病理生理学肝功不全精选课件.ppt

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1、肝功能不全,概述肝功能不全病因和机制肝性脑病肝肾综合征,2020/11/3,1,肝功能不全概述2020/11/31,物质代谢,屏障与免疫,凝血和抗凝血的功能,肝脏正常功能,胆汁的生成与排泄,生物转化（解毒与灭活）,2020/11/3,2,物质代谢屏障与免疫凝血和抗凝血的功能肝脏正常功能胆汁,(hepatic insufficiency),黄疸、出血继发性感染 肝 性 脑 病肾功能障碍,代谢分泌合成解毒免疫,肝细胞和非实质细胞,肝功能不全,概念,2020/11/3,3,(hepatic insufficiency)病 因肝脏,肝功能衰竭(hepatic failure),-肝功能不全的晚期阶段,

2、肝功能不全,2020/11/3,4,肝功能衰竭(hepatic failure)-肝功能不全的,生物性因素,肝脏疾病病因和机制,肝炎病毒,细菌、阿米巴滋养体寄生虫（血吸虫、华枝睾吸虫等）,概述,2020/11/3,5,生物性因素肝脏疾病病因和机制肝炎病毒细菌、阿米巴滋养体概,理化性因素遗传性因素免疫性因素营养性因素,肝脏疾病病因和机制,概述,2020/11/3,6,理化性因素肝脏疾病病因和机制概述2020/11/36,物质代谢,屏障与免疫,凝血和抗凝血的功能,肝脏正常功能,胆汁的生成与排泄,生物转化（解毒与灭活）,2020/11/3,7,物质代谢屏障与免疫凝血和抗凝血的功能肝脏正常功能胆汁,物

3、质代谢障碍水电解质代谢紊乱(肝性腹水) 胆汁分泌和排泄障碍凝血功能障碍生物转化障碍 肝性脑病 肝肾综合征,肝脏功能不全,肝细胞的损害,2020/11/3,8,物质代谢障碍肝脏功能不全肝细胞的损害概述2020/11/3,肝脏功能不全,非实质细胞的损害,肝Kupffer细胞与内源性内毒素血症肝星形细胞与肝纤维化肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍,2020/11/3,9,肝脏功能不全非实质细胞的损害肝Kupffer细胞与内源性内,物质代谢障碍,肝功不全表现及机制,糖代谢障碍 低血糖,蛋白质代谢障碍 低蛋白血症,2020/11/3,10,物质代谢障碍肝功不全表现及机制糖代谢障碍肝糖元

4、储备水肿,水电解质紊乱,肝功不全表现及机制,肝性腹水,-门脉高压-血浆胶体渗透压降低-淋巴循环障碍-水、钠潴留,肾小球滤过率下降醛固酮过多心房利钠肽等减少,2020/11/3,11,水电解质紊乱肝功不全表现及机制肝性腹水-门脉高压肝细,肝性腹水,肝功不全表现及机制,2020/11/3,12,肝性腹水肝功不全表现及机制肝细胞2020/11/312,水电解质紊乱,肝功不全表现及机制,电解质代谢紊乱,-低钾血症-低钠血症,稀释性的低钠血症,2020/11/3,13,水电解质紊乱肝功不全表现及机制电解质代谢紊乱-低钾血,高胆红素血症,分泌和排泄障碍,肝功不全表现及机制,黄疸,肝细胞内胆汁淤积症,202

5、0/11/3,14,高胆红素血症分泌和排泄障碍肝功不全表现及机制黄疸肝细胞,凝血功能障碍,肝功不全表现及机制,凝血、抗凝、纤溶过程失调,出血倾向出血,2020/11/3,15,凝血功能障碍肝功不全表现及机制凝血、抗凝、纤溶过程失调,生物转化功能障碍,药物代谢障碍,-损害的肝细胞-白蛋白减少-侧支循环建立,解毒功能障碍 肝性脑病,激素灭活功能障碍,肝功不全表现及机制,2020/11/3,16,生物转化功能障碍药物代谢障碍-损害的肝细胞解毒功能障,肠源性内毒素血症,肝Kupffer细胞激活与肝功能不全,-产生活性氧-产生多种细胞因子-释放组织因子,-内毒素入血增加-内毒素清除减少,肝Kupffer

