急危重症的识别和诊疗思维培训课件.ppt

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2、任务?,哪个最危重.,7,急危重症的识别和诊疗思维,我们的核心任务?哪个最危重.7急危重症的识别和诊疗思维,急危重症特点之一,紧急起病，病情危重，需立即处理如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血 高血压危象、AMI等,8,急危重症的识别和诊疗思维,急危重症特点之一紧急起病，病情危重，需立即处理8急危重症的识,急危重症特点之二,病例一 张某，女，62岁主诉 “腹痛、呕吐2天” PE：神清，HR 110bpm ，双肺（-） 呼吸稍促，腹胀，质软 诊断：腹痛查因：肠梗阻？ 急性胰腺炎？ 消化性溃疡？,9,急危重症的识别和诊疗思维,急危重症特点之二病例一 张某，女，62岁9急危重症的识别和,PE：浅昏迷，球

3、结膜水肿， HR 152bpm 气促，双肺大量细湿罗音，腹胀 膀胱压 36 cmH2O ，胃内容物潜血(+) 查血 AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L, 血气分析： PH 7.19， PCO2 7.6 KPa PO2 7.1KPa ，HCO3- 15 mmol/L胸片：双肺广泛渗出病变，CT 0.55，膈肌显著上抬,6小时后病情加重 !,10,急危重症的识别和诊疗思维,PE：浅昏迷，球结膜水肿， HR 152bpm 6小时后病情,诊断：,呼衰 心衰 肾衰 脑水肿 消化道出血,急性重症胰腺炎,11,急危重症的识别和诊疗思维,诊断： 呼衰急性重症胰腺炎11急危重症的,急危重症特点之

4、二,以常见症状起病 病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭,12,急危重症的识别和诊疗思维,急危重症特点之二以常见症状起病12急危重症的识别和诊疗思维,病例二,患者男性，60岁，高血压十余年因 “突发腹痛2小时” 来诊患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿诊断：腹痛查因 ？,13,急危重症的识别和诊疗思维,病例二患者男性，60岁，高血压十余年13急危重症的识别和诊疗,胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层,14,急危重症的识别和诊疗思维,胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层14急危重症的识别和诊疗思维,主动脉夹层不典型临床表现,主A分支动脉闭塞 脑梗死、少尿、截瘫等夹层穿透气管和食道时 咯血和呕血夹层

5、累及肠系膜和肾动脉 肠麻痹乃至坏死和肾梗死,15,急危重症的识别和诊疗思维,主动脉夹层不典型临床表现主A分支动脉闭塞15急危重症的识别和,主动脉夹层不典型临床表现,夹层压迫: 喉返神经 声带麻痹 上腔静脉 上腔静脉综合征 气 管 呼吸困难,16,急危重症的识别和诊疗思维,主动脉夹层不典型临床表现16急危重症的识别和诊疗思维,病例三,患者陈某，男，48岁 因“上腹痛伴恶心3小时”就诊 诊断为“胃炎” 用药回家后病情无好转，遂回院 复诊，做ECG检查示：下壁心梗,17,急危重症的识别和诊疗思维,病例三 患者陈某，男，48岁17急危重症的识别和诊疗思维,不足之处： 经验不足，首诊未做ECG检查经验教

6、训：1.除典型症状外，更应了解AMI的不典型症状2.年龄45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG,18,急危重症的识别和诊疗思维,不足之处：18急危重症的识别和诊疗思维,上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意 咽喉部疼痛/不适， 牙痛 、下颌角疼痛胸部刺痛/不适/痒感，呼吸困难等面色苍白、倦怠无力、大汗,AMI不典型临床表现,19,急危重症的识别和诊疗思维,上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意AMI不典型临床表现19急危重症,急危重症特点之三,病情虽危重，起病多样性（急/不急） 容易漏诊 （1）主动脉夹层可表现为腰痛、少尿 （2）无胸痛的急性心肌梗死被漏诊,20,急危重症的识别和诊疗思维,急危重症特点之三病情虽危重，

7、起病多样性（急/不急）20急危重,如何练就火眼金睛？,在最短时间内 识别 致命性，非致命性？ 轻重? 急缓?,21,急危重症的识别和诊疗思维,如何练就火眼金睛？ 在最短时间内 识别 21急危重症的识别和,如：既往体健的中年人，突然出现 少尿/无尿，首诊考虑是什么病？,1.树立全局观、整体观,22,急危重症的识别和诊疗思维,1.树立全局观、整体观22急危重症的识别和诊疗思维,肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层 肾动脉栓塞肾性：急性肾衰、肾破裂肾后性：泌尿系结石、尿潴留,23,急危重症的识别和诊疗思维,肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层23急危重症的识别和诊疗思维,又如：咯血病人 应考虑是哪些病因引起

8、？,呼吸系；循环系；全身性,24,急危重症的识别和诊疗思维,呼吸系；循环系；全身性24急危重症的识别和诊疗思维,2.透过表象，看清深层的疾病本质,25,急危重症的识别和诊疗思维,2.透过表象，看清深层的疾病本质25急危重症的识别和诊疗思维,病例四:呼吸困难的原因？,患者王某，男，32岁，工人 诉“恶心呕吐伴四肢麻木乏力2天”中医院 既往有类似病史，服“咸药水”后好转 查电解质 拟诊“颅内感染” 收入院,26,急危重症的识别和诊疗思维,病例四:呼吸困难的原因？ 患者王某，男，32岁，工人26急危,病例四:呼吸困难的原因？,入院后，出现呼吸困难! 原因是什么？ 呼衰？ 心衰？ 哮喘？,27,急危重

