感染性休克指南解读课件.ppt
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1、背景,治疗指南 ,2004,32(3):858-873 : . ,2008,36(1):296-327 , 2008, 34(1):17-602008第二版由首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科李春盛教授主持摘译,背景 治疗指南,背景,为发起“拯救脓毒血症患者”运动,欧洲危重症医学学会(),国际脓毒血症基金会()联合美国重症监护医学学会()在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订 ( .)其主要制定前提如下:26个国际学术组织(原先是16个),65名国际专家,与任何企业基金无关;更新文献收索至2011年,背景为发起“拯救脓毒血症患
2、者”运动,欧洲危重症医学学会(),,证据评估/建议分级,证据评估/建议分级2004指南2008指南 2012指南 证,【 】(初始复苏),诱导的休克定义为组织低灌注(即经初始液体复苏后仍持续低血压,或乳酸浓度4)一旦发现存在低灌注,应尽快启动初始复苏流程,不应延迟到入住才启动推荐对诱导的休克进行程序化复苏,【 】(初始复苏)诱导的休克定义为组织低灌注(即经初始液体复,【 】(初始复苏),2012:在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的,缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下,提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者,复苏目标为尽快达到乳酸正常( 2C),即强调乳酸清除率的重要性,【 】(初始复苏)2
3、012:在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏,【 】(初始复苏),提议6h复苏时,尽管已达到目标,若2 70%(或2 65%),输注浓缩红细胞达到30%,和/或输注多巴酚丁胺(最大剂量20)( 2C),【 】(初始复苏)提议6h复苏时,尽管已达到目标,若2 7,感染相关建议,2008:选择性肠道净化主要目的:预防继发性感染,尤其是院内感染分歧较大,不推荐使用,感染相关建议 2008:选择性肠道净化,感染相关建议,2012:感染预防提议采用或探讨(选择性口咽去污) 或(选择性消化道去污)以减少;这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行,因已证明在这些场所仍有效(1B):仅口咽部应用相同抗菌
4、素: 头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B J ,2009,360(1):20-31.,感染相关建议 2012:感染预防,感染诊断,2012:建议在用抗微生物药物前,至少获得两份血培养标本,只要不因此而延迟抗微生物药物使用(45) ;其中一份经体表穿刺抽取,另一份经各血管通路(除非为48h的近期放置)(1C ),感染诊断2012:建议在用抗微生物药物前,至少获得两份血培养,感染诊断,2012:侵袭性真菌感染的早期诊断 :对于脓毒症有真菌感染高危患者,建议可通过以下试验,如:1,3-葡聚糖试验(G实验 )(2B)、甘露聚糖(实验 )及抗甘露聚糖抗体试验(2C),感染诊
5、断 2012:侵袭性真菌感染的早期诊断 :,抗生素治疗,建议尽早开始静脉使用抗生素,感染性休克确诊后1h之内(1B),严重无休克者确认后1h内(1C)(20081D),抗生素治疗 建议尽早开始静脉使用抗生素,感染性休克确诊后1h,抗生素治疗,2012:指南不推荐或建议使用原降钙素作为严重脓毒症诊断指标然而,在抗生素治疗期间,若未发现感染,建议临床医生使用原降钙素低水平作为停止经验性抗生素治疗一个标记(2C级),抗生素治疗 2012:,感染源控制(2008),对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(
6、1D)在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D),感染源控制(2008)对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜,感染源控制 (2012),建议对需采取紧急感染源控制的措施(如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等)的感染,要做出特定解剖诊断,尽快明确或排除;必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源(1C),感染源控制 (2012)建议对需采取紧急感染源控制的措施(如,液体治疗(2008),推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B) 但晶体液用量明显多于胶体,晶
7、体液更便宜,液体治疗(2008) 推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复,液体治疗(2012),严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液(1A级)建议不用分子量大于200D或取代度超过0.4的羟乙基淀粉(1B级)不推荐使用低分子羟乙基淀粉,试验结果有待进一步证实,也不推荐使用明胶建议在和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白(2C),液体治疗(2012) 严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液(,() 200 a 0.4 ( ; 1B). “ ,”,() 200 a,液体治疗,2008:对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000 晶体液或300500 胶体液。对脓毒症导致
8、器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗)(1D) 2012:建议对诱导组织低灌注怀疑低血容量患者,初始液体挑战时以输注晶体液1000开始(最初4-6小时至少30);部分患者可能需要更大更快的输液(1B),液体治疗 2008:,液体治疗,2008:推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。在只有心脏充盈压(或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)2012:建议只要血流动力学改善,就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据,动态(、)、或静态(动脉血压、心率)指标(1C),液体治疗2008:推荐采用液
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