6、细胞与肠源性内毒素血症,肝功不全表现及机制,2020/11/3,17,非实质细肠源性内毒素血症肝Kupffer细胞激活与肝功能不全,肝星形细胞与肝纤维化肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍,肝功不全表现及机制,2020/11/3,18,非实质细肝星形细胞与肝纤维化肝功不全表现及机制2020/,肝功能不全,概述肝功能不全病因和机制肝性脑病肝肾综合征,2020/11/3,19,肝功能不全概述2020/11/319,概念、分类与分期发病机制影响因素防治的病理生理基础,肝 性 脑 病,2020/11/3,20,概念、分类与分期肝 性 脑 病2020/11/320,-继发于严重肝脏疾病的

7、神经精神综合征,hepatic encephalopathy,概念,肝性脑病,2020/11/3,21,-继发于严重肝脏疾病的hepatic encephalo,内源性,由病毒性暴发性肝炎等引起 发生不需诱因,外源性,由门脉性肝硬化等引起发生常需诱因,分类,急性、亚急性、慢性,2020/11/3,22,内源性由病毒性暴发性肝炎等引起外源性由门脉性肝硬化等,分期,一期（前驱期）轻微的神经精神症状二期（昏迷前期）一期症状加重、扑击样震颤三期（昏睡期）有明显的精神错乱、昏睡四期（昏迷期）神志丧失、不能唤醒,2020/11/3,23,肝 脑分期一期（前驱期）轻微的神经精神症状2020/11/,严重肝病

8、,脑病,发病机制,?,2020/11/3,24,严重肝病脑病发病机制肝 脑?2020/11/324,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,-氨基丁酸学说,其他神经毒质,发病机制,2020/11/3,25,氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说-氨基,严重肝病,脑病,氨中毒学说,发病机制,血氨,Theory of ammonia intoxication,2020/11/3,26,严重肝病脑病氨中毒学说发病机制血氨肝 脑Theory,慢性肝衰者多食含氨物脑病80%肝性脑病患者血氨增高多数患者降血氨处理可逆转病情给动物注射大量铵盐脑病狗门体分流术后喂肉脑病,氨中毒学说,发病机制,

9、依据,2020/11/3,27,慢性肝衰者多食含氨物脑病氨中毒学说发病机制肝 脑依据,正常:氨生成氨清除,血氨增高的原因,肝衰:,氨中毒学说,发病机制,血氨,2020/11/3,28,正常:氨生成氨清除血氨增高的原因 肝衰:氨中毒学说发,氨产生过多氨清除减少,血氨增高的原因,氨中毒学说,发病机制,2020/11/3,29,氨产生过多血氨增高的原因 氨中毒学说发病机制肝 脑20,正常,尿素,NH3,肾排出,2020/11/3,30,正常尿素NH3肾排出NH3蛋白质尿 素2020/11/33,氨产生过多的原因,-肠道产氨,-肌肉产氨,-肾脏产氨,见于：门脉高压氮质血症上消化道出血,见于：腺苷酸分解

10、,见于：肾小管泌氢,2020/11/3,31,氨产生过多的原因-肠道产氨-肌肉产氨-肾脏产氨见,氨清除减少的原因,-肝鸟氨酸循环,氨合成尿素,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,精氨酸酶,肝衰时： 循环底物 酶系统破坏 ATP,2020/11/3,32,氨清除减少的原因-肝鸟氨酸循环氨合成尿素鸟氨酸瓜氨酸精,肝衰,肾排出,血NH3,NH3,尿素,NH3,2020/11/3,33,肝衰肾排出血NH3NH3尿素NH3NH3蛋白质尿素20,氨清除减少的原因,-肝鸟氨酸循环,氨合成尿素,-侧支循环形成,氨绕过肝脏 进入体循环,2020/11/3,34,氨清除减少的原因-肝鸟氨酸循环氨合成尿素-侧支循环形,NH3,