9、症的识别和诊疗思维,病例四:呼吸困难的原因？ 入院后，出现呼吸困难!27急危重,电解质 血K 1.8mmol/l,余正常值班医生考虑 颅内感染腰穿检查过程中，心跳停止遂做口对口呼吸，CPR请外院医生行气管插管，最终死亡,28,急危重症的识别和诊疗思维,电解质 血K 1.8mmol/l,余正常28急危重症的识别和,教训：不犯低级错误,经验缺乏，周期性麻痹 颅内感染缺乏对低钾可致呼吸衰竭的基本认识经验教训：丰富起码的医学常识学会气管插管,29,急危重症的识别和诊疗思维,教训：不犯低级错误经验缺乏，周期性麻痹 颅内感染29急危,3.假定重病，举轻若重,先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突发上腹痛 A

10、MI、重症胰腺炎 主动脉夹层等 而非急性胃肠炎 ,30,急危重症的识别和诊疗思维,3.假定重病，举轻若重先排查致命性疾病，后非致命性疾病30,降阶梯思维：重 轻,频死性 致命性 非致命性 器官性 功能性,31,急危重症的识别和诊疗思维,降阶梯思维：重 轻 31急危重症的识别和诊疗思维,4.效率优先，注重时效!,病例五 首选检查？CT？MR？血生化？床边血气分析？心电图？ ,32,急危重症的识别和诊疗思维,4.效率优先，注重时效!病例五 首选检查？32急危重,病例五（某国牙科学会会长),男性，63岁 主诉：头晕半天、晕厥1次 2011-3-5 22:35 甲医院急诊 查体：神情，偶有胡言乱语 B

11、p164/85mmHg ，心肺 （-） 双侧巴氏征（+）,33,急危重症的识别和诊疗思维,病例五（某国牙科学会会长) 男性，63岁 33急危重症的,首选检查？,CT？MR？血生化？床边血气分析？心电图？ ,34,急危重症的识别和诊疗思维,首选检查？CT？34急危重症的识别和诊疗思维,急危重症的识别和诊疗思维培训课件,2011.3.6 头颅CT（-）,36,急危重症的识别和诊疗思维,2011.3.6 头颅CT（-） 36急危重症的识别和诊疗思,教训？启发？效率优先，注重时效!,12小时! 低钠血症!,37,急危重症的识别和诊疗思维,教训？启发？效率优先，注重时效!12小时! 低钠血症!,38,意

12、识改变/昏迷原因,优先做何种检查,意识改变,中风,中毒,PaO2 PaCO2,血糖,Na+,pH,床边血气分析：3分钟！,急危重症的识别和诊疗思维,38意识改变/昏迷原因优先做何种检查意识改变中风中毒PaO,女高中生，17岁，既往体健2008-12-8 15：00急诊 PE:T 37.5 P 156 R 22 Bp 133/68辅检：血常规、血生化、心功酶 EKG：室上速 P 128bpm 心内科建议射频消融,可达龙,诉：恶心、发热2天，呕吐伴心悸1天,39,急危重症的识别和诊疗思维,女高中生，17岁，既往体健可达龙诉：恶心、发热2天，呕吐伴心,实验室结果,GLU 17.82 mmol/L (

13、输注GS) Na 132.8 mmol/L K 3.59 mmol/L 心功酶正常 WBC 10.0610*9/L拟诊： 急性胃炎；室上速21：00 收住心内科,40,急危重症的识别和诊疗思维,实验室结果40急危重症的识别和诊疗思维,诊断？,假定重病原则,41,急危重症的识别和诊疗思维,诊断？ 假定重,12-8 23：00 T 35.4 P150 R 25 Bp136/96 GLU 24.19mmol/L Na 125.9mmol/L K 4.19mmol/L 心功酶正常 血气：pH6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE 测不出,42,急危重症的识别和诊疗思维,12-8

14、23：00 42急危重症的识别和诊疗思维,诊断： 糖尿病酮症酸中毒,43,急危重症的识别和诊疗思维,诊断：43急危重症的识别和诊疗思维,经过12小时治疗后,12小时后,入ICU后,44,急危重症的识别和诊疗思维,经过12小时治疗后 12小时后入ICU后44急危重症,平均血糖 ?,HbA1c: 17.4 1.91* HbA1c 4.36 = 28.9 mmol/L,45,急危重症的识别和诊疗思维,平均血糖 ? 45急危重症的识别和诊疗思维,经验教训,时效性？ 警惕性？血气分析！ 急诊交接班脱节，造成误判检验结果,46,急危重症的识别和诊疗思维,经验教训 时效性？ 警惕性？46急危重症的识别和诊疗思维,读懂家属的“真心”，“顺意”而为知情告知，“白纸黑字、宁重勿轻”假装“死亡证”丢失统一死亡时间,“勿让死了好几回”多学科合作，加强请示汇报， 学会“踢皮球”,体会及建议,47,急危重症的识别和诊疗思维,读懂家属的“真心”，“顺意”而为体会及建议47急危重症的识别,小结,1.核心：识别 致命性，非致命性？2.树立全局观、整体观 -要透过表象看本质3.假定重病，效率优先4.紧急先救命 后保器官功能 再查病因,48,急危重症的识别和诊疗思维,小结1.核心：识别 致命性，,谢谢！,49,急危重症的识别和诊疗思维,谢谢！49急危重症的识别和诊疗思维,