照系统顺序进行书写201020病历书写医学知识培,病历摘要要重点突出,将能反映基本病情的阳性发现如病史、查体等主要资料进行摘要综合,字数以300字左右为宜。要综合概述,能很好提示基本病情。,2010,21,病历书写医学知识培训,病历摘要201021
12、病历书写医学知识培训,初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。按病情的主次排列,与入院主诉有关的或对生命有威胁的疾病排列在前,尚未确诊的疾病列在最后。应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。对待查待诊病例应列出可能性较大的诊断。(参见本书第13章)。一般写在中线的右侧。,2010,22,病历书写医学知识培训,初步诊断201022病历书写医学知识培训,医师签名医师签名应签全名,清晰、可辨认。如系实习医师或无执业资格的医师书写,需经带教的执业医师审核,以经治医师/实习医师(或无执业资格的医师)格式签署。一般写在中线的右侧。完成日期: 以年月日记录病历完成日期。,20
13、10,23,病历书写医学知识培训,医师签名201023病历书写医学知识培训,二、入院记录,入院记录是病历的核心部分,既往又称住院志。 是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录、再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录,2010,24,病历书写医学知识培训,二、入院记录 入院记录是病历的核心部分,既往又称住院志。20,入院记录的要求和内容姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病历书写时间、病史陈述者等,这部分书写要求与完整病历要求相同。主诉:另起一段,可不列标题。现病史:另一起段,内容与完
14、整病历相同,但相对要精简。既往史:另起一段,重点记录。不必记录系统回顾,但有意义的内容不要遗漏。个人史、月经史、婚烟生育史、家族史等与完整病历要求基本相同,但也相对精简。,2010,25,病历书写医学知识培训,入院记录的要求和内容201025病历书写医学知识培训,体格检查:,体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(Bp)、体重(儿科特别要求)。各系统检查按视、触、叩、听及系统顺序记录。重点记录阳性体征,对有鉴别诊断意义的阴性体征不要遗漏。根据专科需要在专科情况中记录的则可记录为“见专科情况”,不必重复。专科情况:根据专科需要记录专科特殊情况。(外科系统患者应单独列出,神经内科患者也应单列)。
15、与本次疾病有关的辅助检查结果:记录要求与完整病历相同。本院的检查应注明检查日期,如系在其他医院所作的检查,应注明该医院名称及检查日期。入院诊断:与住院病历书写要求相同。医师签名:与住院病历书写要求相同。,2010,26,病历书写医学知识培训,体格检查:体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(Bp)、,再次或多次入院记录 患者如因同一种疾病再次住入同一医院时应书写再入院记录,要求在患者入院后小时内完成。主诉可紧随一般项目后记录,可不另列标题,应注明第几次入院。书写现病史时,首先应对本次住院前住院经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经史、生育史、家族史等无明显变化时不必每
16、次均记录,可以写“见第一次入院记录”。如有变化,则应详细记录。其余书写格式与入院记录相同。,2010,27,病历书写医学知识培训,再次或多次入院记录201027病历书写医学知识培训,三、病程记录,病程记录是病历的主要组成部分,是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,2010,28,病历书写医学知识培训,三、病程记录病程记录是病历的主要组成部分,是指继入院记录之后,1、首次病程记录: 是指患者入院后
17、由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。(1)病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。(3)诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。,2010,29,病历书写医学知识培训,1、首次病程记录:201029病历书写医学知识培训,2、日常病程记录: 是指对患者住院
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