11、尿素,血 NH3,侧枝循环形成,NH3,NH3,血NH3,肝衰,2020/11/3,35,NH3尿素 血 NH3侧枝循NH3NH3血NH3,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,干扰脑组织的能量代谢,使脑内神经递质发生改变,对神经细胞膜的抑制作用,2020/11/3,36,氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说发病机制干扰脑组织的能,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,干扰脑组织的能量代谢,脑能量来源： G的有氧代谢,2020/11/3,37,氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说发病机制干扰脑组织的能,谷氨酰胺,ATP,谷氨酸,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,乙酰辅酶A -酮戊二酸

12、NADH、ATP被消耗,NH3,NH3,乙酰辅酶A,NH3,丙酮酸,NH3,葡萄糖,2020/11/3,38,谷氨酰胺ATP谷氨酸NADHNAD草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,干扰脑组织的能量代谢,乙酰辅酶A -酮戊二酸 NADH、ATP被消耗,脑内ATP,脑功能抑 制,2020/11/3,39,氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说发病机制干扰脑组织的能,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,使脑内神经递质发生改变,2020/11/3,40,氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说发病机制使脑内神经递质,乙酰胆碱,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,谷氨酸,谷

13、氨酰胺,NH3,ATP,NADH,NAD,NH3,丙酮酸,乙酰辅酶A,乙酰胆碱,胆碱,NH3,NH3,谷氨酸,-氨基丁酸,-氨基丁酸,葡萄糖,2020/11/3,41,乙酰胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸 -酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,使脑内神经递质发生改变,脑功能抑 制,氨,兴奋性递质,抑制性递质,2020/11/3,42,氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说发病机制使脑内神经递质,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,对神经细胞膜的抑制作用,氨,抑制钠泵与K+竞争,钠钾分布异常,神经传导障碍,2020/11/3,43,氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说发病机

14、制对神经细胞膜的,氨中毒学说的局限性, 肝性脑病患者有20%血氨正常, 有些患者恢复血氨至正常后， 昏迷等症状未相应好转, 暴发性肝炎者血氨与临床表现 无相关性，降氨治疗无效,2020/11/3,44,氨中毒学说的局限性 肝性脑病患者有20%血氨正常 有些患,假性神经递质学说,发病机制,false neurotransmitter hypothesis,依据,暴发性肝衰,昏迷,左旋多巴,神志恢复,2020/11/3,45,假性神经递质学说发病机制false neurotran,脑干网状上行激动系统与唤醒,脑干网状结构与清醒状态的维持,脑干网状上行激动系统靠神经突触间的递质来传递信息,正常神经递

15、质(NNT)：去甲肾上腺素、多巴胺等,2020/11/3,46,脑干网状上行激动系统与唤醒脑干网状结构与清醒状态的维持脑干网,假性神经递质学说,发病机制,false neurotransmitter hypothesis,严重肝病,脑病,FNT,2020/11/3,47,假性神经递质学说发病机制false neurotran,化学结构与正常递质相似，可取代正常递质，但无或只有很弱的生物学作用的物质,假性神经递质(FNT),2020/11/3,48,化学结构与正常递质相似，假性神经递质(FNT)202,HO,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CH2CH2NH2,

16、去甲肾上腺素,多巴胺,羟苯乙醇胺,正常神经递质(NNT),假性神经递质(FNT),2020/11/3,49,HOHOCHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHO,假性神经递质学说,发病机制,假性神经递质形成机制,2020/11/3,50,假性神经递质学说发病机制假性神经递质形成机制 肝 脑2,苯丙氨酸 苯乙胺 酪 氨 酸 酪 胺,苯乙胺酪 胺,单胺氧化酶,分解,正常,单胺氧化酶,2020/11/3,51,苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙胺单胺,苯丙氨酸 苯乙胺 酪 氨 酸 酪 胺,苯乙胺酪 胺,单胺氧化酶,分解,肝衰,苯乙胺酪 胺,2020/11/3,52,苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙胺单胺,血 NH

17、3,侧枝循环形成,NH3,肝衰,苯乙胺酪 胺,单胺氧化酶,分解,苯乙胺酪 胺,苯乙胺 酪胺,苯丙氨酸 苯乙胺 酪 氨 酸 酪 胺,苯 乙 醇 胺羟苯乙醇胺,2020/11/3,53,血 NH3侧枝循NH3肝衰苯乙胺单胺氧化酶分解苯,假性神经递质学说,发病机制,假性神经递质形成机制,肝功能衰竭侧支循环形成,肠道胺类入脑,FNT生成,2020/11/3,54,假性神经递质学说发病机制假性神经递质形成机制 肝功能衰,假性神经递质学说,发病机制,FNT引起脑病的机制,脑内FNT,取代NNT,神经冲动传导障碍,2020/11/3,55,假性神经递质学说发病机制FNT引起脑病的机制 脑内FN,假性神经递质

18、学说,发病机制,false neurotransmitter hypothesis,依据,暴发性肝衰,昏迷,左旋多巴,神志恢复,2020/11/3,56,假性神经递质学说发病机制false neurotran,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,依据,正常：支链aa / 芳香族aa3.03.5 （BCAA) (AAA),肝脑： / = 0.61.2,矫正后CNS功能改善,2020/11/3,57,血浆氨基酸失衡学说发病机制依据 正常：支链aa /,血浆氨基酸失衡机制,肝 功 能 衰 竭,胰高血糖素 ,胰岛素,血AAA,组织蛋白分解,组织利用BCAA,血BCAA,AAA转化,2020/11/3,58,

19、血浆氨基酸失衡机制肝 功 能 衰 竭 胰高血糖素,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,氨基酸失衡引起脑病的机制,2020/11/3,59,血浆氨基酸失衡学说发病机制氨基酸失衡引起脑病的机制 肝,AAA,BCAA,血脑屏障,多巴,苯丙aa,酪aa,色aa,载 体,多巴胺,NE,多巴胺,NE,5-羟色胺,脱羧,2020/11/3,60,苯乙胺苯乙醇胺脱 羧羟 化酪胺羟苯乙醇胺脱 羧羟,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,氨基酸失衡引起脑病的机制,FNT学说的补充和发展,FNT生成NNT合成两者综合作用,2020/11/3,61,血浆氨基酸失衡学说发病机制氨基酸失衡引起脑病的机制 F,肝病患者死后脑组织中NE含

20、量和 非肝病患者并无明显差异人为使动物脑室内FNT及NE，动物活动状态并无明显变化有人提出：BCAA/AAA比值不是肝脑的原因仅是肝损害的结果肝病患者无论有无脑病，其脑脊液中5-HT的终产物含量无明显差异,2020/11/3,62,假性神经递质学说局限性肝病患者死后脑组织中NE含量和 非肝病, -氨基丁酸(GABA)学说,脑内GABA增多的原因,( -aminobutyric acid, GABA),发病机制,抑制递质,2020/11/3,63, -氨基丁酸(GABA)学说脑内GABA增多的原因GA,突触后抑制突触前抑制,Hepatic encephalopathy,GABA对脑功能的影响,

21、-氨基丁酸(GABA)学说,发病机制,2020/11/3,64,突触后抑制Hepatic encephalopathyG, -氨基丁酸学说(GABA学说),发病机制,GABA对脑功能的影响,胞外的CL-进入胞内增多,产生超级化,突触后抑制,2020/11/3,65, -氨基丁酸学说(GABA学说)发病机制GABA对脑, -氨基丁酸学说(GABA学说),发病机制,GABA对脑功能的影响,轴突内的CL-反流向轴突外,产生去级化,突触前抑制,2020/11/3,66, -氨基丁酸学说(GABA学说)发病机制GABA对脑, GABA对脑的抑制作用,突触后抑制 突触前抑制,中枢神经系统 功能抑制,脑内G

22、ABA增多,Hepatic encephalopathy,发病机制,2020/11/3,67, GABA对脑的抑制作用突触后抑制 突触前抑制中枢神经系, 其他神经毒质,发病机制,硫醇,短链脂肪酸,抑制尿素合成抑制线粒体的呼吸过程抑制脑内Na+、K+ -ATP酶,抑制脑内Na+、K+ -ATP酶,酚、吲哚、甲基吲哚等,2020/11/3,68, 其他神经毒质发病机制硫醇短链脂肪酸抑制尿素合成肝,目前研究,发病机制,氨中毒学说与各学说的联系,学说间的联系,肝性脑病并非单一因素所致,2020/11/3,69,目前研究发病机制肝 脑 氨中毒学说与各学说的联系学说间,影响因素,氮的负荷增加,血脑屏障通透

23、性增强,脑敏感性增高,2020/11/3,70,影响因素氮的负荷增加血脑屏障通透性增强脑敏感性增高2,氮的负荷增加,影响因素,上消化道出血摄入蛋白过多氮质血症便秘碱中毒,2020/11/3,71,氮的负荷增加影响因素上消化道出血NH4+,血脑屏障通透性增强,影响因素,TNF- IL-6 高碳酸血症 饮酒精神过度紧张,2020/11/3,72,血脑屏障通透性增强影响因素 TNF-肝 脑2020/1,脑敏感性增高,影响因素,镇静剂 感染 缺氧 电解质紊乱,2020/11/3,73,脑敏感性增高影响因素 镇静剂肝 脑2020/11/373,防止诱因,防治的病生基础,减少氮负荷防止上消化道出血防止便秘

24、防止水电解质紊乱慎用麻醉、镇静,2020/11/3,74,防止诱因防治的病生基础肝 脑减少氮负荷2020/11/3,防治的病生基础,降低血氨,口服乳果糖应用谷氨酸或精氨酸纠正水电解质和酸碱平衡紊乱口服新霉素,2020/11/3,75,防治的病生基础降低血氨口服乳果糖肝 脑2020/11/3,防治的病生基础,肝移植,其他治疗措施,纠正氨基酸的不平衡应用左旋多巴其他的一些保护脑细胞等治疗,2020/11/3,76,防治的病生基础肝移植其他治疗措施肝 脑纠正氨基酸的不平,肝功能不全,概述肝功能不全病因和机制肝性脑病肝肾综合征,2020/11/3,77,肝功能不全概述2020/11/377,概念病因和

25、类型发病机制,肝肾综合征,2020/11/3,78,概念肝肾综合征2020/11/378,概念,肝肾综合征,(hepatorenal syndrome),肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭(肝性功能性肾衰竭)及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。,2020/11/3,79,概念肝肾综合征(hepatorenal syndrome,病因和类型,肝性功能性肾衰竭,肝性器质性肾衰竭,肝硬化、重症病毒性肝炎、暴发性肝衰竭、肝癌、妊娠性急性脂肪肝等,急性肝衰竭,2020/11/3,80,病因和类型肝性功能性肾衰竭肝性器质性肾衰竭肝硬化、重症,发病机制,肾血流量,G F

26、R ,急性功能性肾功能衰竭,肝衰,肾血管收缩,肾血管收缩,？,2020/11/3,81,发病机制肾血流量G F R 急性功能性肾功能衰竭肝衰肾,发病机制,肾血管收缩的原因,交感神经兴奋,血容量有效循环血量,RAS活动激肽系统活动异常PG、白三烯的作用内皮素-1内毒素血症FNT,2020/11/3,82,发病机制肾血管收缩的原因交感神经兴奋血容量有效循环血,Clinical Example,患者，男，62岁，20年前患过甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查肝大肋下1cm，肝功能正常，经治疗后症状好转出院。5年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症

27、状反复持续至今。1d前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。,2020/11/3,83,Clinical Example 患者，男，62岁，2,Clinical Example,查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下3横指，质硬。叩诊移动性浊音（+）。心肺无异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张。化验：血清总胆红素34.2mol/L（N：17.1），SGPT120u（N:40u)，血氨120 g/dl(60)。,2020/11/3,84,Clinical Example查体：神志恍惚，步履失衡，烦,Questions,1. 患者可能患什么疾病？2. 患者主要临床表现是如何产生的？3. 针对该患者可采取哪些治疗措施？4. 治疗措施的理论依据是什么？,2020/11/3,85,Questions1. 患者可能患什么疾病？2020/11/,The end!,2020/11/3,86,The end!2020/11/386,